急性上消化道大出血病程
《上消化道出血课件》PPT课件
• 2.门脉高压 任何原因引起的门静脉高压的发展结果必然导致门静脉与 腔静脉之间的侧支循环的形成，主要表现为食管和胃底的静脉曲张。 这些曲张静脉由不结实的黏膜下层组织所支持。曲张的静脉压力不断 增加而使静脉壁变的菲薄，并且经常受到食物的摩擦和反流到食管的 酸性胃液的侵蚀，这些都是引起静脉曲张破裂出血的原因。再者食管 静脉缺乏静脉瓣，易受valsalva的影响，使胃冠状静脉的血不断被灌 入食管静脉，故闭气、用力排便等任何原因引起腹压增高均可成为食 管下段静脉曲张破裂出血的诱因。
住史；吸烟50余年，每日1包，无饮酒嗜好，无工业毒物 、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤 史
• 过去史：既往身体健康 • 家族史:父亲已病故，死因：不详，母亲已病故,死因：不
详，家族中无类似病史、无家族性遗传性疾病。
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• 现病史：患者1天前无明显的诱因地呕血1次，量约8ml,呈暗红色，
6.认知、感受型态：描述知觉、感受、认知之型态
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7.自我感知、自我概念之型态：描述自我概念、自我认知之 型态
8.角色、人际关系之型态：描述各人的角色扮演及与他人之 人际关系
9.性、生殖型态：描述各人对性的态度与生殖功能 10.应对、应激、耐受型态：描述一般的应对及耐受压力型态
（包括对改变的回应，处理危机之态度，寻找协助之方法 等） 11.价值、信仰型态：描述各人的价值信念（包括宗教）及指 引选择或决策目标之型态
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病理生理_病因和诱因
(1)上消化道疾病 (2)门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门 静脉高压性胃病 (3)上消化道邻近器官或1 、上消化道疾病
• 1） 食管疾病和损伤：①食管疾病，如反流 性食管炎、食管癌；②食管物理性损伤， 器械检查或异物引起的食管损伤、放射性 损伤；③食管化学性损伤，如强酸、强碱 或其他化学品引起的损伤。
新生儿消化道出血-课件(演示)
新生儿消化道出血的护理
护理查房
一、病史介绍 二、护理体检 三、实验室检查 四、辅助检查 五、社会心理学 六、治疗护理经过 七、护理诊断及护理措施
一、病史介绍
4121 任李燕之子 男 5天 住院号 524027
诊断: 消化道出血，新生儿高胆红素血症
患儿因“呕吐伴血便半天”于2017年10月19号10点36分 入科。患儿男，生后5天，系孕2产2孕39+2周平产出生， 否认窒息抢救史，出生时APGAR评分不详，出生体重 3760g。无过敏史。半天前无明显诱因下始出现呕吐， 呕吐物为胃内容物，未见血丝，大便可见褐色血便， 伴皮肤黄染，无抽搐抖动，无发热，无气促发绀，母 亲有乳头破裂。
小儿外科金医生会诊考虑: 腹膜炎，消化道出血，新生 儿高胆红素血症，建议转上级医院进一步治疗。因本 院条件有限，现予转浙江省儿童医院进一步明确诊治。 现患儿在医护陪同下，救护车转省儿保进一步治疗， 相关安全注意事项已告知，家属能配合。
六、护理诊断
体液不足: 与呕血、黑便引起体液丢失过多，奶量 及液体摄入不足等有关。
色深—出血部位越高—回盲 瓣以上
呕血: 量大，肠腔内压力>胃内压力—呕血
治疗
一、即刻措施: 体位: 平卧或头低位。 禁食 保暖 循环不良者吸氧 完成相关检查: 病史、血型、交叉配血、测Hb、Hct
（红细胞比容）、Plt（血小板）、BT（出血时 间）、CT（凝血时间）、凝血酶原时间、部分凝 血活酶激活时间。 监测: 精神、神志、面色、血压、脉搏、尿量。
二、护理体检
入院查体: 体温 37.1℃， 呼吸 60次/分 ，脉搏 156次/分 ，体重: 3.625Kg，精神软，反应一般， 皮肤重度黄染，前囟平软，两肺呼吸音粗，未 闻及明显干湿性啰音，心率156次/分，律齐， 未闻及明显杂音，腹软，脐部可见渗血，肌张 力正常，原始反射正常。辅助检查: 入院后测 经皮胆红素13.2mg/dl。
消化道出血护理查房(带病例)
临床表现：
（二）临床表现： 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象
Байду номын сангаас
护理病程：
01
25至今
02
续遵嘱予止血、补液、制酸、等治疗，密切观察病情变化。
03
一、简要病史与护理病程
红细胞
白细胞
HGB
红细胞压积
血小板
5.20
3.72
13.09
133
34.7
232
5.21
1.11
5.59
39
11.1
104
5.21
3.05
10.59
92
28
172
5.22
2.0
10.31
60
07
均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度
08
呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块
09
需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别
临床表现：
临床表现：
（二）临床表现： 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象
1、是上消化道大出血最重要的临床表现 2、程度随出血量多少而异 3、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在80mmHg以下，严重者呈休克状态 4、老年人死亡率高
提示有继续出血或出血尚未停止
出血是否停止的判断
治疗要点：
一般急救措施
上消化道出血临床路径
上消化道出血临床路径一、上消化道出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为上消化道出血（ICD-10：K92.204）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）》（中华消化内镜杂志,2009,26（9）:449–52），《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）》(《内科理论与实践》2009,4:152–158)。
1.有呕血和/或黑便。
2.有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、昏厥和休克等失血性周围循环衰竭、贫血、氮质血症及发热表现。
3.胃镜检查确诊为上消化道出血，且仅需药物治疗者。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）》（中华消化内镜杂志,2009,26（9）:449–52），《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）》(《内科理论与实践》2009,4:152–158)。
1.一般治疗：卧床休息及维持生命体征平稳，必要时输血补充血容量。
2.应用各种止血药物、抑酸药物、保护胃粘膜药物。
3.内镜等检查明确病因后，采取相应诊断病因的治疗（转出本路径，进入相应的临床路径）。
（四）标准住院日为7-10日。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K92.204上消化道出血疾病编码。
2.有呕鲜血、呕吐咖啡渣样物、黑便等表现，怀疑上消化道出血，同意胃镜检查且无胃镜禁忌者。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规＋潜血；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能；（3）胸部X线检查、心电图、腹部超声；（4）胃镜检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目：抗核抗体、ANCA 等自身抗体检查；DIC相关检查；感染性疾病筛查（需输血患者）等。
上消化道出血应急预案
急性上消化道大出血时的应急预案1.目的规范护理人员在住院患者发生急性上消化道大出血时的应急处理，提高抢救成功率。
2.适用范围适用于本科室发生急性上消化道大出血的病人。
3.应急处置3.1发现患者上消化道大出血时，责任护士1立即通知医生，呼叫相邻责任组护士协助。
责任护士迅速建立2条或3条静脉通道，其中一路最好是静外静，以快速补充血容量。
（如责任1组发现患者上消化道大出血，责任2组护士协助：责任2组患者上消化道大出血，责任1组护士作为辅助护士，以此类推)。
3.2监管责任护士建立静脉通路同时遵医嘱抽取血常规、血型、交叉配血、凝血全套、输血前安检等项目。
3.3责任3组护士给予氧气吸入，保持呼吸道通畅，呕血时头偏向一侧，避免误吸，备好负压吸引器，及时清理呼吸道及口腔血迹。
3.4责任3组护士给予心电监护监测血压、心率、血氧饱和度，记录生命体征。
3.5抢救室所需液体、药物，办公班护士做好记录，经第二人确认无误后执行，监管责任护士遵医嘱静脉微量泵应用生长抑素或垂体后叶素时，应遵医嘱严格控制流速，放置速度过快而引起心悸、胸闷、头晕等不良反应。
3.6如患者继续出血，评估出血量≥1000毫升，心率≥120次/分，血压≤80/50㎜Hg,且神志恍惚、四肢厥冷，说明患者出现失血性休克，应加快静脉输液速度。
遵医嘱静脉给予各种止血剂、血液制品或706代血浆等补充血容量。
3.7若症状仍未缓解，告知医生并转重症监护室。
3.8病人发生上消化道大出血时，立即通知医生，采取处理措施，迅速建立2条或3条静脉通道，补充血容量。
遵医嘱抽血、备血。
3.9积极抢救，患者症状缓解，意识逐渐恢复，生命体征平稳，持续氧气吸入，继续后续治疗。
3.10患者处理稳妥后，抢救医师补记抢救医嘱、补写抢救病程，护士补写抢救记录完善抢救车。
4.附件4.1 应急工作领导小组组织架构图（见附件一）4.2 应急工作领导小组职责（见附件二）4.3 灾害应急指挥调度图（见附件三）附件一附件二职责：1.医务人员加强对上消化道大出血患者的识别管理，做好风险防范。
十二指肠憩室合并上消化道大出血12例临床报道
论
著
十二指肠憩室合并上消化道大出血临床少见，诊断及处理均 腺炎等常见病[ 2]，在探查时要特别注意是憩室引起出血，还是伴
A
较为困难。我们从 1990～2005 年共收治 12 例，现分析报告如下。 发病引起。本组有 2 例合并十二指肠球部溃疡，有 l 例第 1次手术
十二指肠憩室出血，多为憩室底部溃疡或憩室炎侵蚀供养的
原因待查 1 例。
血管所致，90％憩室位于十二指肠降段乳头旁[ 3, 4] ，若并发大出
2 方法与结果
血，处理较困难。①憩室单纯切除：主要适用于十二指肠横部及
术前均未确诊，均为术中确诊：十二指肠横部憩室伴出血 5 球部憩室。本组有 5例横部憩室均行憩室切除，其中1 例合并十二
rticles
1 临床资料 本组十二指肠憩室合并上消化道大出血 12 例中男性 7 例，女
仅满足十二指肠球部溃疡诊断，行胃大部切除，术后仍出血不止， 再次手术证实为十二指肠横 部憩室引起，行憩室切除，才治愈。
性 5 例，年龄 35～65岁( 平均 45. 2 岁) 。起病症状为上腹疼痛，其 探查时，我们认为首先排除其他部位出血后，切开胃窦，证实出
例，降部憩室伴出血 7 例，其中 1 例为第 2 次手术才证实，有 2 指肠球部溃疡行胃大部切除，本组有 2 例降部憩室行单纯性切除，
例合并十二指肠球部溃疡。治疗方法：十二指肠横部憩室单纯切 1 例降段靠近球部憩室，也合并十二指肠球部溃疡，行憩室切除，
除 4 例，十二指肠横部憩室切除 + 胃大部切除 1 例，十二指肠降 胃大部切除，十二指肠造瘘。②憩室部分切除或憩室出血缝扎 +
日常病程记录书写规范
11
谢谢！
12
2
病程记录的内容
• 患者的病情变化； • 重要的检查结果及临床意义； • 上级医师查房意见； • 会诊意见； • 医师分析讨论意见； • 所采取的诊疗措施及效果； • 医嘱更改及理由； • 向患者及其近亲属告知的重要事项等。
3
病程记录的基本要求
• 及时； • 真实； • 有分析，有综合，有判断； • 注意要全面系统、重点突出、前后连贯。
患者因便血住院住院后诊断为急性上消化道出血十二指肠球部对吻性溃疡中医诊断为血证便血热伤胃络气血亏虚医以急则治标为原则早期以凉血止血为主要治法汤剂以十灰散加减用药后2日的病程记录如下2011051210
病程记录书写规范
病程记录
• 病程记录是指继入院记录后，经治医师 对患者病情和诊疗过程所进行的连续性 记录。 • 病程记录的质量反映医疗水平的高低。
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日常病程记录范例一
2010-03-16,10:00 患者入院已两天，病情稳定，仍有低热、关节肿痛未加 重。根据患者表现为大关节游走性肿痛、血块加快、皮下 小结、心电图ST—T 改变，结合其他鉴别性化验检查均为 阴性，可以排除其他结缔组织疾病，如类风湿性关节炎和 系统性红斑狼疮。今开始使用抗风湿药物，先口服阿司匹 林0.9gtid，注意消化道反应。若有高热时可合并使用强 的松10mg，tid。鉴于患者出现多个皮下小结，嘱查24小 时尿液尿酸定量及膝关节摄片，以排除痛风症。 ***医师签字
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日常病程记录范例二
病情介绍：患者因便血住院，住院后诊断为急性上消化道出血、十二指肠 球部对吻性溃疡 、中医诊断为血证、便血、热伤胃络、气血亏虚 。中 医以“急则治标”为原则，早期以“凉血止血”为主要治法，汤剂以十 灰散加减 ，用药后2日的病程记录如下 2011—05—12 10:07
三黄泻心汤加味治疗上消化道出血53例.
三黄泻心汤加味治疗上消化道出血53例关键词急性上消化道出血/中医药治疗三黄泻心汤/临床应用中分类号R259.732急性上消化道出血是临床常见急症之一。
临床以呕血和黑便为主要特征，属中医的“血证”范畴。
迅速有效地止血是救治本病的关键。
我科1990年以来采用中药三黄泻心汤加味治疗胃及十二指肠溃疡和炎症所致的急性上消化道出血53例，并与西药治疗组30例作对照，现将观察结果报告如下：1 临床资料1.1 一般资料选择在我科住院的胃及十二指肠溃疡和炎症所致的急性上消化道出血病人83例，随机分为两组。
三黄泻心汤加味治疗组(治疗组)53例，男46例，女7例，年龄在18～61岁，平均41.7岁。
西药治疗组(对照组)30例，男26例，女4例，年龄在20～60岁，平均42.3岁。
治疗前后纤维胃镜检查，治疗组53例中胃溃疡14例、十二指肠球部溃疡26例、复合性溃疡6例、慢性胃炎4例、十二指肠炎3例；对照组30例中胃溃疡8例、十二指肠球部溃疡15例、复合溃疡4例、慢性胃炎2例、十二指肠炎1例。
两组病例病程多在1年以上，最长达30年。
两组病例均为急性出血病人，其中治疗组38例为第1次出血，4例为第2出血，5例为第3次出血，1例为第5次出血；对照组21例为第1次出血，5例为第2次出血，4例为第3次出血。
两组病例始发病情基本相似，均有黑便、大便潜血强阳性，呕血、低血压，例数比例两组基本一致。
两组出血情况：按全国中医治疗血证(出血)协作组制定的出血程度标准判断，治疗组属轻度出血32例(出血量在400毫升以下，黑便成形)，中度出血13例(出血量在400～1000毫升之间，黑便不成形)，重度出血8例(出血量在1000毫升以上，黑便呈稀溏)；对照组属轻度出血18例，中度出血8例，重度出血4例。
入院时检测血红蛋白，治疗组血红蛋白>100克/L者31例，<100克/L者22例；对照组血红蛋白>100克/L者17例，<100克/L者13例。
上消化道出血的护理查房教案
上消化道出血的护理查房教案一、概述上消化道出血是指胃及十二指肠、食管、贲门和胃底部及其周围的血管破裂，导致血液从上消化道排出的情况。
它是一种常见的急性病症，护理查房在上消化道出血患者的管理中起着重要作用。
本教案旨在介绍上消化道出血患者护理查房的方法与要点。
二、护理查房目的1. 评估患者病情动态：通过护理查房，了解患者上消化道出血的病情变化，及时发现并处理潜在的并发症。
2. 监测治疗效果：通过护理查房，观察患者的症状、体征、实验室检查结果等，评估治疗效果，并及时调整治疗方案。
3. 提供及时的护理干预：护理查房过程中，及时发现并处理患者的不良反应，确保患者得到最佳的护理和治疗。
三、护理查房要点1. 患者基本情况了解：查房开始前，首先了解患者的基本情况，包括年龄、性别、过敏史、病程等。
这些信息有助于护士对患者的病情有一个初步的了解。
2. 病情观察：护理查房过程中，仔细观察患者的面色、神情、意识状态、呼吸状况等。
特别注意是否有出现头晕、乏力、呕吐、黑便等症状，以及有无休克状态的表现。
3. 体征检查：检查患者的生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温等。
监测生命体征的变化可以及早发现患者的不适与并发症。
4. 实验室检查结果分析：查房时，查阅患者的实验室检查报告，包括血常规、凝血功能、肝功能等指标。
根据检查结果的变化，评估患者的病情及治疗效果。
5. 治疗措施评估：了解患者的治疗措施，包括输血、药物治疗、饮食与营养支持等。
观察患者对治疗的反应以及有无不良反应。
6. 患者护理评估：通过护理查房，评估患者的护理需求，包括卧床休息、饮食调理、排尿排便、心理支持等。
根据评估结果，制定个性化的护理计划。
7. 联络医生评估患者病情：在护理查房过程中，及时与医生沟通交流，向医生反馈患者的病情变化，以便医生及时采取相应的治疗措施。
8. 记录与汇报：护理查房结束后，将查房情况详细记录，包括患者的病情、治疗效果、护理措施等，便于以后的护理工作和医生查房参考。
急性上消化道大出血的诊断分析
．３ ．． ６．
急 ， 上 消 化 道 大 出 血 的 诊 断 分 析 陡
Ａｎ ｌ ｓｓｏ ｉｇ ｏ ｉ ｆ ｃ ｔ ｐ ｅ ａ ｔｏ ｎ ｅ ｔ ａ ｌｅ ｉ ｇ ａｙ ｉ ｆ ａ ｎ ｓｓｏ ｕ ｅｕ ｐ ｒｇ ｓｒ ｉ ｔ ｓｉ ｌ ｅ ｄ ｎ民 医 院 ，云 南 云
保 山 ，６ ８ ０ ７ ０ ０）
中图分类号：Ｒ５ ３２ ７．
文献标识码 ：Ａ
文章编号 ：１７ —８ ０（ ００ ２０ ６ —１ 证型 ：Ｂ ＧＩ ６ ４７ ６ ２ １ ）２ ．０ ３０ Ｄ
【 摘
要 】 急性上消化道大 出血 一般指数 小时内出血量超过 １０ ｍｌ ００ 或循 环血量 的 ２ ％。临床表现 为呕血或排黑便 ，常伴有 ０
估计 出血 量 ：① 大 便 潜 血 阳 性 时 ，表 现 出 血量 大 于 ５ ／ ；② ｍｌ ｄ 大 便 呈 现 柏 油 便 时 ，出血 量 大 于 ６ ｍｌ ；③ 出现 呕血 症 状 ，在 ０ ／ ｄ 胃 出血 时 ，表 示 胃 内积 血 量 大 于 ２ ０ ３ ０ ；④ 出 血 量 小于 ５ ￣ ０ ｍｌ
２ ％ ． ｉ ｉａ ｎ ｆ ｓａｉ ｎ ｒ ｅ ｔ ｍｅ ｉ ｒ ｘ ｌｓｖ ｌｃ ｔ ｏ ｓ ｏ ｔ ｎ ａ ｃ ｍｐ ｎ ｅ ｙ ｈ ｐ ｖ ｌｍ ｉ， ａ ｓｎ ｃ ｔ ｅｉ ｈ ｒ ｌ ０ Ｃｌ ｃ ｌ ｎ ｍａ ｉ ｔ ｔ ｓ ｅ ｏ ｗｅ ｅｈ ｍａ ｅ ｓｓ ｃ ｕ ｉ ｅｂ ａ ｋ ｓｏ ｌ， ｆ ｃ ｏ ａ ｉｄ ｂ ｙ ｏ ｏｅ ａ ｃ ｕ ｉ ｇ ａ ｕ ｅｐ ｒｐ ｅ ａ ｏ ｅ ｅ ｃｒ ｕ ａ ｏ ｙ ｆ ｉ ｒ ． ｉ ｌｔ ｒ ａｌ ｅ ｃ ｕ
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2008-3-26 21:40 首次病程记录患者刘宇，男，33岁，居民主诉：呕血黑便19小时现病史：患者于今日凌晨2时左右因饮酒(啤酒约6瓶)后出现呕血,为咖啡渣样物,伴黑便,为不成形稀便,具体量不详,无头晕及心慌,无发热、咳嗽、咳痰、咯血，无心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛及尿血，无嗳气、泛酸、腹泻，无腹胀便秘，无恶心、呕吐、呕血，无黄疸，无乏力头晕头痛黑朦，无眩晕、晕厥及抽搐、意识障碍，无皮肤黏膜出血，无耳鸣耳聋及视物旋转，无颈肩腰背痛及关节肿痛，未行特殊诊治，1小时前患者于进食后再次出现呕血,伴有血凝块,约2000毫升,伴头昏,乏力,心慌,出汗,无晕厥,无胸痛、呼吸困难，不伴耳鸣、耳聋及视物旋转，无肢体活动障碍，急呼120接回。
门诊以"上消化道出血"收住院。
发病以来一般情况尚可，饮食一般，小便无异常，体重无明显减轻。
既往史：既往体健，否认肝炎等病史，无高血压、冠心病史，无手术史、药物过敏史。
体格检查T：36.0℃ P： 100次/分 R：20次/分 BP： 100/60mmHg发育正常，营养良好，急性贫血病容，神清语利，应答切题，平车送入病房，自动体位，查体合作。
皮肤、巩膜未见黄染，皮肤未见皮疹、蜘蛛痣、静脉曲张；全身浅表淋巴结未及肿大；头颅、五官如常，毛发分布均匀，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，鼻道通畅，无血性和脓性分泌物。
耳廓无畸形，双耳听力正常，外耳道无血性和脓性分泌物。
口唇无紫绀，颊黏膜无破溃，齿列整齐，双扁桃体无肿大。
颈软，无颈静脉怒张，肝颈返流征阴性，气管居中，甲状腺不大，未及结节，未闻及异常的血管杂音。
胸廓对称无畸形，双乳对称无包块；双肺呼吸运动对称，语音震颤对称，叩清音，双肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，未扪及震颤，心界不大，心音有力，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音，未闻及心包摩擦音；腹部无畸形，腹软，全腹无压痛，肝脾肋下触及不满意，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音存在，5次/分；肛门、生殖器未查；脊柱无畸形，双膝关节活动自如，肌力、肌张力正常。
神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查门诊未行特殊检查初步诊断：呕血黑便待查：急性上消化道大出血：1.急性胃粘膜病变 2.消化性溃疡？3.食管胃底静脉曲张4.胃癌5.血液系统疾病诊断依据：呕血黑便19小时余，量达2000毫升以上,发病前有饮酒史，否认"肝炎"等病史，查体心肺无异常，腹部体征阴性,故急性上消化道大出血诊断明确,病因首先考虑急性胃粘膜病变,同时考虑其它原因引起的消化道出血.鉴别诊断：肺结核：患者剧烈咳嗽、咳痰，伴大量咯血咽下后可以有黑便，但该患者没有咳嗽，暂不予考虑。
下消化道出血：患者出现晕厥、黑便，既往有胃病史，没有出现鲜血便，暂先考虑上消化道出血。
诊疗计划：1 积极给予奥美拉唑、法莫替丁静脉滴注，给予去甲肾上腺素、云南白药冰盐水经胃管注入，必要时给予凝血酶胃管注入，积极监测生命体征，给予补液等治疗，防止休克发生，必要时输入新鲜血浆和红细胞悬液。
2 积极行血常规、肝肾功能、电解质等检查，待出血停止后行胃镜检查明确病因，必要时行急诊胃镜止血。
根据检查结果适当调整治疗方案。
3 向家属交代病情，取得诊治配合。
记录医师签名2008-3-26 22:00 抢救记录患者刘宇，男，33岁，居民。
呕血黑便19小时余，量达2000毫升以上急诊入院。
既往否认肝炎等病史，无药物过敏史。
体检： P：100次/分 BP： 100/60mmHg 急性贫血病容，神清语利，平车送入病房。
颈软，气管居中，甲状腺不大，双肺呼吸运动对称，未闻及干湿性罗音；心界不大，心音有力，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音，未闻及心包摩擦音；腹软，全腹无压痛，肝脾肋下触及不满意，无移动性浊音。
生理反射存在，病理反射未引出。
神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。
考虑患者为"上消化道大出血"，立即给予给予奥美拉唑、法莫替丁静脉滴注，给予去甲肾上腺素、云南白药冰盐水及至凝血酶口服，积极监测生命体征，并给予补液等治疗，积极行血常规、肝肾功能、电解质等检查，参加抢救人员：朱艳霞、杨贤义、谢华医师、杨敏、李小燕等护士。
记录医师签名2008-3-27 9：00 陈立东副主任医师查房记录一.病史特点：1.患者刘宇，男，33岁，居民2.主诉:呕血黑便19小时3.既往体健，否认肝炎等病史，无高血压、冠心病史，无手术史、药物过敏史4.体格检查：P100次/分 R20次/分 BP100/60mmHg 急性贫血病容，神清语利，应答切题，平车送入病房，自动体位，查体合作。
皮肤、巩膜未见黄染，皮肤未见皮疹、蜘蛛痣、静脉曲张；全身浅表淋巴结未及肿大；口唇无紫绀，颈软，无颈静脉怒张，肝颈返流征阴性，双肺呼吸运动对称，双肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿性罗音；心音有力，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音，腹软，剑突下压痛，肝脾肋下触及不满意，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音存在，5次/分；肌力、肌张力正常。
神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。
5.辅助检查：（3-26）血常规：RBC3.68T/L、HB116g/L、PLT253G/L，电解质正常，肾功能：UN12.33mmol/l，凝血功能：APTT24.8S、Fbg5.26S。
（3-27）RBC2.38T/L、HB78g/L、PLT85G/L，肝脏B超示：未见明显异常.二.诊断分析:1. 上消化道大出血：消化性溃疡？胃癌？胃底食管静脉曲张？2.失血性贫血诊断依据:患者因"呕血黑便19小时"入院，量约3000ml,呈暗红色，有凝血块，伴头晕乏力，口渴多汗，并上腹部不适，无腹痛腹泻，呕血前有饮酒史，否认"肝炎"等病史，查体: P： 100次/分，R20次/ BP： 100/60mmHg急性贫血病容，心肺无异常，腹软,剑突下压痛.呕血黑便史结合血常规检查示中度贫血,考虑急性上消化道大出血,具体出血原因和部位需行进一步检查明确.鉴别诊断:肺结核：患者剧烈咳嗽、咳痰，伴大量咯血咽下后可以有黑便，但该患者没有咳嗽，暂不予考虑。
下消化道出血：患者出现呕血，既往有胃病史，没有出现鲜血便，暂先考虑上消化道出血。
三．诊疗计划：1.予以生长抑素持续泵入减少内脏血流止血,抑酸保护胃粘膜,输血补液扩容支持对症治疗。
必要时急诊胃镜下止血,请外科协助手术治疗。
2.待出血停止后行胃镜检查明确病因。
根据检查结果适当调整治疗方案。
四.预后：视病因而定。
审阅医师签名：记录医师签名：2008－3－27 16：30患者诉乏力出汗，精神差。
胃管引流出约1000ml咖啡渣样液，排黑便一次，约300ml.体检：P100次/分 R20次/分BP95/60mmHg贫血貌，心肺体检无明显异常，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音亢进。
复查血常规RBC1.55T/L、HB49g/L。
急请普外科会诊建议转普外科治疗，给予执行。
审阅医师签名：记录医师签名：2008－3－27 19：00 转出记录患者刘宇，男，33岁，入院日期：2008－3－26 21：40 转出时间； 2008－3－27 19：00 主诉：呕血黑便19小时入院情况： P： 100次/分 R：20次/分 BP： 100/60mmHg急性贫血病容，神清语利，应答切题，平车送入病房，自动体位，查体合作。
皮肤、巩膜未见黄染，皮肤未见皮疹、蜘蛛痣、静脉曲张；全身浅表淋巴结未及肿大；口唇无紫绀，颈软，无颈静脉怒张，肝颈返流征阴性，气管居中，甲状腺不大，双肺吸运动对称，两肺未闻及干湿性罗音；心界不大，心音有力，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音，腹软，上腹正中压痛明显，无反跳痛,肝脾肋下触及不满意，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音存在，4次/分。
入院诊断：一.黑便待查：急性上消化道大出血：1.消化性溃疡？3.胃癌？4.血液系统疾病？二.失血性贫血诊疗经过：入院后积极给予洛赛克、法莫替丁静脉滴注，输血纠正贫血，给予去甲肾上腺素、云南白药冰盐水、凝血酶胃管注入，生长抑素持续泵入，积极监测生命体征，给予补液等支持对症治疗后患者HB已降至49G/L，仍呕血及黑便，生命体征稳定，目前情况：患者诉乏力出汗，精神差。
胃管引流出约1000ml咖啡渣样液，排黑便一次，约300ml.体检：P100次/分 R20次/分BP95/60mmHg贫血貌，心肺体检无明显异常，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音亢进。
复查血常规RBC1.55T/L、HB49g/L。
目前诊断：1 上消化道大出血：消化性溃疡？ 2 失血性贫血（重度）3失血性休克转科目的及注意事项：转普外科进一步治疗。
医师签名:__________________2008－3－27 19：30 转入记录患者刘宇，男，33岁，入院日期：2008－3－26 21：40 转入时间； 2008－3－27 19：30 主诉：呕血黑便19小时入院情况： P： 100次/分 R：20次/分 BP： 100/60mmHg急性贫血病容，神清语利，应答切题，平车送入病房，自动体位，查体合作。
皮肤、巩膜未见黄染，皮肤未见皮疹、蜘蛛痣、静脉曲张；全身浅表淋巴结未及肿大；口唇无紫绀，颈软，无颈静脉怒张，肝颈返流征阴性，气管居中，甲状腺不大，双肺吸运动对称，两肺未闻及干湿性罗音；心界不大，心音有力，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音，腹软，上腹正中压痛明显，无反跳痛,肝脾肋下触及不满意，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音存在，4次/分。
入院诊断：一.黑便待查：急性上消化道大出血：1.消化性溃疡？3.胃癌？4.血液系统疾病？二.失血性贫血诊疗经过：入院后积极给予洛赛克、法莫替丁静脉滴注，输血纠正贫血，给予去甲肾上腺素、云南白药冰盐水、凝血酶胃管注入，生长抑素持续泵入，积极监测生命体征，给予补液等支持对症治疗后患者HB已降至49G/L，仍呕血及黑便，生命体征稳定，目前情况：患者诉乏力出汗，精神差。
胃管引流出约1000ml咖啡渣样液，排黑便一次，约300ml.体检：P100次/分 R20次/分BP95/60mmHg贫血貌，心肺体检无明显异常，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音亢进。
复查血常规RBC1.55T/L、HB49g/L。
目前诊断：1 上消化道大出血：消化性溃疡？ 2 失血性贫血（重度）3失血性休克诊疗计划：积极术前准备，限期行手术治疗。
转科目的及注意事项：完善术前相关检查行手术治疗。
医师签名:_______________。