10上消化道大出血

循环失代偿表现：面色苍白，脉快有力，血压正常或升高休克表现：神情紧张，烦躁或淡漠，冷汗，手足湿冷，脉搏细速，血压下降，呼吸急促等。

上消化道大出血的诊断标准，常见原因有哪些？如何鉴别？定义：上消化道包括食管，胃，十二指肠，空肠上段和胆道。

如果这些部位的出血一次失血超过全身总血量的20%（800~1200ml以上），并引起休克的症状和体征，称常见原因：1胃，十二指肠溃疡(40%~50%，3/4DU)2门静脉高压症（20%）3应激性溃疡stress ulcer 或急性糜烂性胃炎acute erosive gastritis（20%）多与休克，严重感染，严重烧伤（Curling溃疡），严重脑外伤（Cushing溃疡）或大手术有关。

4胃癌5肝内局限性慢性感染，肝肿瘤，肝外伤——胆道出血hemobilia鉴别：1出血的特点：形式，颜色，量一般来说幽门以上的出血易导致呕血，幽门以下的出血易导致便血。

呕血or便血& depend on →出血的速度和出血量的多少血的颜色临床分析，如果仍确定出血的原因，应考虑一些少见或罕见的疾病，如食管裂孔疝，胃息肉，胃和十二指肠良性肿瘤，剧烈呕吐所形成的贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss syndrome）以及血友病或其它血液疾病等，并作必要的辅助检查加以鉴别。

1初步处理卧位休息，保持呼吸道通畅,避免误吸；必要时吸氧；活动性出血期间禁食；严密监测生命体征：HR, BP, Urine amount, R, Mental status观察呕血与黑便的情况；定期复查RBC count,Hct, Hb, BUN必要时CVP测定，老年患者根据情况行心电监护。

建立1~2条大的静脉输液通道，以保证迅速补充血容量（避免因输液，输血过快，过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可根据CVP 调节输入量）平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水或葡萄糖盐水血型鉴定，交叉配血/血源缺乏者用右旋糖酐等血浆代用品监测BP,P,观察周围循环状况/15~30mins↓补液，输血紧急输血指征：——改变体位出现晕厥，血压下降，和心率加快(由平卧位改坐位时血压下降>15~20mmHg,HR加快>10bpm)——失血性休克(BPs<90mmHg,P>120bpm,伴面色苍白，四肢湿冷，烦躁不安或神志不清)——HB<70g/L 或Hct<25%输血量：视患者周围循环动力学及贫血改善而定尿量2病因处理：见表NOTE：非曲张静脉上消化道出血——抑酸治疗（H2-receptor antagonist or PPICimetidine西咪替丁200~400mg,q6hOmelazole 奥美拉唑40mg,q12h iv or iv drip）食管，胃底静脉曲张破裂大出血——血管加压素vasopressin(收缩内脏血管，减少门脉血流量，降低门脉及其侧支循环的压力):垂体后叶素0.2U/min iv drip→视治疗效果可增加至0.4U/min不良反应大：腹痛，血压升高，心率失常，心绞痛，严重者可发生MI ，冠心病患者禁用。

↓同时使用硝酸甘油以减轻不良反应，并协助降低门脉压硝酸甘油 iv drip OR 0.6mg ,舌下含服，每30min一次。

生长抑素somatostatin 效果好，副作用几无，价格贵用法：首剂250μg iv slow,250μg/h,iv drip维持，因半衰期极短，滴注过程中不能中断，若中断超过5Min,应重新注射首剂。

其8肽的生长抑素同类物奥曲肽octreotide半衰期较长，常用量为首剂100μg，iv slow，继以25~50μg/h持续静脉滴注。

3对部位不明的上消化道大出血，经积极的初步处理后，血压，脉率仍不稳定，考虑早期行剖腹探查，以期找到原因并止血。

剖腹探查——切口：一般行上腹部正中切口或经右腹直肌切口探查顺序：胃，十二指肠→溃疡？肝硬化？脾肿大？胆囊&胆总管情况：胆道出血时，胆囊多肿大，含血性胆汁呈暗蓝色；必要时可行胆囊和胆总管穿刺。

切开胃结肠韧带，探查胃和十二指肠球部的后壁，切不可忽略贲门附近和胃底部的探查提起横结肠和横结肠系膜，自空肠上端开始顺序探查空肠的上段（良性肿瘤，血管瘤，结核性溃疡等）。

↓1.仍未发现病变而胃或十二指肠内有积血，可在胃大弯与胃小弯间，血管较少的部位，纵行切开胃窦前壁，进行探查。

如果仔细检查胃内壁后仍不能发现任何病变，最后用手指通过幽门，必要时纵行切开幽门，来检查十二指肠球部后壁靠近胰头的部分有否溃疡存在。

，Anti-shockEg ：失血性休克↓失血>25%↓病人粘膜苍白，皮肤湿冷，表浅静脉塌陷↓失血量>20%，血浆代用品或浓红，全血：只要保持Hct ≥30，平衡盐溶液的输入量宜为失血量的2~3倍，大量输入平衡盐溶液以补充功能性细胞外液的丧失和电解质，有利于抗休克治疗输入液中晶体与胶体之比为3：1视病人BP, P, U ,CVP ,及周围循环状况而定已休克病人——置导尿管，记录每小时尿量CVP 测定（有条件者）↓指导补液，输血速度和量止血药物——静脉注射VitK1,纤维蛋白原等。

通过胃管应用冰盐水（内加肾上腺素0.02mg/ml ）或5%Monsel 溶液反复灌洗【孟氏溶液的主要成分是碱式硫酸铁．具有强有力的收敛作用，能使血液凝固及血栓形成．并在出血创面形成一层棕黑色保护膜而起止血作用。

常用其 5%溶液经胃管注入胃内或在胃镜直视下喷洒。

本药不宜口服，多次应用时易导致部膜损伤，故重复应用无效时应更换其他止血I 法。

】血管加压素——特利加压素terlipressin （收缩内脏小动脉以止血）2mg,iv slow,>1min ，首剂；1~2mg/4h ，iv ，延续用药24~36h ，至出血停止。

在肝硬化所致的上消化道出血中．非曲张静脉破裂所致的出血约占全部的1/3～1/2．虽然出血不如曲张静脉破裂来势凶猛，但由于出血原因复杂、出血部位分散，给确诊带来一定困难，所以临床厂仍有较高的病死率。

在出血的治疗措施中．1曲张静脉破裂出血相比较，既有相似之处．又有其本身的特点。

（一）基础治疗同曲张静脉破裂出血的处理。

（二）药物降低门脉压——生长抑素；特例加压素在非曲张静脉破裂出血的病因中．门脉高压件胃病（PNG）所致出血约占80％以上由于门静脉高压为PHG的根本原因，降低门脉压就成为防治PHG所致出血的重要措施。

（三）局部止血药物的应用1．孟氏（Monsell）溶液胃管内注人孟氏溶液的主要成分是碱式硫酸铁．具有强有力的收敛作用，能使血液凝固及血栓形成．并在出血创面形成一层棕黑色保护膜而起止血作用。

常用其5%溶液经胃管注入胃内或在胃镜直视下喷洒。

本药不宜口服，多次应用时易导致部膜损伤，故重复应用无效时应更换其他止血I 法。

2．去甲肾上腺素去甲肾上腺素可使局部血管强烈收缩，减少血流量而止血。

3．凝血酶能直接作用于凝血过程的第3阶段，促使血液中的纤维蛋白原迅速生成胶体状态的纤维蛋白凝块，堵塞出血点而达到止血目的，疗效好、副作用小。

凝血酶遇热或在酸性环境中均易失去作用，因此溶剂温度不能＞37摄氏度，用药同时给予制酸药更能发挥作用。

4．凝血酶原复合物（PPSB）PPSB包括凝血酶原、凝血因子WJ和丑。

肝硬化时SPPSB的合成减少，故可导致出血。

由凝血机制障碍或肝细胞功能减退所致上消化道出血，输注PPSB有暂时的良好止血作用。

5．云南白药、三七糊等中药可口服、胃管冲人或内镜下局部喷洒，具有止血效果好、无副作用等特点。

适用于消化道新膜糜烂或溃疡出血。

6．维才素K 肝硬化卜消化道出血时·可用维生素K110～20mg静滴或肌注。

如为维生素缺乏引起的出血、一般能迅速得到改善。

（四）控制胃酸分泌、降低胃内PH值胃酸在上消化道出血的发病中起到重要作用，因此抑制胃酸分泌、中和胃酸、降低胃内ＰＨ值均对止血有重要意义。

For example胃十二指肠溃疡大出血治疗原则：止血，补充血容量，防治休克&防止复发。

——非手术治疗1补液，抗休克2止血：冰盐水（NS 200ml）加去甲肾上腺素（8mg）3抑酸：H2-R 拮抗剂；PPI4生长抑素：iv5急诊纤维胃镜检查与治疗——手术治疗（5%~10%病人需手术治疗方能止血）适应症：1出血后短时间内出现休克——较大动脉出血，非手术治疗难以止血2 6~8h内输入600~800ml血液后，BP, P及全身情况不见好转或一度好转后又迅速恶化——出血仍在继续且速度较快3 近期曾发生过大出血4内科治疗期间发生的大出血——溃疡侵蚀性强，非手术治疗效果不佳5年龄在60y以上伴有动脉硬化症的病人，出血多不易停止6并存瘢痕性幽门溃疡或急性穿孔的病人7也已明确溃疡位于胃小弯或十二指肠后壁，基底部瘢痕较多——其出血来自较大动脉的可能性大，出血不易停止手术方法：1胃大部切除术——一般应作包括溃疡在内的胃大切十二指肠溃疡病人溃疡切除有困难，在溃疡底部贯穿缝扎后再行旷置术高胃溃疡可先行局部切除，缝合后再行胃大部分切除术2溃疡底部贯穿缝扎加迷走神经切断及胃引流术3单纯溃疡底部贯穿缝扎，用于重症难以耐受大手术的病人。