医院管理制度大全

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（一）医嘱制度

1、医嘱一般在上班后2小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和重整必须准确，严禁涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名确认。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。书写、执行医嘱必须签名并注明时间。

2、医师写出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中，不得下达口头医嘱。如下达口头医嘱，执行者需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每一项医嘱只能包含一个内容。严禁未经诊察就开医嘱。

3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长和病房主治医师总查对一次。转抄、重整医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别书写于医嘱记录单和各项执行单上。

5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

6、医师无医嘱时，护士一般不得给病人做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向住院医师报告。

7、试用期医师及实习医师的医嘱必须经上级医师签字后方可执行。

（二）查对制度

一、医嘱查对制度

1、护士处理医嘱时应做到及时、准确，同时做到每天上、下午各查对医嘱一次(小夜班查当天医嘱)。

2、临时医嘱要记录执行时间及签全名。

3、对有疑问的医嘱，必须问清后方可执行。

4、抢救危重病人时，医师下达口头医嘱，执行者需重复一遍，经二人核对准确无误后立即执行，并保留使用过的空安瓿，医师要及时补记医嘱后，方可弃去。

5、转抄、重整医嘱后需经另一人查对，方可执行。

6、每周由护士长和病房主治医师总查对医嘱一次。

二、执行时查对制度

1.临床科室：

(1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号。

(2)执行医嘱时，要进行“三查七对”，三查：摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查；七对：查对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

(3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。

(4)对易致敏的药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限制药品时，反复核对，用

后保留安瓿，按有关管理规定核对后方可销毁；静脉给药注意有无变质、瓶口有无松动、裂缝，给多种药物时，注意配伍禁忌。

(5)输血查对：需经两人查对，查采血日期、血液有无凝血或溶血，并查血袋有无破裂。查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符、交叉配血报告有无凝集。输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型，无误后方可输入。查对者及输血者必须在配血单上签全名，以示负责。输血时，注意观察，保证安全。输血完毕后应保留血袋24小时。

2.手术室：

(1)接病人时，应查对患者的科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

(2)手术前，查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、皮肤准备、药物过敏试验结果。查对无菌包内无菌指示剂及手术器械是否齐全。

(3)凡进行体腔或深部组织手术，要在缝合前核对-切器械及敷料的数目是否与术前相符相等，查对无误后方可缝合。

3.供应室：

(1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

(2)发器械包时，查对名称、数量、消毒日期、无菌指示剂。

(3)收器械包时，查对品名，数量、质量、清洁处理情况。

（三）医师值班交接班制度

一、各科在非办公时间和假日，须设有值班医师，值班人数可根据科室大小和床位多少而定。

二、值班医师每日在上班前到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。交班时应巡视病室，了解急、危重病员和新入院病员的情况。

三、各科室医师在下班前应将急、危重病员的病情和处理事项记入交班本，并做好床边交班工作。值班医师对急危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

四、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时采集病史和体格检查并书写病历，给予必要的医疗处理。

五、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

六、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。因病人病情变化，护理人员邀请时应立即前往视诊。如因临时医疗救治工作离开时，必须向值班护士说明去向。

七、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员等特殊情况致使值班时不能休息的，可根据情况给予适当补休。

八、每日早交班时，值班医师应将病员情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清急危重病员及尚待处理的工作。

九、药剂、临床实验中心、病理、放射、超声、心电检查、输血科等科室，应设有值班人员，并完成在班时间内所有工作，要求值班电话通畅，保证临床医疗工作的顺利进行。

（四）处方、病历书写规范

一、处方书写规范

完整的处方可分作六部分，依次排列如下：

1、处方前记包括病人的姓名、性别、年龄、日期、处方编号、医院及科室全名等。

2、处方头

凡处方都以R或Rp起头，有“取”的意义，即“取下列的药品”。

3、处方正文

这是处方主要部分，包括药物的名称、规格和数量，一律须用钢笔书写清楚。药品名称用中文或拉丁文书写。如用拉丁文应该用第二格。毒、剧、麻及精神药品应写全名，毒、剧、麻药用红底黑字处方，数量用中文大写；精神药品用绿底黑字处方；普通药可用缩写，但缩写不得引起误解；数量应一律用阿拉伯字码。各药物数量的小数应正写并排列整齐，以防错误。处方不得涂改，必要时须经处方医师在删改处签字，以明责任。

同一处方中的各药物成分，一般应按其作用性质依次排列；

（1）主药：指起主要作用的药物。

（2）佐药：指辅助或加强主药作用及减少主药副作用的药物。

（3）矫味药：指改善主药或佐药气味的药物。

（4）赋形剂或稀释剂：指赋予药物以适当的形态和体积的介质，以便于取用。

4、配制法：是医师对药剂人员提出的配法和要求的剂型。

5、服用法：是指病人服用的方法。药剂人员应将服用方法用中文写在标签上，并帖在装药的容器上，以便患者遵照服用。

6、医师、配方人、检查发药人签名或盖章，以示负责。

中医处方的主要内容和西医处方很相似，处方内容可参考中药调剂审方要求内容，不再重复。

处方大小规格：长：19cm，宽：12cm。

二、门（急）诊病历书写规范

1、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

2、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、出生地、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史等项目。门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

3、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见（医嘱）和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、治疗处理意见（医嘱）和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

4、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

5、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观察期间的观察记录。