医疗护理文件教案

共享知识分享快乐 AAAAAAAA 海南医学院教案提要 2022-2022学年 第 二学期 NO： 学科护理学基础 班级13护本(1.2) 授课人瑪新梅 职称讲师 内容医疗和护理文件学时 3授课时间 2022-5-26 —教学方式讲授十实物 教学目的要求 通过本次课的学习，学生能够： 一、掌握记录原则、医嘱处理方法 二、熟悉体温单、各种记录单的书写和绘制 三、能正确说出病案的管理方法和罗列顺序 四、能完整叙述记录的意义和原则

内容提要、教学过程及学时分配 一、导课 引导 5niui 二、认识病案 讲解+举例+图例+实物 5mm 三、记录的意义 讲解+举例+提问 lOinin

四、记录的十字原则 举例+分析讨论 10mm

五、记录特点和要求 讲解+举例+讨论 lOinin

六、常见缺陷 举例+提问+讲解 5 mm

七、医疗与护理文件的管理 讲解 lOnuii

八、体温单绘制 讲解+做题十实物 lOniin 九、绘制体温单特殊情况 讲解+举例 lOniin

十、医嘱单 讲解+举例十实物 lOniin 十一、医嘱单处理 讲解+举例+实物 lOinin

十二、护士交班报告 讲解+举例十实物 lOniin 十三、出入液最和护理记录单 讲解+举例+实物 lOnuii

十、小结 共同总结回顾 5niui

3.重点、难点及解决方法 重点：紀录的意义、记录的十字原则 难点：体温单的绘制，特殊记录方法 解决办法：举例说明，加深理解，幻灯图片演示、 样本演示、 加深记忆 共享知识分享快乐 AAAAAAAA 注：每次授课须用新教案；教研室「开谏前检查，深完后统一上交。 4 .使用教具（写出主要内容的名称备査） 多媒体课件 儿家医院的各种记录单 病例夹

5. 本课题方面的新发展 随着新的《医疗事故处理条例》的颁布施行，各省的医疗护理文件书写都作了相应的改革。推行 无纸化办公，体温单的绘制形式发生改变，由手绘变为输录，体温曲线自动生成。有些医院实行 电子医嘱等。

6. 板书的专业外语词汇 记录(note) 病案(case history)体温单(temperauire sheet)及时(timely)准确(precisely)完 整(completely)简要(bnefly)清晰(clearly)真实(truely)

7. 参考书籍 《护理学基础》第三版 股磊 主编 人民卫生出版社 《新编护理学基础》 姜安丽主编 高等教育出版社 《海南省卫生医疗文件的书写》 海南省卫生厅

8 .思量题/及作业 1） 记录的原则与意义是什么？ 2） 体温单的绘制注意事项有哪些？

3） 你为做好医疗护理文件的记录工作做了哪些准备.还欠缺什么？

9 .课后记及改进意见共享知识分享快乐

AAAAAAAA 饼稿 医疗护理文件作为重要的档案资料，其记录和保存有更大的价值。尽管现在提倡 物无纸化办公，不少家医院体温单也己经实行电脑录入，但记录和保存方法有各种要 求，原则不变，此外一■些特殊情况的书写和记录，比如脉搏短促，病人不是正常的二 便，而是灌肠了、导尿了、或者尿失禁了等怎么处理；还有抢救病人时、现场急救时OOCOOC （国外现场，国内情况不同）仍然需要进行记录。今天我们来详细的学习。 学习目标 能完整叙述记录的意义和原则 能准确说出护理记录单、特殊护理记录单的书写注意事项 能正确绘制体温单 能正确说出病案的管理方法 能为病人准确写出完整的护理病历 根据卫生部《关于印发V病历书写基本规范〉的通知》（卫医政发[2022]11号）和《关于加强医院临 床护理工作的通知》（卫医政发[2022]7号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交接班制度, 保证患者安全，护士需要壊写或者书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记 录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。 第一节医疗和护理文件的记录和管理 医护记录是医院重要的档案资料，又称病历，我国卫生部定名为病案 一、病案 是病人就医的全部医疗、护理记录，由门诊病案和住院病案两部份组成。 住院病案包括： ① 医疗记录，是医生采集病史和检査、诊治的记录，有医嘱单、入院记录、病程记录、 院记录、转科记录、会诊记录等。 ② 护理记录，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施，有体温单、 医嘱记录单、特殊护理记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。 住院病案 @检验记录是各种检验的报告单和诊断性检査的报吿单，有心电图、胸透、同位素、 病理检查报告单，以及内窥镜检验报告单等。 ④各种证明文件有病员所在单位的有关证明、住院通知单、病危通知单等。 门诊病案 包括：首项、副页、各种检查报告单 二、记录的意义 （一）沟通（二）评估（三）研究（四）教学五）考核（六）法律依据

病历、出 医嘱单、

超声波、 共享知识分享快乐 三、记录的十字原则 及时不能迟延、提早和漏记 准确 内容必须真实、客观、无误 完整 眉栏、页码须首先填写 简要 内容应简洁、流畅、重点突出 清晰 按要求使用蓝、红钢笔填写 医疗与护理文件的管理 （一）管理要求 医疗与护理文件应妥善保存。各种记录保存期限为：体温单、医嘱单、特殊护理单作为病例的一 部份随病例放置，病人出院后送病案室长期保存，门/急诊15年。 病区交班报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备査阅。 （-）病历罗列顺序 住院期间病历罗列顺序 体温单 医嘱单 入院记录 病史及体格检査 病程记录（手术、分娩） 会诊记录 各种检验及检查报告单 护理记录单 住院病历首页 门急诊病历

出院（转院、死亡）后病历罗列顺序 第二节医疗与护理文件的书写 一、体温单 住院日数从入院后第一天开始写，直至出院 用墳写r手术（分娩）后日数，以手术（分娩）次日为第一日，挨次填写至14门为止，若在14 n 内第二次手术，则将第一次手术做为分母，第二次手术日作为份子填写 体温、脉搏、呼吸曲线 1. 体温曲线的绘制 用蓝笔将所测体温绘于体温単上。口温用•表示，腋温用X表示，肛温用。表示，两次体温之间用 蓝直线相连。物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红O表示，并用 红虚线相连，下一次体温应于降温前体温相连。 2. 脉搏曲线的绘制 脉搏用红•表示，两次脉搏之间用红直线相连。 如遇脉搏与体温重登，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。 共享知识分享快乐 AAAAAAAA 有脉搏短细的病人，其心率用红O表示，两次心率之间亦用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间 用红斜线填满。 3. 呼吸曲线的绘制 呼吸用蓝•表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。 如无自主呼吸而应用人工呼吸机（器），在体温单相应时间内顶格黑笔划 （四）底栏 用蓝钢笔记录大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压等内容。 项目栏：若己注明计量单位名称，只填数字，不必写明单位。 大便：失禁或者假肛门者用*表示，灌肠用E表示；灌肠后排便一次，用1/E表示。大便次数：均于 下午测温时问询，故应记入当天的大便栏内。

尿量：记前一日24h的总量。导尿则以C表示；如保留导尿，则需记尿量，用分数表示，C 做分母，尿量做份子。例如：24小时内保留尿量共1500ml.则表示为1500/C。 血压：以iimiHg （kPa）记录。新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。住院期间 按医嘱每周测量1次，应及时记录。 出入量：记前一日24h的出入总量，份子为出量，分母为入量。 体重：新入院、手术前及住院期间均需测量体重，记录于当天相应格内；每周测量一次。危 重病人或者不能下地活动者，应以平车表示。 药物过敏栏：填写皮试阳性或者过敏反应的药物名称，并于每次更换体温单时转录过来。 二、医嘱单 （一） 医嘱的内容 （二） 医嘱的种类 长期医嘱 有效期在24小时以上，当医生注明住手时间后失效。 暂时医嘱有效期在24小时以内，只执行一次。应在短期内执行，有的须即将执行。 （二） 医嘱的种类 3.备用医嘱分长期备用医嘱（pni）和暂时备用医嘱（sos）。 （1）长期备用医嘱有效期在24小时以上，无住手医嘱向来有效；需要时使用。如氣气吸入pni. 有的长期备用医嘱必须说明每次用药的冋隔时间，如哌替嚨50mgimq6hprno

（2）暂时备用医嘱必要时用，仅在12小时内有效，过期尚未执行即失效。如杜冷丁 50mgm】sos.。 （三） 医嘱的处理

长期医嘱处理 写在长期医嘱栏内，注明日期和时间。将其分别抄至执行单上，每项医嘱处理后，即将在 氏嘱本标记栏内用红笔划对等钩，过医嘱的签份子，核对的签分母。 （三）医嘱的处理 暂时医嘱处理 写在暂时医嘱栏内，护士在执行后，必须写上执行时间并签名。-•般要求在10mm内执行。