髋臼骨折的诊治难点分析

方形区重建
后柱重建 臼底重建
手术时间
开放性骨折需立即手术复位内固定 最好在3-10天内手术 2周后手术已很困难，3周时极度困难
手术目的
准确恢复臼的完整性 重建其力学稳定性
髋臼骨折的手术指征
? 累及臼负重顶，折块移位>3mm； ? 关节腔内游离骨块，阻挡头复位； ? 后壁或后柱折块>后壁的40%； ? 内、前、后顶弧角分别小于30°40°50°； ? 合并坐骨神经、血管损伤需及时探查。（伸
——手指技术
1、坐骨大切迹 2、四边形板 3、复位情况 4、台阶与空隙 5、内侧隆起
——双螺钉技术
在折块两端各打入一 枚螺钉，便于复位钳 复位。
髋臼骨折的诊治难点 及手术策略分析
孙小东
髋臼骨折解剖基础
髋臼由两个骨柱组成 前柱由髂嵴、髂棘、髋臼前半和耻骨组成 后柱由坐骨、坐骨棘、髋臼后半和形成坐骨切迹 的密质骨组成
难点
髋臼骨折
骨科医生的严峻挑战
不规则性
骨盆环的三维形态
判断困难
骨折线分布走向
双重要求
解剖复位功能重建
计划与方案
不能正确制定
合并损伤多
新概念
—髋 臼 顶
? 是前后两柱相交形 成的拱形面 ? 重要负重区 ? 稳定性
新概念 ——有利时机
——免疫抑制期 ——Ⅱ 期 整 合
有利时机(window of opportunity) 6~10d 天 免疫抑制期（伤后11-21天）
单纯的前后柱分离，有可能在愈合后再塑 形而恢复髋臼的形状，这个过程称为Ⅱ期 整合 。他提示简单骨折可考虑保守治疗。
“U”形结构 ? 髋臼顶 前后两柱相交形成的拱形面，是髋关节
的重要负重区。 ? 前柱 、后柱 Judet和Letournel于1964年，提出
两柱概念。 ? 髋臼深度 从后壁的外缘到四边体的距离。 ? Ⅱ期整合 ? 安全带
新概念
——方 形 区
坐骨体内 侧的四边 形区域， 是骨折分 类的重要 标志（简 单和复杂）
闭孔斜位（ OOV）
１、髋臼上缘线 ２、臼顶 ３、髋臼后壁 ４、髂耻线
髂骨斜位（ IOV）
１、髋臼前壁 ２、臼顶 ３、骨盆后缘
坐骨大小切迹 坐骨棘
二维图像在髋臼骨折中的应用
? 二维成像自髂前上水平平扫至坐骨结节 ? 较好显示线性损伤和微小骨折 ? 骶髂关节的完整性 ? 分析头和臼的解剖关系 ? 松质骨或关节内骨折块的存在 ? 臼顶切面：确认臼顶与头的形态关系 ? 柱切面：研究双柱是否骨折
减少---接触面应力 增加---软骨受损（台阶
状与缝隙状比较）
Letournel分类法
简单骨折：累及一个柱的骨折
? 前壁骨折 ? 前柱骨折 ? 后壁骨折 ? 后柱骨折 ? 横形骨折
前壁骨折 前柱骨折
后壁骨折
后柱骨折 横形骨折
Letournel分类法
复杂骨折 同时存在两个或两个以上简单骨折
?后柱伴后壁骨折 ?横形伴后壁骨折 ?T形骨折 ?前柱或前壁伴后半横形骨折 ?双柱骨折
骨科医生的严峻挑战
对策
? 熟悉局部解剖——掌握骨盆环的不规则形 态。
? 术前阅APV、IOV、OOV、断层图、三维 重建片。
? 对照骨盆标本——明确移位情况，制定手 术方案。
? 时间和精力——提高手术成功率成。
新概念
? 方形区 坐骨体内侧的四边形区域，是骨折分类 的重要标志（简单和复杂）
? 顶弧角 判定髋臼负重的剩余量 ? 无人区 臼顶、U形线和闭孔不属于任何一柱 ? U性线 髋臼内壁的前部与闭膜管的起始部形成
新概念
顶弧角：判定髋臼负重顶的剩余量
顶弧角
内顶弧角
前后片≥ 30°
前顶弧角
闭孔斜片≥ 40°
后顶弧角
髂斜片≥ 50°
前后片内顶弧角
新概念
——U 形 线
?髋臼内壁的前部与闭 膜管的起始部形成“ U” 形结构， “U”形线的 内侧支是闭膜管的起始 部，外侧支是臼窝的前 部。它是区分前后柱骨 折的标志。 ?正常情况下，应于髂 坐线相交或者相切。
新概念 ——无 人 区
臼顶、U形线 和闭孔不属于 任何一柱，在 解剖-放射学和 外科学中，他 们和臼杯一起 被称为无人区。
新概念
——安 全 带
髂前下棘和髂耻隆起之 间的区域称为安全带。 在前壁和前柱骨折中 ,此 区域手术时螺钉的放置 有可能穿入关节 ,钻孔时 应将钻头尖朝向 U形区, 或者与四边形板呈切线 方向。
二维额状面
水平位
三维重建在髋臼骨折中的应用
? 完整、直观、立体显示髋臼 ? 评估髋关节的稳定性。 ? 准确评价臼与头之间的匹配程度。 ? 任意旋转，从最佳角度暴露观察病变局部 ? 通过切割，去除重，显露隐藏结构 ? 更好的判断骨折类型 ? 协助确定治疗方案 注： DRI以及MRI均可以很好的协助诊断
前柱前壁骨折
双柱骨折 后柱后壁骨折
T形骨折
X线在髋臼骨折中的应用
? 前后位（APV） 显示髋臼内壁、前后柱 及前后唇。（髂耻线、髂坐线、泪滴线、 髋臼顶线髋臼前缘线）
? 闭孔斜位（OOV） 显示前柱、后壁及闭 孔环。
? 髂骨斜位（IOV） 显示后柱、前壁及髂 骨。
前后位（ APV）
１、髋臼后唇线 ２、髋臼前唇线 ３、臼顶线 ４、髂耻线 ５、髂坐线 ６、U形泪滴线
后方入路
髂腹股沟入路
显露充分，没有异位骨化，功能恢复好，瘢痕小
延长的髂股入路
髋臼骨折的手术技巧
? 没有固定的复位原则 ? 复杂--简单化 ? 双螺钉技术 ? 压缩性骨折复位技术 ? 手指技术 ? 骨钩钩拉技术—控制旋转 ? T形手柄牵拉技术 ? 穿钉技术
——没有原则
1、小块向大块固定 2、游离找固定 3、从后向前固定 4、复杂简单化
新概念
——灰 色 区
骨折块占髋臼深度的 20%时，髋臼稳定性 不受影响，范围达到 40%时，髋臼稳定性 差，后壁的20%~40% 之间称为后壁灰色区。
前、后柱
髋臼骨折的生物力学环境
? 前柱的抗弯性能是后柱 的2.75 倍
? 稳定区 ? 灰色区 ? 不稳定区 ? 顶弧角与髋臼负重顶 ? 髋臼骨折 ---有效载荷面
髋屈膝位）
常用内固定物
螺丝钉（拉力螺钉或空心螺钉）,重建钢板和钢丝
髋臼骨折的手术入路
? 后方入路：后壁和后柱折、大多数横形折、 T形折。 ? 髂腹股沟入路：前壁和前柱折、小部分横形折。（ S-
P切口采用漂浮体位） ? 延长的髂股入路：双柱折、部分 T形折、前壁或前柱
伴后半横形折。 注：没有一个理想切口能显露全部骨折