产后康复护理质量评分表

产后康复中心护理质量评分表

护理文书书写规范

护理文书书写规范为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。 .实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 .进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 .无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。

6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。 7.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00。 8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。二、护理病历书写的主要内容 1.体温单(电子版） 2.护理记录单(电子版）护理记录单（内科、外科、妇、产科、儿科用） .母婴同室婴儿护理记录单 3、入院评估单(电子版）入院护理评估记录单（内、外、儿科、妇科用）；产科入院护理评估记录单 4.输血安全记录单 5.压疮危险因素评估及预防护理措施记录单（评分<18分者建立此单） 6.住院患者跌倒/坠床高危因素评估及预防措施记录单（评分≥4分者建立此单） 7.住院患者自理能力评估表（Barthel） 8.手术护理记录单手术器械、敷料清点单术中护理记录单

护理文书书写质量考核标准.docx

项目体温 40 分护理文书书写质量考核标准基本要求体温的各楣目填写全，数字除特殊明外均使用阿拉伯数字表述，不写量位。在体温 40-42 ℃之的相格内用色笔式填写入院、分娩、手、入、出院、死亡等目。除手不写具体外，其余均按24 小制，精确到分。入由入科室填写，死亡当以“死亡于X X 分”的方式表述。体温的每第一日填写年、月、日，其余六天不填写年、月，只填日。如在本中跨月或者年度，填写月、日或年、月、日。体温 34℃以下各目，用黑、碳素墨水笔填写。住院天数：自入院当日开始数，直至出院。手后日数自手次日开始数，填写14 天，如在 14天内又做手，第二次手日数作分子，第一次手日数作分母填写。例：第一次手 1 天又做第二次手即写 1（2），1/2,2/3,3/4?? 10/11 ，写至末次手的第14 天。患者因做特殊或其他原因而未量体温、脉搏、呼吸，并填入体温相内。患者如特殊情况必外出者，医批准写医嘱并在交班告上。其外出，士不和制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相。体温在 35℃（含 35℃）以下者，可在 35℃横下写上“不升”两字，不与下次的体温相。体温的 ⑴体温曲用色笔或碳素墨水笔制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●” 表示口温。 ⑵降温 30 分后量的体温是以圈“○”表示，再用色笔画虚接降温前体温，下次所体温与降温前体温相。 ⑶如患者高多次采取降温措施后仍持不降，受体温空的限制，需将体温化情况在重症理上。 ⑷体温然上升（ 1.5 ℃以上）或突然下降（ 2.0 ℃以上）者要行复，在体温右上角用笔划复号“√” 。 ⑸常体温每日 15:00 1 次 , 。当日手患者 7:00 、19:00 各加 1 次；手后 3 天内每天常 2 次（ 7:00 、 15:00 ）。新入院病人，即量体温 1 次，在相的内。 ⑹ 患者（体温≥37.5 ℃）每 4 小 1 次。如患者体温在38℃以下者， 23： 00 和 3:00 酌情免。体温正常后 3 天，再改常。脉搏的 ⑴脉搏以点“●”表示，接曲用色笔制。 ⑵脉搏如与体温相遇，在体温志外画一圈。如“ ”。⑶短脉的二人同行，一人用听器听心率，一人脉搏。心率以圈“○”表示，脉搏以点“●”表示，并以分将“○”与“●” 接。在心率和脉搏两曲之用色笔画斜构成像。呼吸的 ⑴呼吸的制以数字表示，相的两次呼吸数用黑或碳素黑水笔，上下开填在“呼吸数” 的相列内，第 1 次呼吸当在上方。 ⑵使用呼吸机患者的呼吸以表示，在“呼吸数” 的相列内上下开用黑笔画，不写次数。大便的 ⑴ 在 15:00 体温患者24 小内大便次数，并用色笔填写。 ⑵用“ * ”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛。 ⑶3 天以内无大便者，合床酌情理。理后大便次数于体温内。 ⑷灌 1 次后大便 1 次，在当日大便次数内写1/E, 大便 2 次 2/E ，无大便写 0/E 。11/E 表示自行排便 1 次灌后又排便 1 次出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量按医嘱及病情需要，用黑或碳素墨水笔如填写24 小量。血、体重的血、体重当按医嘱或者理常量并用黑或碳素墨水笔，每周至少一次。入院当天有血、体重的。手当日在前常血 1 次，并于体温相内。如下肢血当注。入院或住院期因病情不能体重，分用“平”或“卧床”表示。精品文档缺陷内容及扣分标准一不符合要求扣 1 分物理降温后体温没制或制不正确扣 3 分 . 患者体温与上次差异大或与病情不符，无复制扣 2 分。一不符合要求扣 1 分

护理查房制度.

护理查房制度护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。 1行政查房护理部行政查房：护理部按计划每月分别对各大科进行护理部行政查房。由护理部正、副主任主持，科护士长及病区护士长参加的月查房。查房有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量、服务态度、规章制度落实情况、岗位职责、护理工作计划贯彻执行情况及护理教学情况护理部正副主任每周到病区或门诊进行1～2次行政查房，检查科护士长岗位责任（职责）落实情况，同时与科护士长督导病区护理管理与临床护理质量持续改进工作科级行政护理查房 1.3.1科护士长每周与护理部正副主任对本大科进行一次行政查房 1.3.2科护士长每周主持1～2次科级行政护理查房，由病区护士长参加，对病区现场考察、查阅资料、听取病人与护士意见，要求有重点内容与解决问题的记录 1.3.3每月组织一次各病区护士长参加，，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量、服务态度、护理工作计划贯彻执行情况及护理教学情况 2护理业务三级查房护理业务三级查房：在推行护士层级管理的模式下，建立护理业务三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行护理查房，各层级护士有重点地对新入院、危重病人、大手术前后病人进行常规评价性查房护理业务三级查房指 2.2.1一级查房为责任护士每班进行一次自查 2.2.2二级查房为护理组长负责对下级护士所管病人有重点进行查房，常规每天一次，指导下级护士解决疑难问题，负责进行护理质量控制，查房后组长可以根据情况下护嘱，并由下级护士记录与执行 2.2.3三级查房为护士长和专科护师主持每周1～2次，常规评价性查房。听取下级护士对病人病情的评估即护理措施是否准确、得当，效果是否满意、记录是否准确及时并给予指导性意见。指导与培训护士的业务能力，进行临床护理质量控制，了解病人对护理质量的评价意见与需求。由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士查房”等。并根据上级护士的指导落实护理措施3护理教学查房护理案例查房应选择有临床指导意义的病例，即针对临床罕见病例、危重病例、复杂大手术、新业务新技术、特殊检查以及护理工作中经常遇到的问题或工作中的经验教训等进行深入探讨，寻求解决问题最佳的方法、途径和改进护理工作。查房可以将以问题为基础和以护理程序为框架两种查房形式相结合。即以病人为中心的思想指导下，以护理程序为框架，以解决病人问题为目的而进行的护理查房，培养和提高护士的理论水平与临床思维的能力业务查房要求 3.2.1科护士长参加并指导病区教学查房，护理部主任定期参加护理教学查房，并对护理查房提出指导性意见 3.2.2做好查房记录，保存资料，以便总结经验 4临床护理教学查房制度护士培训与科研管理委员会下设教学质控活动小组，指导参与护理教学查房。教学查房包括

护理查房制度

护理查房制度一、护理行政查房制度（一）护理行政查房由护理部主任或科护士长主持、每周一次，有专题内容。重点检查规章制度、护理核心工作制度、岗位责任制；护理管理工作质量、护理质量评价指标、患者对护理工作满意程度、护理工作计划贯彻执行情况、临床科室环境等的规范管理。查房后记录于行政查房记录本。（二）护理部主任每月两次以上，到各临床科室、门/急诊、手术室、消毒供应中心、ICU等特殊科室进行行政查房。（三）由护理部安排，全院护士长轮流参加三值查房（夜查房及节假日查房），对存在不足记录在护士长夜巡日志反馈表，向护理部汇报并及时反馈给各病区整改，护理部每月总结一次。（四）科室护理行政查房：本片区的科、病区护士长参加，每周一次，有重点地交叉检查本片区各临床科室护理管理工作质量、服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。（五）行政查房后，书写查房记录，对存在不足填写持续改进反馈表并指定专人跟进整改措施落实情况。二、三级护理业务查房制度（一）护理业务查房目的 1、解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。

2、通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。 3、完善临床护士分层级管理机制，规范传帮带的管理过程。（二）护理业务查房对象对新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者、院外带入II期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者、潜在安全意外事件（如跌到、坠床、走失、自杀等）高危患者等作为护理业务查房的重点对象。（三）护理业务查房具体方法和步骤 1、科（区）护士长、护理组长或专科护士每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。 2、管床责任护士将分管患者的情况及护理措施和实施效果向护士长或上级护士汇报。 3、上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，根据上级护士查房时的要求实施护理。对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术，可以再组织专题的学习讨论。 4、查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。 5、查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。

护理查房范文模板

内分泌科护理查房(参考格式内容，要体现出辩证施护) 护理业务查房记录

护理业务（教学）查房记录模版时间：2020-01-22 地点：xxx科会议室主持人：xxx 记录人： xxx 参加人员：查房内容：脑出血的护理护士长或主持人：今天我们查房是一位脑出血患者，本次查房的目的：1、通过护理查房复习脑出血的相关知识，要求大家掌握脑出血病人各期的护理要点。2、检查指导责任护士对病人的健康教育及护理措施的落实情况。3、解决护理疑难问题，进一步完善、修订护理计划。主持人：请xxx 介绍该病的流行病学、病因及发病机理、治疗原则、临床表现等。主持人：现在请责任护士介绍病人病情：责任护士xxx：病人的基本情况:姓名、性别、年龄、床号、诊断，入院时间，发病诱因，症状体征，病人的阳性化验结果，病人的特殊检查结果，病人的手术情况、主要用药、特殊治疗、病人存在的护理问题、重要的护理措施，需要查房解决的问题。床边查体：（病人的现在具体情况）护士xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx，护理措施：1. 2. 护师xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx，护理措施：1. 2. 主管护师xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx，护理措施：1. 讨论或补充：科护士长：护理部副主任：护理部主任：护士长xxx总结：

要求：1、各层级护士提出护理问题时一定要先提出现存的、首要解决的重要护理问题，再提出可能或潜在的一般护理问题。 2、查房时现场查看病人。 3、教学查房要事先通知实习护生，熟悉病历、患者情况、等相关知识。查房过程中要以实习护生发言为主，带教老师作补充，护士长或主带教老师做总结。 4、护理人员发言时要注明职称。 5、主管护师、护士长以上管理人员发言要有前瞻性，体现专科前沿水平，并有具体指导性意见。业务学习要求：1、病区备业务学习本一本，记录业务学习及新入科护士培训内容，记录时体现分层培训，与科室分层培训计划一致，参加人员有个人亲笔签名。 2、病区护理人员备业务学习本一本，记录病区内业务学习和入科培训内容。 3、医务人员学习培训记录本记录院级培训内容，包括科护士长、控感办、护理部等讲课内容。

(完整版)住院病历质量评价标准

住院病历质量评价标准

该病历查出缺陷：_____项，共计扣_____分，该病历得分：_____分。其他需说明适事宜：病历评审员签名：日期：

说明：1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，同样部分可运用于其他各类病历质量评价； 2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级； 3、用于病历的终末质量评价时：（1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“·”号注明，单列附后）。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分；（2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分；（3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值，如：病程记录部分标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分；（4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分；（5）总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级，≥70分为乙级，＜69分为丙级。附： 1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。（1）首页医疗信息未填写；（2）传染病漏报；（3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划；（4）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；（5）缺手术记录；（6）缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案；（7）新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认；（8）缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案；（9）死亡病历缺死亡前的抢救记录；（10）缺出院记录或死亡记录；（11）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；（12）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；（13）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；（14）缺整页病历记录造成病历不完整；（15）有明显涂改；（16）在病历中模仿他人或代替他人签名。 2、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历：（1）终末病历缺入院记录（实习医师代笔视为缺入院记录）；（2）存在3项以上单项否决所列缺陷；

护理文件书写质量考核标准-版.doc

科别项目体温单10分长期临时医嘱单24分输液卡17分危重护理记录29分病室报告20分护理文件书写质量考核标准年月日得分质量标准分考核方法扣分标准扣分原因得分值 1、楣栏填写完整 2 查看病历不符合要求扣 2 分 2、各项目填写格式正确、无漏项 4 查看病历一项不合格扣 2 分 3、图表绘制正确，无漏划 4 查看病历不符合要求扣 2 分 1、楣栏填写完整 2 查看病历不符合要求扣 1 分 2、医嘱执行无漏项 5 查看病历不符合要求扣 1 分 3、临时医嘱及时执行 5 查看病历不符合要求扣 1 分 4、医嘱内容、格式正确 4 查看病历不符合要求扣 1 分 5、皮试医嘱结果记录正确 4 查看病历不符合要求扣 1 分 6、医嘱执行后有执行时间、执行人签 2 查看病历不符合要求扣 1 分字 7、执行长期、临时备用医嘱后应在临 2 查看病历不符合要求扣 1 分时医嘱单上记录并签字 1、每位输液病人都及时建立输液卡 5 现场检查一名患者未建立扣 1 分 2、输液卡签注时间、姓名是否及时、 4 现场检查不符合要求扣 1 分规范 3、护士签名是否本人 4 现场检查不符合要求扣 1 分 4、液体输注完毕是否每天完整装订 2 现场检查不符合要求扣 1 分 5、输液卡是否按要求保存 2 现场检查不符合要求扣 1 分 1、危重患者护理记录单眉兰各项填写 2 查看记录一项漏填扣 1 分完整，并有起始日期及时间 2、字迹有涂改 2 查看记录 1-2 处扣 1 分， 3 处以上扣 2 分 3、签名不规范或漏签 2 查看记录一项不合格扣 1 分 4、时间记录未使用 24 小时制 2 查看记录一项不合格扣 1 分 5、英语缩写与医学术语使用不正确 2 查看记录一项不合格扣 1 分 6、病情变化无及时准确记录，叙述混 4 查看记录一项不合格扣 2 分乱，重点不突出 7、记录不客观、真实、规范 4 查看记录一项不合格扣 2 分 8、未体现专科护理记录 3 查看记录一项不合格扣 2 分 9、观察记录缺乏连续性，不能显示动 2 查看记录一项不合格扣 1 分态变化 10、因抢救不能及时记录时，能在抢救 2 查看记录一项不合格扣 2 分后 6h 内据实补记 11、准确记录出入量 2 查看记录一项不合格扣 1 分 12、有小结记录， 7am~7pm用蓝色水笔， 7pm~7am用红色水笔，记录内容符合病 2 查看记录一项不合格扣 1 分情及要求 1、各项楣栏填写完整 4 查看报告一项不合格扣 1 分 2、字迹清楚工整、无涂改 4 查看报告一项不合格扣 2 分 3、按规定顺序及格式正确书写 4 查看报告一项不合格扣 2 分 4、运用医学术语、描述准确 4 查看报告一项不合格扣 2 分 5、内容简明扼要、重点突出有逻辑性 4 查看报告一项不合格扣 2 分和连贯性

护理.文件记录单书写规范和要求(2014新修订)

护理文件书写规范及要求（2014年修订）前言：一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号 1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格式。 3. 二○一○年七月二十三日起执行。二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神 1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书 3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。四、《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价内容

1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。 3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。 4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。新规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人一、护理文件书写的基本要求护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，结合《陕西省护理质量标准》要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下： 1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士

护理查房标准

护理（临床）业务查房质量评分标准科室：查房者：责任护士：总分：查完时间：年月日项目内容范围分值质量要求存在问题得分一般物品：查房车、听诊器、1物品齐全、规范化物品血压计、手电筒、压舌板、10分2结合专科、实用化准备病例等、专科用品缺少一项扣1分查房目的查房者介绍查房目的 10分不介绍扣1分 1一般情况（床号、姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、诊断、生命体征、手术情况等）责护 2简要病史、既往史、过敏报告20分史病例 3辅助检查的结果及治疗 4患者当日的病情

5当日护理问题、护理措施及护理效果 1查房者自我介绍，核对病人说明查房目的 2基础查体：生命体征、神护理志、瞳孔、眼、耳、鼻、口评估腔、气管、心肺、腹、四肢活动、皮肤、各种管道等 3专科查体关注病人感受 1责任护士的评估、健康宣教、基础护理的落实、护理问题的提出、措施的实施是查房否完整、准确、恰当指导 2协助解决护理疑难问题 3对该疾病的先进护理方法及前瞻性指导 1疾病相关知识

2疑难或不妥的护理问题及讨论护理措施问题 3提出本专科国内、外护理进展情况1报告内容完整、准确2护理问题全面并突出患者的个性特点、排列顺序得当 3护理措施具体、有可操作性、落实效果明显 4体现与病人沟通每项中一处不足扣1分 1查体程序正确、项目全面、重点突出 2查体手法规范 3与病人沟通自然得体有技巧25分 4专科查体密切结合专科特点 5查体后小结突出阳性体征与专科特点每项中一处不足扣1分

1对护理程序的应用给予补充、修正指导作用 2对疑难护理问题提出个人见解 25分并有独到之处 3能体现本专业前沿信息每项中一处不足扣1分 1讨论的问题仅仅围绕该病人目前的情况 2讨论的问题有一定的深度，对 10分病人及护理人员有指导作用，有利于业务水平的提高 3了解、掌握国内、外护理动态每项中一处不足扣1分 2016年12月7修订

护理文书质量评价标准.doc

护理文书质量评价标准项目评价标准标准分扣分标准扣分项总要求病重、病危以及病情发生变化、需要监护的患者有记录 5 未做到扣全值记录客观、真实、准确、及时、规范，反映动态变化，应用医学术 15 分语，用词恰当，无错别字，与其他病历资料有机结合，相互统一，10 做不到不得分避免重复和矛盾医嘱处理及时、准确10 未正确签署执行日期、医嘱单药物试验结果标记及时、正确 5 时间、执行者 0.5 分/ 20 分项医嘱班班复核、每日总核对、每周大查对一次，符合要求，有记录 5 其他 0.5 分/ 项按时、准确填写各项，病人住院期间各项活动表述准确 2 入院时测量身高、血压和体重并记录，住院期间血压和体重根据患 2 者病情和医嘱测量并记录新入院每天测体温、脉搏两次，连续 3 天，无异常后改为每日14:00 1 各项活动表述不正确 1 测体温、脉搏一次分；/ 项 0.2 分/ 项/ 处；体温单体温 37.5 ℃及以上者、危重、术后病员每日测体温、脉搏四次，直 2 记录与原始数据符合 10 分至体温恢复正常 3 天后改为每日一次，呼吸遵医嘱测量并记录不符 1分出入量记录频次应当将前一日24 小时总入量记录在相应日期栏内， 1 每隔 24 小时填写 1 次大小便记录频次应当将前一日24 小时次数记录在相应日期栏内， 1 每隔 24 小时填写 1 次，特殊情况标记正确各种特殊标记绘制正确 1 做不到不得分特殊记录记录与实际不符 0.5 分患者住院期间发生的特殊情况有记录，且记录与实际相符 5 5 分/ 项；无记录不得分手术清点记录手术后即时完成，不缺项。手术名称按最终手术名称填写。15 缺项、错项 0.5 分 / 项其他做不到扣全值 15 分新入院时间、入院方式、主诉、自理情况、语言表达、安全护理评估、入 5 0.5 分 / 项情绪状态、对疾病的认识、专科护理观察、入院宣教等院记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施和效果，体现专科特点和治疗护理的连续性，无病句、错字、不规范用语和缩写。特殊病情变化及用药与处置有记录10 0.5 分 / 处 / 项不使用主观判断性语言，如病情稳定等避免使用医嘱语气。护住手术术前记录患者病情、心理状态、术前准备，有无特殊病情变化。理手术后重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清院10 0.5 分 / 处 / 项记醒状态、生命体征、伤口、术后体位、引流、术后医嘱执行、护理期录需求等情况间 35 出入量记录计算、记录准确（每班小结24 小时总结出入量），与体 2 做不到不得分分温单相关内容保持一致输血制品记录输注前实施护理告知，有输血前、输血过程中、输血 3 0.5 分 / 项结束以及输血后的观察记录转科由转出科室护士书写转科小结，接收科室书写按新入院 2 做不到不得分出当班完成，内容包括出院日期、护理小结、健康指导 1 做不到不得分院其因抢救患者未能及时记录的，应在抢救结束后 6 小时内据实补记所 2 做不到不得分他有内容，并加以注明注：每次现场至少查看 5 份病历，检查病历的数量为病人总数的10%。日期：科室：护士长签字：得分：

护理查房标准流程

淮北市人民医院护理查房一、护理业务查房参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行护理查房。 1、护理查房主要对象新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生的病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者、院外带入二期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）等高危患者等。 2、护理查房的目的（1）解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持工作的连续性。（2）通过护理查房建立临床护士教育培训的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。（3）建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。 3、具体的方法和步骤（1）科室护士长、护理组长或者专科护士每天在一个相对固定的时间组织上述病人进行查房。（2）初级责任护士将分管病人的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。（3）上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”，并注明“姓名***查房”，根据上级护士查房时的要求实施护理。时间应在20分钟内。（4）个案护理查房是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人，护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。目的是指导解决修正病人的护理方案，护理措施。时间应在30-40分钟。包含典型案例查房、疑难病例讨论、新技术开展讨论等形式。由高级责任护士或者带教老师组织的护理教学活动，选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。应用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问

质量评分标准

护理文件书写质量检查记录（100分）科室检查人年月日（合格≥85分）得分评价要点/分值扣分标准存在问题扣分体温单：1.眉栏、日期栏、手术后日数栏、页码填写齐全、2.体温/脉搏栏无漏项、漏记。3、体温超37.5℃，日测4次，正常3天后，按常规执行，体重每周一次4、高热病人有物理降温后体温，重症患者、新生儿日测体温至少4次（20分）1.有漏测、漏记一处扣2分2.内容有错误或伪造数据一项扣4分3.其他一处不正确扣2分。长期、临时医嘱单：1、眉栏、日期、时间、页码字迹清楚，填写齐全、处理及时2.医嘱内容准确、医师签名完整、清楚，护士执行与签名及时、正确。皮试结果及时查看（10分）1.医嘱内容不准确扣2分2.执行医嘱有误或不及时扣3分3、皮试查看不及时扣5分危重症护理记录单：1.眉栏、页码：字迹清楚，填写齐全、无空项。2.日期、时间填写格式正确、规范。如：2015-1-5或2015年1月5日3.病情观察准确、及时，记录简明扼要、重点突出，治疗、护理措施记录及时、体现连续性，每班有小结、24小时有总结；记录频次符合医嘱、病情需要。4.各项监测数据记录正确、及时，与医嘱、患者情况相符，无漏项。5.每次记录有签名，实习或进修护士书写的由带教老师审阅签名（20分）1.记录内容与实际不符一处扣5分。 2.监测数据不正确、出入量不准确一项扣2分。 3.其他一处不正确扣3分。手术护理记录单 1.正确填写眉栏各项内容、无空项、字迹清楚。 2.器械敷料清点准确、真实填写器械、敷料名称与数量，无涂改。 3.术后巡回护士即时完成记录，器械护士与巡回护士签名清楚、规范、无涂改（10分）器械敷料清单、记录不准确一项扣5分，其他一处不正确扣3分。护理评估表及记录单 1.眉栏项目填写完整、正确。 2.评估表填写内容完整、正确、无空项，字迹清楚，与患者实际情况相符，评估日期填写正确。 3.护理记录日期、实际填写规范；首次记录内容详实；特殊的治疗、检查、护理措施和效果记录内容客观、真实、及时、连续，能反映患者病情动态变化；护士签字清楚（20分）1.缺项一处扣2分 2.评估不全或与病人不符扣2分 3.记录与病情一处不符扣3分 4.其他一处不正确扣3分。护士交班本：1.眉栏项目填写完整，无漏项。2.字迹清楚无涂改。3.交班内容真实、客观使用医学术语，重点突出。4.护士长每天检查后签名（15分）一项不正确扣3分各种交班本交接正确及时，签全名（5分）少一次签名扣1分

护理文书质量标准.doc

护理文书质量标准 (2017 年 ) 受检科室：检查时间：检查者：实得总分：项目质量标准分得备值分注 1、正确规范记录和打印。 1 体温2、入院当日有血压、体重记录，每周至少一次体重记录。单3、按要求定时测量生命体征并于24 小时内录入数据（各级医疗机构、特殊 3 科室可根据需求增加疼痛记录项。） 4、正确录入护理信息。 3 5、正确规范打印医嘱单，执行时间录入格式规范，排列顺序符合医疗文书 3 书写逻辑。医嘱6、手术、分娩、转科患者的长期医嘱单有术后医嘱、产后医嘱、转科医嘱、 3 单并划红线标识。 7、医嘱单与医嘱本内容一致。 1 8、及时正确规范打印医嘱本，按序排列装订。 3 9、医嘱执行时间及签名清楚规范。 1 10 、作废医嘱处理格式符合要求。 5 11 、三钩（医嘱转抄钩、临时医嘱执行钩、长期医嘱处理钩）处理正确。 1 医嘱12、次日临时医嘱标记清楚。 3 本13、医嘱每班查对并签名。 1 14 、有长期医嘱每周查对登记本。 5 15 、皮试有结果及护士双签名。 5 16 、及时、客观、真实、准确。 3 17 、医学术语准确，无错别字。 1 18 、眉栏填写正确，完整，无缺损。 1 19 、护理记录适用范围：（ 1）危重患者（病重、病危、特别护理患者）。（ 2）非病危、病重的一级护理患者。（ 3）病情发生变化及有监护需求的患者。（ 4）手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者。 5 （ 5）医嘱需记录相应客观指标者。（ 6）各专科有特殊要求者。（ 7）有自杀倾向、行为异常、精神障碍者。护（ 8）其他按规定需要护理记录者。理 20、记录频次：记（ 1）病危患者、特护患者应根据病情变化随时记录（病情平稳者至少每 2 录小时记录 1 次，有医嘱时根据医嘱记录）。（ 2）病重、一级护理患者可根据病情适时记录。（ 3）医嘱需记录相应客观指标者，根据医嘱频次进行观察记录。 5 （ 4）手术、特殊检查、特殊治疗、特殊用药等患者等按照医嘱及病情进行观察记录。（ 5）根据专科特点和要求进行观察记录。（ 6）患者发生病情变化时，应当及时客观真实记录。

护理文书书写质量控制标准

护理文书书写质量控制标准一、重缺 1.病情变化危及生命，告病危等未及时记录； 2.抢救病人后未在6小时内补记护理记录； 3.病危病人未按要求每班记录病情一次； 4.输全血或成份输血无两人签名，交叉配血、血型； 5.院外压疮入院评估单及特护单第一次未详细记录； 6.护理记录与病情严重不符。二、中缺 1.无执照护士及实习生书写的各项记录及治疗执行签名后，带教老师未签名或学生代老师签名，同事之间相互代签名，书写签名。 2.三测单40C线上要求的手术、分娩等未标记，转科死亡。 3.高热病人39.5C以上，未按要求进行三测（每天6次），高热处理降温后三测单未标记或特护单无降温后的体温记录； 4.房颤病人三测单未绘制； 5.药物过敏，三测单底栏及入院评估单无记录； 6.抗菌素皮试无结果或无两人签名； 7.输液卡签名不及时； 8.输液执行卡无配药、核对者签名； 9.临时医嘱无执行时间及执行人签名； 10.ST医嘱未在15分钟内执行； 11.入院首次护理记录未按要求记录（性别、年龄、入院病因、入院时间、护理体查、主要的治疗、饮食要求、护理要点、所实施的护理措施、健康宣教、下班需重点观察的内容） 12.各项护理操作（插胃管、导尿、上呼吸机、灌肠、卧气垫床等无记录； 13.未总“日间小结”或“24小时总结”； 14.新病人特护单未按要求记录（白、晚、夜班各记录一次）； 15.病危病人未每班在病情栏内标记危字及重字； 16.病危病人、截瘫病人或因病情需绝对卧床病人，每班未记录皮肤及卧位，医嘱开卧床休息或绝对卧床休息必须要记录皮肤及卧位。 17.重要的、特殊的治疗用药无记录、无用药后效果反馈记录。（止血、强心、止痛等） 18.院外压疮除详细记录外，处理后无转归记录，一天或两天记录一次； 19.告病重无病情记录； 20.专科病人无专科情况记录。（泌尿外科的尿液量、性质）

病历质量评价表

病历质量评价表 2、病历评估得分占临床能力考核最后得分的20%(非手术病例)，15%（手术病例）。 [入院记录的质量评价] 1、初步诊断疾病的常见症状在现病史中有详细记录。 2、初步诊断疾病的常见症状在体格检查中有详细记录。 3、初步诊断疾病的重要相关病史和辅助检查有记录。 4、主诉与现病史在内容和时间方面一致。 5、现病史中主要症状的特点、病情演变及诊疗经过和病后对日常生活影响三部分齐全。 6、初步诊断的疾病名称规范。

7、药物过敏史记录详细。 8、书写中用词用语正确。［病程记录的质量评价］ 1、各种记录格式正确，项目齐全，及时准确。 2、反映确诊时间、疾病名称和诊断依据。 3、重要检验检查结果有记录和分析。 4、重要治疗措施有依据和观察指标记录。 5、三级医师查房记录的时间和内容符合要求。 6、各项记录医师签名清晰且标明职称。 7、临床用药合理。 8、病情变化记录及时。疑难病例讨论记录由科主任或主任医师、副主任医师召集、主持有关医务人员，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。书写内容：讨论日期、时间、地点，主持人及参加人员姓名、职称，经治医师汇报的病情摘要，各位医师的讨论意见和讨论形成的综合意见，记录者和主持讨论医师签名并注明职称。书写注意事项：每位医师讨论意见和综合意见应分段记录，在每位医师讨论意见起始处注明医师姓名和职称，会诊意见应简明扼要和条理化。讨论形成的综合意见应记录在讨论当日或次日的病程记录中。 [医嘱的质量评价] 1、字迹清楚，用词准确，无涂改。 2、长期医嘱和临时医嘱区分明确。 3、各项医嘱开具及时完整（如吸氧时应标明方法和氧流量）。

2017年护理文书书写质量考核标准.doc 2018.01

护理文书书写质量考核标准

脉搏的记录 ⑴脉搏以红点“●”表示，连接曲线用红色笔绘制。一项不符合要求扣1分 ⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“”。 ⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○” 表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“○”与“●”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。呼吸的记录 ⑴呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素黑水笔，上下错开填在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。 ⑵使用呼吸机患者的呼吸以表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用黑笔画，不写次数。大便的记录 ⑴应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝色笔填写。 ⑵用“*”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛门。 ⑶3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。 ⑷灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E,大便2次2/E，无大便写0/E。 11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量。血压、体重的记录血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少一次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内。如为下肢血压应当标注。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。危重护理记录病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。护理人员应根据医嘱要求或患者的病情变化随时记录。使用医学术语，体现专科护理特点，能反映患者的客观情况和履行告知的内容。记录未体现专科特色或告知内容、护理措施记录不全（各种引流管无护理措施记录、基础护理操作无记录等）一处扣2 分。采用24小时制记录，记录时间应当具体到分钟。一项不符合要求扣1分护理人员要准确、详细记录患者24小时出入量。食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。静脉给药要注明给药剂量、时间、方式、速度及部位等。特殊用药要注明药物名称、给药时间、给药途径、剂量、用法、用药后反应。静脉给药及特殊用药记录内容不全；出入量记录不准确；剩余药液未注明原因；皮试后过

[护理文书书写质量考核标准]

[护理文书书写质量考核标准] 护理文书书写质量考核标准100分项目基本要求缺陷内容及扣分标准体温单 40 分体温单的各楣栏项目应填写齐全，数字除特殊说明外均使用阿拉伯数字，不写计量单位。一项不符合要求扣1分在体温单40-42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。体温单的每页第一日应填写年、月、日，其余六天不填写年、月，只填日。如在本页中跨月或者年度，则应填写月、日或年、月、日。体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2）， 1/2,2/3,3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。

患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下写上“不升”两字，不与下次测试的体温相连。体温的记录⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。 ⑵降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。 ⑶如患者高热多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在重症护理记录单上。物理降温后体温没绘制或绘制不正确扣3分. ⑷体温骤然上升（1.5℃以上）或突然下降（2.0℃以上）者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“√”。

护理文书质量评价表

护理文书质量评价表项目标准分值检查方法基本要求评分标准书写总要求20 查病历 1.外观整洁、无破损。 2.字迹清楚可辨、无涂改。 3.使用医学术语。 4.按《护理文书书写内容及要求》用蓝黑色笔或碳素笔书写。 5.眉栏及尾栏填写完整。 6.记录内容客观、真实、及时、准确，完整。 7.书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过3处。 1处不符合要求扣1 分。体温单30 查病历 1.入院日期、住院天数、手术（分娩）天数按要求填写、书写正确。 2.按要求填写40℃以上及35℃以下的项目，表格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰。 3.高热采取降温措施后体温变化的标志。 4.按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏。 5.药物过敏栏内填写符合要求。 1处不符合要求扣1 分。医嘱单20 查病历 1.及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟，立刻执行的临时医嘱要求在15分钟内执行。 2.医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写。 1处不符合要求扣1 分。护理记录30 查病历，并到患者床前了解病情 1.用中文、医学术语，通用的外文缩写。 2.按规范书写日期、时间。 3.按时按要求完成记录。 4.病情、措施及效果栏书写能准确反映病情，体现整体护理观念和护理程序。 5.根据医嘱要求及时、详细记录出入量。 6.护理记录与医疗相关内容一致，患者诊断、病情变化时间、抢救时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医嘱相符。 7.患者不在病房或外出回院有护理记录。 8.发生突发时间（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反映、烫伤等）时有记录。 9.出院当天有出院记录。 1处不符合要求扣1 分；记录频繁次未按要求，记录少 1次扣5分；有措施无效果描述1次扣1次。手术护理记录100 查病历 1.手术护理记录单及时记录，项目填写完整无缺。 2.填写器械辅料数字后无修改。 3.无菌包灭菌指示卡粘贴于手术护理记录单粘贴处。植入体内医疗器具的标识粘贴在手术同意书背面。 4.清点时如发现器械、辅料的数量与术前不符，及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，请手术医师在手术护理记录单上签名。 5.记录术中出现的特殊情况及处理经过。 6.器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名。 1处不符合要求扣5 分。