急性脑损伤与保护治疗

急性脑损伤与保护治疗 复旦大学儿科医院 王 艺 急性脑损伤是指由于缺血、缺氧、感染、创伤、出血、中毒等各种原因引起的脑部损伤。在ICU病房与神经科病房中，有文献报道约占住院病人的40～75% 。 一、引起急性脑损伤的病因 （一）颅内因素 1、感染： 脑炎，脑膜炎，脑脓肿 2、外伤： 脑震荡，脑挫伤，外伤性颅内出血，硬膜下出血，硬膜外出血 3、血管病变：a. 颅内出血（VitK缺乏，动静脉畸形，动脉瘤破裂） b. 蛛网膜下腔出血 c. 脑梗塞（栓塞，脉管炎，疟疾） 4、肿瘤：原发性，转移性 5、癫痫持续状态;惊厥与非惊厥状态 （二）系统性因素 1、代谢性脑病：低血糖、低钠、酮症酸中毒、肝性脑病、尿毒症 2、缺血、缺氧：HIE、休克、败血症、严重的先心病、高血压脑病呼唤衰竭、肺性脑病等 3、中毒：毒素、CO、重金属、药物（如安眠药、巴比妥、可卡因） 4、物理因素： 心脏骤停、体温过低、先心术后在ICU病房常见的病因：  CNS感染  脑病（缺氧、缺血脑病，代谢性脑病、中毒性脑病）  癫痫持续状态  外伤（头颅或复合伤累及CNS） 二、颅脑损伤的机制 各种引起脑损伤的病因通过多个环节对颅脑及神经细胞造成损害，主要有： 1、缺血/再灌注损伤 2、血糖的改变与酸中毒 3、NF-kB 和细胞因子 4、花生四烯酸及其代谢产物 5、兴奋性氨基酸与细胞内钙 6、一氧化氮与一氧化氮合酶 7、氧自由基与铁依脂质过氧化作用 三、急性脑损伤的诊断与监护 1、急性脑损伤的诊断监护包括：  颅内压监测  意识状态改变的评估  脑电活动监测  心肺监护  代谢异常的评估  CNS辅助诊断  颅内压增高（intracranial hypertension, ICH）：水平侧位情况下 ——新生儿：0.78KPa ( 5.9mmHg/80mmH2O) ——3岁：0.98KPa ( 7.35mmHg/100mmH2O) ——3岁：1.96KPa ( 14.7mmHg/200mmH2O)  颅腔容积代偿临界线：5% 脑疝形成 ICP

脑灌注压 （CPP= MAP—ICP）  脑水肿 —— 脑组织水分含量 脑容积 —— 为引起ICP的最常见原因 —— 分类见表1： 表1脑水肿的分类与特点

类型 病因 主要部位 水肿液成分 细胞外液量 BBB通透性 细胞内水肿 常见疾病 血管源性 血管通透性 白质 血浆为主   － 肿瘤 创伤 化脑等 细胞性 细胞代偿障碍 钠泵、钙泵衰竭 白质和灰质 细胞内水 钠钙 － － ＋ 脑缺氧、缺血 化脑 病脑

间质性 CSF吸收/阻塞 脑室周围 CSF  － － 脑积水 良性ICH 感染性 BBB通透性 白质和灰质 水钠有血浆   ＋ 各种颅内外感染 缺血缺血性 窒息/脑动脉阻塞 全脑/病灶区 细胞内水钠钾 开始不 开始不 ＋ 窒息 肺炎 CO中毒 低渗性 血浆低渗状态 白质和灰质 细胞内水 － － ＋ 水中毒 抗利尿激素 流体静力压 动脉/静脉压 白质 细胞外水钠  －/ －/＋ 高血压 静脉压

Reye Syn 线粒体功能障碍 白质和灰质 细胞内水钠 － － ＋ Reye Syn 中毒性 药物/食物 白质和灰质 水钠有血浆 －/  －/ －/＋ 药物 / 食物中毒 局灶性 局部BBB通透性 白质为主 水钠有血浆   －/＋ 脑外伤 脑瘤

表2 小儿脑水肿与颅内高压的常见症状（1970-1988） 临床表现 85例（%） 190例（%） 52例（%） *呼吸节律不齐 90.6 23.7 100 意识障碍 82.0 50.0 97.0 惊厥 77.0 71.6 59.6 *瞳孔改变 57.9 36.6 69.7 呕吐 54.1 63.2 55.8 *高血压(年龄×2＋100mmHg) 40.4 63.5 60.0 *视乳头水肿 3.0 39.0 23.5 头痛 7.0 21.6 7.7 * 前囟隆起 39.1 66.0 不详 甘露醇有效（4h） *为主要指征  呼吸节律不齐  惊厥（部分或全身性发作）  加重缺氧  代谢/呼吸性酸中毒  低血压  ICP  氧耗（>5倍）  意识状态（Degree of mental status）  清醒(awake)  嗜睡(Lethargy)  昏睡(stupor)  昏迷(coma) —— Glasgow Coma Scale score  瞳孔反应  双侧皮层损害 —— 不影响瞳孔大小 （excep：安非他命—瞳孔散大，鸦片、安眠药类—瞳孔缩小）  中脑受损 —— 瞳孔扩大  桥脑受损 —— 针尖样瞳孔  延髓病变 —— 不影响瞳孔  其他表现  肌张力改变  颅缝分离，头围增大  颅神经麻痹  突发高热  脑疝综合症： 昏迷、惊厥、RR不规则、BP、瞳孔改变、前囟隆起 三、急性脑损伤的辅助检查  颅内压的测定 Table 3. Intracranial pressure monitoring devices for CNS region monitored and complications Device Type Area Monitored Infection Risk Incident ·Ventriculostomy Ventricles +++ 65-72% ·Fiberoptic-tipped Intraparenchymal catheter Brain tissue, ventricucles, or any other area Rare 48-65% ·Subdural bolt Subdural space + 5-24% ·Subdural / epidural catheter Subdural / epidural space + 10-15%

·External devices Fontanelle No infection Rare  血及脑脊液的实验检测  CSF常规、生化（及病原检测）  细胞因子：IL-1，6，8，10；TNF-；TGF-；  兴奋性氨基酸（谷aa，天门冬aa) 及花生四烯酸代谢产物  细胞内离子的测定  神经细胞相关性的酶学检测：NSE，CK-BB，S-100  电解质，血糖，血气分析，肝肾功能，血渗透压  其他：ANP，GFAP，乳酸/肌苷比值，线粒体DNA  电生理检查

Table 4. Use of electroencephalography and sensory-evoked potential monitory in acute brain damage EEG SSEP ABR VEP CNS Structures assessed Cerebral cortex Peripheral nerve spinal cord brain stem sensory cortex Brain stem Retina visual cortex

Use Depth of coma seizure detection brain death Cerebral ischemia increased ICP mass lesions Brain steem injury uncal herniation deep coma increased ICP optic nerve injury Problems Scalp injuries metabolic disorders affected by drugs Peripheral nerve and spinal cord injury External auditory injuries Ocular injury

 放射及影像学检测  CT：脑水肿，颅内出血，钙化，脑梗塞  MRI / MRA / DWI  SPECT  TCD  头颅B超  良性颅内压增高症（Benign intracranial hypertension, pseudotumor crebri）  原因 ☆颅内静静窦回流障碍 中耳炎 （24.3%），非特异性感染（13.9%）， 轻微脑损伤（4.4%）, 激素撤除（1.2%） ☆VitA缺乏/摄入过量，VitD中毒 ☆药物 氯四环素，四环素，庆大霉素，新诺明，氧氟沙星，环丙沙星 ☆内分泌代谢失调 肥胖的青春前期女孩，皮质激素功能不足，雌激素水平增加，甲状旁腺功能不足 ☆其他 严重的缺铁性贫血，半乳糖血症，幼儿急疹，充血性心力衰竭  鉴别要点 # 2/3在4～10岁（4m～14.5 ） # 无神经系统定位体征 # CSF压力，但常规、生化正常 # CT/ MRI（－） # 眼底检查与视力检查  治疗 ※ 病因治疗 ※ 脱水剂 ※ 激素 ※ Diamox ※ 脑室外引流 ※ 手术 · 反复腰穿放液 —— 已不主张