-肝胆外科护理常规

胆囊结石的护理常规

观察要点

1、全身情况：营养情况、皮肤黄染程度、意识状态。生命体征：T、P、R、BP，有无寒战、发热。

2、动态观察腹部体征：腹痛部位、性质和伴随症状如呕吐等。

3、各种引流管的观察：胃管、腹腔引流管。

4、潜在并发症：出血、胆漏、肝功能障碍、膈下感染。

护理措施

术前护理

1、疼痛护理：评估疼痛情况，观察疼痛部位、性质、发作时间、诱因及缓解的相关因数`1`，对诊断明确且剧烈疼痛者，遵医嘱予以消炎利胆、解痉镇痛药物，以缓解疼痛。

2、饮食护理：进低脂饮食，以防诱发急性胆囊炎而影响手术治疗，可进食高碳水化合物、高蛋白饮食。

3、皮肤护理：有皮肤瘙痒者可给止痒剂涂擦。

4、病员高热时，密切观察病情，随时监测生命体征，及时报告医生，予以处理，防止休克症状发生。

5、特殊准备：（1）皮肤准备：腹腔镜手术者要做好脐部清洁处理，指导病人用肥皂水清洗脐部，脐部污垢可用松节油或石蜡油清洁（2）呼吸道准备：LC术中将CO2注入腹腔形成气腹，达到术野皮肤清晰并保证腹腔镜手术手术操作所需空间的目的。CO2弥散入血可致高碳酸血症及呼吸抑制，故术前病人术前应进行呼吸功能锻炼；避

免感冒，戒烟，以减少呼吸道分泌物，利于术后康复。

术后护理

1、体位：麻醉未清醒，取去枕平卧，头偏向一侧；麻醉清醒后，协助病人取半卧位，以减轻腹壁张力，缓解疼痛。

2、LC术后护理

（1）饮食指导：术后饮食指导：术后禁食6小时。术后24小时内饮食以无脂流质、半流质为主，逐渐过渡至低脂饮食。

（2）高碳酸血症的护理：表现为呼吸浅慢、PaCO2升高。为避免高碳酸血症发生，LC术后常规予以低流量吸氧，鼓励病人深呼吸，有效咳嗽，促进机体内CO2排出。

（3）肩背部酸痛的护理：腹腔中CO2可聚集在膈下产生碳酸，刺激膈肌及胆囊床创面，引起术后不同程度的腰背部、肩部不适或疼痛等。一般无需特殊处理，可自行缓解。

（4）妥善固定腹腔引流管，保持管道通畅，观察并记录引流液颜色、量和性状，有异常者及时报告医生。

（5）遵医嘱予以应用抗生素，补充液体，必要时予以止血、缓解疼痛药物。

3、并发症的观察与护理：观察生命体征、腹部体征及引流液情况。若病人出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆瘘。一旦发现，及时报告医师并协助处理。做好基础护理，预防压疮、肺部感染。

健康教育

1、合理饮食少量多餐，进食低脂、高维生素、富含膳食纤维易消化食物，少吃含脂肪多的食品及坚硬食物如花生、核桃、芝麻等。

2、疾病指导告知病人胆囊切除后出现消化不良、脂肪性腹泻等原因，解除其焦虑情绪；出院后如果出现黄疸、陶土样大便等情况及时就诊。

3、定期复查中年以上未行手术治疗的胆囊结石病人应定期复查或尽早手术治疗，以防结石及炎症的长期刺激诱发胆囊癌。

胆管结石的护理常规

护理措施

（一）术前护理

1、病情观察：若病人出现寒战、高热、腹痛、黄疸等情况，应考虑发生急性胆管炎，及时报告医生，及时处理。

2、缓解疼痛：观察疼痛部位、性质、发作时间、诱因及缓解的相关因素，对诊断明确且剧烈疼痛者，给予利胆消炎、解痉镇痛药物。禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。

3、降低体温：根据体温情况，采取物理降温或药物降温，遵医嘱予以抗生素控制感染。

4、营养支持，给予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素的普通饮食或半流质饮食。禁食者通过肠外营养补充能量。

5、纠正贫血：遵医嘱予以维生素K1、卡洛黄、立止血等药物止血。

6、保护皮肤完整性：知道别人修剪指甲，防止抓伤皮肤造成感染。保持皮肤清洁，用温水擦浴，穿棉质衣裤。瘙痒剧烈者，遵医嘱予以使用外用药物或其他药物治疗。

（二）术后护理

1、病情观察：观察生命体征、腹部体征及引流情况评估有无出血及胆汁渗漏。

2、营养支持：术后禁食、胃肠减压期间通过肠外营养途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质，维持病人良好的营养状

态。胃管拔出后，根据病人胃肠功能恢复情况，由无脂流质逐步过渡至低脂饮食。

3、T管护理

（1）妥善固定：防止受压扭曲，避免发生T管滑脱，造成胆汁腹膜炎。

（2）加强观察：观察并记录T管引流出胆汁的颜色、量、性状。术后24h内引流量月300-500ml，恢复饮食后可增至600-700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。如胆汁过多，提示胆道下端有梗阻的可能；如胆汁浑浊，应考虑结石残留或胆道炎症未被控制。

（3）保持引流通畅：引流液中血凝块、絮状物、泥沙样结石或蛔虫堵塞，要及时报告医生，予以处理。平时经常挤捏管道，冯在管道阻塞，必要时用生理盐水低压冲洗或用50ml注射器负压抽吸，用力要适宜，以防引起胆管出血。

（4）预防感染：长期带管者，定期更换引流袋，更换时严格执行无菌操作，引流管周围皮肤用无菌纱布覆盖，保持局部皮肤干燥，防止胆汁浸润皮肤引起炎症反应。平卧时，引流管远端不可高于腋中线，坐位或站立时不可高于腹部切口，以防胆汁反流引起感染。

（5）拔管体征

A：T管留置达4周左右，可使T管周围形成一坚实的纤维窦道，拔出T管后胆汁不会渗入腹腔引起胆汁性腹膜炎。

B：引流量减少、色清、体温下降、黄疸消退、全身情况改善、食欲增进、大便色泽加深。

C：胆汁培养阴性。

D：夹管1-2天病人无腹痛、发热、黄疸。

E：T管造影显示胆道通畅，无残余结石，造影后继续引流胆汁1-2天，减少造影后的反应和继发感染。

4、并发症预防及护理

（1）出血：腹腔内出血，多发生于术后24-48h内，可能与书中血管结扎线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍有关。

胆管内出血，多为结石及炎症引起血管壁糜烂、溃疡或术中操作不慎引起。

胆肠吻合口术后早期可发生吻合口出血，与胆管内出血的临床表现相似。

护理措施：A：严密观察生命体征及腹部体征：腹腔引流管血性液体超过100ml/h、持续3小时以上并伴有心率增快、血压波动时，提示腹腔内出血；胆管内出血，T管引流出血性胆汁或鲜血，粪便呈柏油样，可有心率增快、血压下降等休克症状。及时报告医生，防止低血容量休克。

B：改善和纠正凝血功能：遵医嘱予以止血药物治疗。

（2）胆瘘：胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管脱出所致。表现：病人出现发热、腹痛及腹胀等腹膜炎，或腹腔引流管呈黄绿色胆汁样液体。

护理措施：A：引流胆汁B：维持水、电解质平衡C：

防止胆汁刺激和损伤皮肤（及时更换浸湿的敷料，予以氧化锌软膏涂敷周围皮肤）。

T管引流目的

1、引流胆汁，降低胆总管内压力，防止胆汁渗漏、感染。

2、引流残余结石，如泥沙样结石通过T管排出体外。

3、术后可经T管行胆道造影或胆道镜检查、取石。

4、支撑胆道：防止胆总管切开处粘连、瘢痕狭窄等导致管腔变小。

健康教育

1、合理饮食：注意饮食卫生，定期驱除肠道蛔虫。选择低脂、高蛋白、高维生素易消化食物，定时进餐。

2、适当运动：肥胖者注意控制体重。

3、定期复查：非手术治疗病人定期复查，出现黄疸、发热、腹痛、厌油等症状时，及时就诊。

4、管道护理：带T管出院的病人，教会其自我护理，特别强调无菌和妥善固定以免引流管脱出，淋浴时用塑料薄膜覆盖引流管处，以防感染；穿宽松衣裤，以防管道受压；避免提举重物或过度运动，以免牵拉T管导致管道脱出，随时就诊，按期拔管。

急性胆囊炎的护理常规

观察要点

1、全身情况：营养情况、皮肤黄染程度、意识状态。生命体征：T、P、R、BP，有无寒战、发热。

2、动态观察腹部体征：腹痛部位：右上腹阵发性绞痛或胀痛，常在饱餐、进食油腻食物后或夜间发作，疼痛可放射致右肩、肩胛、右背部。

3、消化道症状：常伴恶心、呕吐、厌食、便秘症状。

4、右上腹有叩击痛及压痛，炎症波及浆膜时可有反跳痛及肌紧张。出现Murphy征阳性，是急性胆囊炎的典型特征：将左手压于右肋缘下，嘱病人腹式呼吸，突然出现吸气暂停。

护理措施

（一）术前护理

1、病情观察严密监测生命体征，观察腹部体征变化。若出现寒战、高热、腹痛加重，腹痛范围扩大等，应考虑病情加重，及时报告医生，积极处理。

2、缓解疼痛取舒适体位，保持情绪稳定。对诊断明确的剧烈腹痛者，遵医嘱予以消炎利胆、解痉镇痛治疗。

3、控制感染遵医嘱合理使用抗生素。

4、改善和维持营养病情较轻者可以进食清淡饮食，对不能进

食者，予以肠外营养支持。

（二）术后护理

1、体位：麻醉未清醒，取去枕平卧，头偏向一侧；麻醉清醒后，协助病人取半卧位，以减轻腹壁张力，缓解疼痛。

2、LC术后护理

（6）饮食指导：术后饮食指导：术后禁食6小时。术后24小时内饮食以无脂流质、半流质为主，逐渐过渡至低脂饮食。

（7）高碳酸血症的护理：表现为呼吸浅慢、PaCO2升高。为避免高碳酸血症发生，LC术后常规予以低流量吸氧，鼓励病人深呼吸，有效咳嗽，促进机体内CO2排出。

（8）肩背部酸痛的护理：腹腔中CO2可聚集在膈下产生碳酸，刺激膈肌及胆囊床创面，引起术后不同程度的腰背部、肩部不适或疼痛等。一般无需特殊处理，可自行缓解。

（9）妥善固定腹腔引流管，保持管道通畅，观察并记录引流液颜色、量和性状，有异常者及时报告医生。

（10）遵医嘱予以应用抗生素，补充液体，必要时予以止血、缓解疼痛药物。

3、并发症的观察与护理：观察生命体征、腹部体征及引流液情况。若病人出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆瘘。一旦发现，及时报告医师并协助处理。做好基础护理，预防压疮、肺部感染。

健康教育

1、合理休息合理安排作息时间，劳逸结合，避免过度劳累及精神紧张。

2、合理饮食进食低脂饮食，忌油腻食物；少量多餐，避免暴饮暴食。

3、定期复查非手术治疗或行胆囊造口病人，遵医嘱予以服用消炎利胆药物；按时复查。出现腹痛、发热、黄疸等症状，及时就诊。

急性梗阻性化脓性胆囊炎的护理常规

观察要点

1、全身情况：营养情：有无食欲减退、恶心、呕吐、体重减轻、贫血，皮肤黄染程度、意识状态：有无神智淡漠、嗜睡、谵妄、昏迷。生命体征：T、P、R、BP，有无寒战、高热、黄疸，有无休克症状：口唇发绀，呼吸浅快，脉搏达到120-140次/分，血压迅速下降，全身出血点或皮下瘀斑。

2、动态观察腹部体征：腹痛部位、性质和伴随症状等，突发剑突下或右上腹持续疼痛，阵发性加重，并向右肩胛下及腰背部放射。肝肿大并有压痛和叩击痛。

3、各种引流管的观察：胃管、腹腔引流管，尤其是“T”管。

4、潜在并发症：出血、胆漏、肝功能障碍、膈下感染。

5、观察大小便性质、量、颜色。

术前护理

1、病情观察观察神志、生命体征、腹部体征及皮肤粘膜情况，监测血常规、电解质、血气分析变化。如出现神志淡漠、黄疸加深、少尿或无尿、肝功能异常、Pao2降低，及时报告医生，协助处理。

2、维持体液平衡（1）严密监测生命体征，尤其是血压及体温变化，准确记录25小时出入量，必要时监测中心静脉压及每小时尿量。

（2）补液扩容：按先晶后胶原则迅速补充血容量，必要时使用肾上腺皮质激素和血管活性药物，改善氧供。（3）纠正水、电解质及酸碱平衡失调。

3、维持正常体温（1）降温;根据体温程度，采取温水擦浴、冰敷等物理降温，必要时使用降温药物；（2）控制感染：联合应用足量有效的抗生素，有效控制感染。

4、维持有效气体交换

（1）呼吸功能监测：密切观察呼吸频率、节律和幅度；动态监测Pao2和血氧饱和度，若出现呼吸急促、Pao2、血氧饱和度降低，提示呼吸功能受损。

（2）改善缺氧状况：非休克病人取半卧位，使膈肌下降，利于呼吸；休克病人取中凹卧位。根据病人呼吸型态及血气分析结果选择给养方式。

5、营养支持禁食或胃肠减压期间，采取肠外营养途径供给能量、氨基酸、维生素等。凝血功能障碍者，遵医嘱予以维生素K1肌肉注射。

6、完善术前各项检查及准备如心电图、B超、血常规、凝血、肝肾功等。术野皮肤

准备，予以送行手术。

术后护理

1、病情观察：观察生命体征、腹部体征及引流情况评估有无出

血及胆汁渗漏。

2、营养支持：术后禁食、胃肠减压期间通过肠外营养途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质，维持病人良好的营养状态。胃管拔出后，根据病人胃肠功能恢复情况，由无脂流质逐步过渡至低脂饮食。

3、T管护理

（1）妥善固定：防止受压扭曲，避免发生T管滑脱，造成胆汁腹膜炎。

（2）加强观察：观察并记录T管引流出胆汁的颜色、量、性状。术后24h内引流量月300-500ml，恢复饮食后可增至600-700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。如胆汁过多，提示胆道下端有梗阻的可能；如胆汁浑浊，应考虑结石残留或胆道炎症未被控制。

（3）保持引流通畅：引流液中血凝块、絮状物、泥沙样结石或蛔虫堵塞，要及时报告医生，予以处理。平时经常挤捏管道，冯在管道阻塞，必要时用生理盐水低压冲洗或用50ml注射器负压抽吸，用力要适宜，以防引起胆管出血。

（4）预防感染：长期带管者，定期更换引流袋，更换时严格执行无菌操作，引流管周围皮肤用无菌纱布覆盖，保持局部皮肤干燥，防止胆汁浸润皮肤引起炎症反应。平卧时，引流管远端不可高于腋中线，坐位或站立时不可高于腹部切口，以防胆汁反流引起感染。

（5）拔管体征

A：T管留置达4周左右，可使T管周围形成一坚实的纤维窦

道，拔出T管后胆汁不会渗入腹腔引起胆汁性腹膜炎。

B：引流量减少、色清、体温下降、黄疸消退、全身情况改善、食欲增进、大便色泽加深。

C：胆汁培养阴性。

D：夹管1-2天病人无腹痛、发热、黄疸。

E：T管造影显示胆道通畅，无残余结石，造影后继续引流胆汁1-2天，减少造影后的反应和继发感染。

4、并发症预防及护理

（1）出血：腹腔内出血，多发生于术后24-48h内，可能与书中血管结扎线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍有关。

胆管内出血，多为结石及炎症引起血管壁糜烂、溃疡或术中操作不慎引起。

胆肠吻合口术后早期可发生吻合口出血，与胆管内出血的临床表现相似。

护理措施：A：严密观察生命体征及腹部体征：腹腔引流管血性液体超过100ml/h、持续3小时以上并伴有心率增快、血压波动时，提示腹腔内出血；胆管内出血，T管引流出血性胆汁或鲜血，粪便呈柏油样，可有心率增快、血压下降等休克症状。及时报告医生，防止低血容量休克。

B：改善和纠正凝血功能：遵医嘱予以止血药物治疗。

（2）胆瘘：胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管脱出所致。表现：

病人出现发热、腹痛及腹胀等腹膜炎，或腹腔引流管呈黄绿色胆汁样液体。

护理措施：A：引流胆汁B：维持水、电解质平衡C：防止胆汁刺激和损伤皮肤（及时更换浸湿的敷料，予以氧化锌软膏涂敷周围皮肤）。

胆道蛔虫症的护理常规

观察要点

1、全身情况：营养情况、皮肤黄染程度、意识状态。生命体征：T、P、R、BP，有无发热、恶心呕吐。

2、动态观察腹部体征：腹痛部位、性质和伴随症状如呕吐等，疼痛为剑突下方钻頂绞痛，伴左肩及左肩部放射痛。

术前护理

1、疼痛护理：评估疼痛情况，观察疼痛部位、性质、发作时间、诱因及缓解的相关因数，对诊断明确且剧烈疼痛者，遵医嘱予以消炎利胆、解痉镇痛药物，以缓解疼痛。

2、饮食护理：进低脂饮食，以防诱发急性胆囊炎而影响手术治疗，可进食高碳水化合物、高蛋白饮食。

3、皮肤护理：有皮肤瘙痒者可给止痒剂涂擦。

4、病员高热时，密切观察病情，随时监测生命体征，及时报告医生，予以处理，防止休克症状发生。

5、特殊准备：（1）皮肤准备：腹腔镜手术者要做好脐部清洁处理，指导病人用肥皂水清洗脐部，脐部污垢可用松节油或石蜡油清洁（2）呼吸道准备：LC术中将CO2注入腹腔形成气腹，达到术野皮肤清晰并保证腹腔镜手术手术操作所需空间的目的。CO2弥散入血可致高碳酸血症及呼吸抑制，故术前病人术前应进行呼吸功能锻炼；避免感冒，

戒烟，以减少呼吸道分泌物，利于术后康复。

术后护理

1、体位：麻醉未清醒，取去枕平卧，头偏向一侧；麻醉清醒后，协助病人取半卧位，以减轻腹壁张力，缓解疼痛。

2、LC术后护理

（1）饮食指导：术后饮食指导：术后禁食6小时。术后24小时内饮食以无脂流质、半流质为主，逐渐过渡至低脂饮食。

（2）高碳酸血症的护理：表现为呼吸浅慢、PaCO2升高。为避免高碳酸血症发生，LC术后常规予以低流量吸氧，鼓励病人深呼吸，有效咳嗽，促进机体内CO2排出。

（3）肩背部酸痛的护理：腹腔中CO2可聚集在膈下产生碳酸，刺激膈肌及胆囊床创面，引起术后不同程度的腰背部、肩部不适或疼痛等。一般无需特殊处理，可自行缓解。

（4）妥善固定腹腔引流管，保持管道通畅，观察并记录引流液颜色、量和性状，有异常者及时报告医生。

（5）遵医嘱予以应用抗生素，补充液体，必要时予以止血、缓解疼痛药物。

3、并发症的观察与护理：观察生命体征、腹部体征及引流液情况。若病人出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆瘘。一旦发现，及时报告医师并协助处理。做好基础护理，预防压疮、肺部感染。

健康教育

1、养成良好的饮食及卫生习惯不喝生水，蔬菜要洗净煮熟，水果要洗净才食用。饭前便后要洗手。

2、正确服用驱虫药驱虫药应于清晨空腹或晚上临睡前服用，服药后注意观察大便中是否有蛔虫排出。

急性胰腺炎的护理常规

观察要点

1、神志、体位，恶心、呕吐，腹痛、腹膜刺激征及腹水症。

2、监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心率、血气分析的变化。观察有无休克的征象，如血压下降、呼吸急促、脉搏细速、皮肤湿冷，每小时尿量等。

3、记出入量，包括出汗、大小便、呕吐物、引流物、伤口渗出物。

4、黄疸程度和有无皮肤瘙痒、瘀斑及出血点。

5、血糖变化。

护理措施

（一）术前护理

1、疼痛护理：禁食、持续胃肠减压以减少胰液及周围组织的刺激，遵医嘱使用抑制胰液分泌及抗胰酶药物，疼痛剧烈时，予以解痉、镇痛药物，禁用吗啡、哌替啶等镇痛药物。协助病人取膝盖弯曲，靠近胸部以缓解疼痛。对躁动不安者加用床护栏，以防坠床。

2、维持水、电解质及酸碱平衡：严密监测生命体征，观察神志、皮肤粘膜温度和色泽，监测电解质、酸碱平衡情况。准确记录24小时出入液量，必要时监测中心静脉压及每小时尿量。

3、维持营养供给：禁食期间给予肠外营养支持，轻型急性胰腺炎一般1周后可进食无脂低蛋白流质，并逐渐过渡至低脂饮食。重症

急性胰腺炎待病情稳定、淀粉酶恢复正常、肠麻痹消失后，可通过空肠造瘘管行肠内营养支持，并逐步过渡至全肠内营养及经口进食。

4、降低体温：发热病人给予物理降温，如冷敷、温水、乙醇擦浴，必要时予以药物降温。遵医嘱使用抗生素控制感染。

5、管道护理：胃肠减压期间，保持负压，定时观察引流状况，及时更换负压引流瓶，记录引流液量及颜色，保持引流通畅，防止滑脱。并做好口腔护理，口唇干裂者予以清水湿润和石蜡油涂抹。

6、心理护理：提供安全舒适的环境，多与病人沟通，做好用药宣教及关于疾病康复知识讲解，缓解病人对疾病的恐惧及费用的悲观情绪。

7、对重症胰腺炎应做好抢救工作

（1）吸氧、平卧，保持呼吸道通畅，注意水、电解质平衡，监测每小时尿量，血氧饱和度，把血气分析结果、血电解质变化及时报告医生。及时发现ARDS。

（2）抢救药物及用物准备。

（3）迅速开放静脉通道，必要时备血、配血，密切监测各项生命体征。

（4）休克病人按休克处理。

（5）严重者需要急诊手术者，应及时做好术前准备和病人转运护理。

8、合并高血糖者，应调节胰岛素用物。对胰岛素瘤病人，应注意病人的神态和血糖的变化。若有低血糖表现，适当补充葡萄糖。