个案护理积累记录及表格模版
(完整版)护理案例讨论记录表
(完整版)护理案例讨论记录表
1. 讨论日期：[日期]
2. 案例基本信息：
- 案例编号：[编号]
- 案例名称：[名称]
- 患者姓名：[姓名]
- 患者性别：[性别]
- 患者年龄：[年龄]
- 患者病史：[病史]
3. 讨论人员：
- 主持人：[姓名]
- 参与人员：[姓名1]、[姓名2]、[姓名3]、...
4. 讨论内容：
- [讨论内容1]
- [讨论内容2]
- [讨论内容3]
- ...
5. 讨论结论和建议：
- [结论和建议1]
- [结论和建议2]
- [结论和建议3]
- ...
6. 下一步行动计划：
- [行动计划1]
- [行动计划2]
- [行动计划3]
- ...
7. 建议跟进时间：[日期]
请大家按照上述格式填写护理案例讨论记录表，并及时提交，以保证讨论结果和建议能够得到有效跟进。
谢谢大家的配合！
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注意事项：
- 讨论内容应基于案例具体情况进行分析和讨论，以提供针对性的建议。
- 讨论过程中应保持逻辑性和专业性，避免个人主观意见影响讨论结果。
- 所提供的结论和建议应该是客观、可行和具备科学依据的。
- 行动计划应包含明确的责任人、时间和步骤，以便后续跟进和执行。
请务必认真填写该护理案例讨论记录表，以确保讨论过程和结果的质量和可行性。
感谢您的配合和参与！。
个案护理范文个案护理报告模板
个案护理范文个案护理
报告模板
护理专业生产实习
学生姓名：指导老师：实习医院：临床科室：完成时间：个案护理报告
文题：高血压患者的护理
一、引言（简明阐述该疾病的特点及流行病学状况，说明完成此报告的目的及意义，字数
不超过200。
）
二、评估
Part 1 患者基本情况
1
Part 2 身体评估
生命体征（时间：16:38:14）体温：36.6℃脉搏：57次/分呼吸：20次/分血压：138/86mmHg
以下各个类别记下任何异常，如无异常可以在项目后的括号中打钩：
2
Part ３心理社会特征
Part 4 自理能力评估（在相应括号内打钩）
3
四、目前用药
4
五、护理记录
5
6
六、护理计划：优先护理问题，预期目标，护理措施和评价
7
七、健康教育
八、护理体会
8
参考文献：
9
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个案护理模板总结范文
一、前言个案护理是一种以患者为中心的护理模式，通过全面评估患者的生理、心理、社会、文化等多方面需求，制定个性化的护理计划，实施有针对性的护理措施，以改善患者的健康状况，提高护理质量。
以下是一篇个案护理模板总结范文，供参考。
二、病例介绍患者姓名：张先生年龄：45岁性别：男入院日期：2021年3月10日出院日期：2021年3月25日入院诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者病史：1. 10年前开始出现咳嗽、咳痰、气促等症状，逐渐加重。
2. 有吸烟史30年，每日约20支。
3. 家族中无类似病史。
入院评估：1. 体温：36.5℃2. 脉搏：88次/分3. 呼吸：22次/分4. 血压：120/80mmHg5. 呼吸音粗糙，双肺可闻及干湿性啰音。
三、护理措施1. 治疗护理（1）遵医嘱给予抗感染、解痉平喘、祛痰等药物治疗。
（2）密切观察药物疗效和不良反应。
2. 观察护理（1）密切观察患者呼吸、心率、血压等生命体征变化。
（2）监测血氧饱和度，确保患者氧疗效果。
3. 生活护理（1）指导患者进行呼吸操、排痰训练，提高肺功能。
（2）指导患者戒烟，避免接触刺激性气体。
（3）保持室内空气流通，适当湿化空气。
4. 康复护理（1）指导患者进行步行训练，提高心肺功能。
（2）协助患者进行日常生活活动，如进食、穿衣等。
5. 心理护理（1）关心、安慰患者，减轻其心理负担。
（2）耐心倾听患者的主诉，关注其心理需求。
6. 健康教育（1）讲解COPD的病因、临床表现、治疗及预防措施。
（2）指导患者正确使用吸入器、氧疗设备等。
四、护理效果经过一段时间的治疗和护理，患者病情明显好转，呼吸、心率、血压等生命体征稳定，血氧饱和度达到正常范围。
患者对护理工作表示满意，出院时无并发症。
五、总结本次个案护理过程中，护理人员严格执行各项护理措施，关注患者生理、心理、社会等多方面需求，取得了良好的护理效果。
在今后的工作中，我们将继续优化护理流程，提高护理质量，为患者提供更加优质的服务。
个案案例记录表
Xxxxx——xxxx个案介入一、案例背景（一）基本资料（二）个案背景资料二、分析预估（一）问题表现（二）服务对象需求（三）问题分析三、服务模式：心理社会治疗模式与增能模式相结合四、服务计划（一）服务目标（二）服务策略五、服务计划实施过程.六、总结评估七、结案结案原因八、专业反思参考案例一：青少年社会工作个案案例--网瘾少年变形记一、背景介绍（一）服务对象基本资料小帅（化名），男，14岁，安丘某中学初二的学生，身体情况良好。
近几个月常与不良青年集会，并参与打架斗殴，并酷爱网络游戏，天天沉迷于网吧，只愿意沉浸在虚拟的游戏世界中。
后来，小帅不仅三天两头旷课，甚至有时一星期不回家，老师也多次反馈逃学，劝其父母多多关注。
但小帅对老师、家人的劝说，一概不予理睬。
原来学习成绩还算可以，目前成绩一落千丈。
（二）家庭及成长经历小帅的父母是安丘普通企业职工，单位加班较多，生活条件一般，迫于生活压力拼命加班赚钱，没有时间过问小帅的学习，甚至他的生活也只是给他一些钱，让小帅自己做或者买些吃的。
父母与小帅沟通得很少，仅有的沟通是母亲唠叨小帅成绩的下滑，平时也很少与长辈人群沟通，话语很少。
从小生活很自立，在学习方面也很少让老师和家长操心。
升入初中以后，学习压力大，学习很吃力，再加小帅非正常的家庭生活，很少得到家人的关爱，心理逐渐冷漠。
（三）在家及学校表现根据小帅母亲介绍，在上初中以前孩子的学习成绩是不错的，因为自己工作原因很少与其沟通，比较独立，但很有正义感、喜欢帮助人。
升初中后，感觉与自己沟通的更少，有时脾气很暴躁。
班主任老师描述，小帅与身边的同学极少交往，很少与人言语，有时发现与社会上的闲散青年聚堆。
二、分析预估（一）服务对象问题陈述小帅父母得知这些状况后，心里非常着急，不只是学习成绩下滑，看着他与不良青年接触，生怕陷得更深，惹出事端，多次劝说也未见改观。
现在，小帅的母亲天天在家看着他，既不能正常上班赚钱，也解决不了根本问题。
个案护理书写模板
关于专科护生毕业论文的有关规定专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实践教学环节，也是专科护生获取毕业证书的必要条件之一。
为了加强毕业生论文工作，根据我系教学的实际情况，特制定本规定。
一、体裁类别毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告。
二、篇幅格式论文全文要求3000字以上，使用标准标题序号。
个案护理报告的格式需符合以下规范，不符合规范要求者按不及格论处。
1．前置部分5项。
①文题；②作者；③摘要（100字左右）；④关键词；⑤英文摘要（暂不作要求）。
2．正文部分4项。
①前言（<300字）；②病例介绍（500字左右）；③护理（1500字左右）；④讨论（体会或小结500字以上）。
3．后置部分1项。
参考文献。
三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理的病例，不要使用他人护理的病历资料。
四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。
五、严禁抄袭独立完成个案护理报告的写作，不得抄袭、套用期刊杂志上的论文，或从网上下载他人的文章；不得弄虚作假，同学之间不得撰写同一病例的论文。
发现抄袭者按不及格论处。
六、论文审阅护生进入医院开始临床实习后即应着手个案护理报告的选题、资料搜集和论文写作。
论文完稿后需请具有中级以上职称的带教老师提出修改意见，定稿后请指导老师审阅并写出评语和建议成绩（等级成绩）。
实习结束后按时上交班主任。
七、成绩评定上交的论文由护理系组织专业教师进行评审，并写出评审意见和给出评定的等级成绩（优秀、良好、及格、不及格）。
论文评分标准：综合评价4个方面。
①真实准确；②新颖先进；③符合规范；④文笔流畅。
八、论文重写论文评审不及格者，允许在规定期限内重写。
重写后成绩仍不及格者，不发毕业证书，只发肄业证书。
九、打印规范论文采用A4纸（大16开纸，29.7cm×21cm）打印，页脚居中打印页码，左侧装订，正文1.5倍行距。
字体、字号要求如下：1．论文前置部分（1）文题3号黑体字。
护理个案格式
护理个案格式【公文写作格式要求】个案护理报告写作要求及格式个案护理报告是针对护理专业学生在临床实习过程中自己亲自护理过的一例或一类疾病的病例报告，这个病例一定是自己印象深、收获大，甚至对自己人生都有深远影响的案例，可以是成功的经验，也可以是失败的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义。
一、个案护理报告内容（一）报告封面报告封面含题目、姓名，专业、班级、班号、指导教师等。
（二）报告正文及参考文献1. 文题选题恰当，文题一般不超过20字。
2. 作者包括姓名，如“李芳”。
3. 病例介绍内容包括：①患者一般情况及入院经过；②患者主诉、临床表现、实验室检查及既往史；③治疗护理过程及其效果。
4. 护理措施及依据详细介绍患者在住院期间采取的所有护理措施及采用此护理措施的原因。
5. 护理体会总结该病例护理成功的经验和失败的教训，可以是自己在临床工作中做错的或做得好的一件事、带教老师的某种行为、言语等带给自己的思考和影响；也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点，具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。
6. 参考文献在正文中引用过的参考文献，采用“顺序编码制”，在引文最后一字的右上角用方括号标注阿拉伯数字角标，在正文最后按“温哥华格式”著录参考文献的目录（如无参考文献可以不写）。
（三）成绩评定表成绩评定表包括指导教师评语、专业教师评审意见。
二、个案护理报告打印要求论文封面及文稿一律大16开纸（A4规格的复印纸）打印，页码居中打印页码，左侧装订，正文段落行距1.5倍。
（一）报告封面以护理系网上下载为标准打印（二）报告前置部分1、文题项用3号黑体字打印报告题目。
2、作者项用5号楷体字打印（三）报告正文部分1、大段落标题包括病例介绍、护理措施及措施依据、护理体会等用4号黑体字打印。
2、小段落标题用5号黑体字打印。
3、正文内容用5号宋体字打印。
（四）报告后置部分1、“参考文献” 标题用5号黑体字打印，著录的参考文献目录用小5号楷体字打印。
个案工作中的记录表格(精)
教育部老年服务与管理专业教学资源库
过程记录表
西街社区服务中心 个案记录 案主姓名： 家庭地址： 接案日期： 呈现的状况 面谈的经过 社工的印象 未来计划 出生年月： 联系电话： 性别： 邮编：
教育部老年服务与管理专业教学资源库
结案摘要
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 西街社会服务中心 结案摘要报告 案主姓名： 性别： 出生年月： 联系地址： 邮编： 联系电话： 接案日期： 最后面谈日期： 社工姓名： 职称： 过程与问题： 过程评估： 持续目标： 现状评估： 结束的过程： 社工签名： 督导或负责人签名： 日期： 日期： ━━━━━━━━━━━━━━━━案工作中的记录表格
主讲人：皮楠楠
教育部老年服务与管理专业教学资源库
案主知情同意书的样表
西街精神健康中心 案主同意书 NO： 本人 同意 （案主） 以下信息 本人明白 （信息接受者）
本同意书截止日期： 同意人签名： 同意人签名： 同意人签名： 机构盖章： 向 （机构） 释放 （信息接受者）
将此信息运用于以下目的：
日期 日期 日期
教育部老年服务与管理专业教学资源库
正式的书面协议格式
西街社会服务中心 介入计划的服务协议 案主姓名： 性别： 出生年月： 接案日期： 问题的描述： 总目标： 具体目标及行动计划： ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ 案主签名： 社会工作者签名： 日期： 日期： 机构负责人签名： 日期：
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案 例
一般资
料：卢
三三，
男，47
岁，住
院号
0001111
，
•诊断：
脑干出
血（右
侧脑桥
为主，
出血量
7ml），
高血压
病（3
级，极
高危）
•高血压
病史，
未规律
服药；
30年吸
烟史，
40支/
天，经
常应酬
饮酒。
个案护理模版
•家庭社
会史：
与妻子
做个体
生意，
妻、一
子均体
健，儿
子读大
学；有
弟妹各
一，父
母健
在，父
亲为退
休工程
师，身
体健
康，保
健意识
强，
经常到
病房看
望病
人，并
协助
之，家
庭经济
入科查
体
•神志昏
睡，GCS
评分
9/15分
（E2V3M
4)
•间断咳
嗽，咳
黄白色
痰，咳
嗽能力
欠佳，
需辅助
口腔吸
痰，仍
发热
•T38.5º
C，
HR120bp
m，律
齐，R22
次/分
Bp142/9
5mmHg，
SpO2
95%（吸
氧
2L/min
）
•双侧瞳
孔不等
大但等
圆，左D
≈2mm，
右D≈
1.5mm，
双侧对
光反射
迟钝
•右侧额
纹消
失，右
眼睑闭
合不
全，右
眼结膜
充血水
肿，右
眼球活
动受
限，向
各个方
向转动
不能，
右侧鼻
唇沟
浅，口
角左
歪，伸
舌不合
作
•双肺呼
吸音
粗，未
闻及明
显干湿
啰音
•左侧肌
张力稍
低，左
上肢肌
力2级，
左下肢
肌力3
级，右
侧肢体
肌张力
正常，
肌力4+
级
问题类型日期护理问题依据护理目标护理措施效果评价责任护士签名护理组长
签名
1、呼吸道管理2012/1/31清理呼吸道无效：与咳嗽无效，病人不能自行排痰有关病人表现为：有咳嗽，但未能自行咯出，吸出的痰液黄白色，量多，呼吸22-24次/分，中流量鼻导管吸氧下SpO296-98%，29/1血WBC14.63*109,中性粒细胞0.8141、有效咳嗽，病人能自行排痰2、无窒息发生3、肺部感染无加重4、呼吸16-20次/分，无呼吸费力5、维持SpO297-100%1、翻身拍背Q2H、胸肺物理
治疗QD2、及时吸痰；SpO2＜
95%吸痰（护嘱）3、预防误
吸的措施：抬高床头15-30度
（视血压变化调整）、头偏
一侧，营养泵匀速喂饲营养
液（护嘱）4、监测呼吸频率
、节律、SpO2。5、遵医嘱药
物雾化吸入。6、遵医嘱应用
抗生素。
张好李向
02--04如上辅助口腔吸痰。中流量吸氧下SpO296-100%。呼吸20-24次/分张好
问题类型日期护理问题依据护理目标护理措施效果评价责任护士签名护理组长
签名
护理记录
护理记录
02--7低效性的呼吸形态：与感染加重、二氧化碳潴留有关病人表现为：张口呼吸，R22-26次/分；痰培养结果：鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌，WBC：15.48*109,中性粒细胞0.879,血气分析P151.5mmHg,Pco252.2mmHg,So298.2%1、气体交换的状态有改善。2、有效的咳嗽，病人能自行排痰。3、无呼吸费力。4、维持SpO297-100%1、放置口咽通气导管，面罩吸氧；2、继续观察患者的痰量及颜色；3、遵医嘱更改抗生素，观察药物的效果和不良反应；4、观察患者实验室相关指标的变化；5、余如上。1、辅助口腔吸痰；2、面罩低流量吸氧下SpO296-100%张好李向
02--101、病人清醒时进行深呼吸及缩唇呼吸训练；5下/次，根据病人意识状态调整；2、拍背时鼓励病人主动咳嗽；31、病人意识有好转，GCS评分12/15分（E3V4M5）；2、间可自行咳痰，痰量有所减少，黄白色；3、无窒息发生；4、无肺部并发症；张口呼吸改善；5、无需吸痰，SpO297-100%，呼吸18-22次/分。张好
02--14
1、指导有效咳嗽训练；深呼吸2口气后屏气，然后用力咳嗽，5下/次，qid1、基本掌握咳嗽方
法，可自行咳痰，痰量
减少，白色，无张口呼
吸，，呼吸18-20次/
分，SpO297-100%（低
流量吸氧下）。
张好
02--20
1、有效的咳嗽，病人
能自行排痰；2、无窒
息发生；3、肺部感染
完全控制；4、咳痰
少，无痰，SpO297-
100%，呼吸18-20次/分
张好李向