急性心肌梗死

急性心肌梗死
急性心肌梗死
心肌梗死（myocardial infarction,MI）是心肌缺血性坏死。为在
冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应
的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。
1. 临床表现：持久的胸骨后剧烈疼痛、发热。可发生心律失常、
休克或心力衰竭，属急性冠脉综合征（ACS）的严重类型。
心电图有进行性的改变，对MI的诊断、定位、范围、病情估计演
变和预后都有帮助。
2. 心电图的特征性改变：
ST段抬高性MI者心电图表现特点为
（1）S T段抬高呈弓背向上型：在面向坏死区周围心肌损伤区的
导联上出现。
（2）坏死性Q波（病理性Q波，宽而深的Q波）：在面向透壁
性心肌坏死区的导联上出现。
（3）T波倒置：在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。
在背向MI区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低、
T 波直立并增高。
非ST段抬高性MI者心电图有两种类型：
（1）无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mv，但avR导联
（有时还有V1导联）ST段抬高，或有对称性T波倒置为心内膜下
MI所致。
（2）无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置改变。
ECG的动态性改变
ST段抬高性MI：
（1）起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两支不对称的T
波，为超急性期改变。
（2）数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，
形成单相曲线。数小时-2日内出现病理性Q波，同时R波减低，是为
急性期改变，Q波在3-4天内稳定不变，以后70-80%永久
性存在。
（3）在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续数日至两周左右，
逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置，是为亚急性期改变。（4）
数周至数月后，T波呈V型倒置，两支对称，波谷尖锐，是为慢性期改
变。T波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐
恢复。
非ST段抬高性MI：
上述类型（1）先是ST段普遍性压低（除avR,有时V1导联外），
继而T波倒置加深呈对称型。ST段和T波的改变持续数日或数周后恢
复。类型（2）T波改变在1-6个月内恢复。
定位和范围：ST段抬高性MI定位和范围可根据特征性改变的导
联数来判断。
3. 实验室检查：白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高
4. 诊断
（1）具有冠心病史，典型的心前区疼痛史，心电图符合AMI改
变、心肌酶谱增高、肌钙蛋白阳性者可做出诊断。
（2）凡诊断不明确又怀疑AMI者应认真进行鉴别诊断，包括心
绞痛、夹层动脉瘤、急性心包炎、肺部疾患等应立即作相关检查，特
别X光胸片，必要胸腹部CT等检查。
5. 治疗
一、西医治疗：
1．有条件病人应住入CCU病房，并做特护记录，内容包括HR、
R、BP和病情的变化，用药的药名、剂量、给药的浓度及其他治疗方
法，绝对卧床休息5～7天，有并发症可适当延长。
2．氧气吸入。
3．止痛，在硝酸甘油静滴的基础上，按病况用止痛剂。注意掌握
用药的指征，用硝酸甘油需注意血压、心率的改变，按病情不断调整
剂量，用镇痛剂特别是吗啡、度冷丁止痛剂，应注意是否合并阻塞性
肺部疾病，严格掌握禁忌证。
4．控制好血压。
5．处理并发症：如心律失常、心力衰竭、休克等。
6．对合并症的处理：如糖尿病、高血压、高血脂症、痛风等。
7．有条件在发病12小时内，可行溶栓等治疗。
8．抗凝治疗，防止血栓形成和栓塞，可选用小剂量阿司匹林，力
抗栓、华发令、肝素、低分子肝素等抗凝剂，有出血疾病、活动性胃
溃疡病、近期外伤及上述药物过敏者都是禁忌证。
二、中医分型论治
（一）急性发作期：
（1）胸痛发作时予复方丹参滴丸、麝香保心丸、速效救心丸4-
10粒舌下含服，可有效缓解疼痛，必要时可重复使用。胸痛剧烈，四
肢厥逆，大汗淋漓，属阳脱阴竭者可用参麦注射液或参附注射液20ml
加5%葡萄糖生理盐水20ml静脉注射，继用40ml加5%葡萄糖生理
盐水250ml静脉输液维持，以回阳救逆。
（2）中医外治：
1、针灸：瘀血心痛主穴取内关（双）、膻中，配穴为足三里
（双）；寒凝心痛主穴取心俞、巨阙，配穴为厥阴俞。
2、穴位注射：杜冷丁10mg，用生理盐水稀释至5ml，于双侧内
关穴注射，每侧穴2.5ml。
3、穴位按压：按压至阳穴可有效缓解心痛症状。
（二）症状缓解期
（1）心血淤阻
证候特点：胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，时有心悸不宁，舌
质紫暗，脉象沉涩。
治法：活血化瘀
方药：血府逐淤汤加减
当归 10 生地 10 桃仁 6 红花 6
枳壳 10 赤芍 10 柴胡 12 桔梗 12
川芎10 牛膝 10 郁金 10 甘草 4
（2）痰浊痹阻
证候特点：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，
形体肥胖，痰多，苔浊腻，脉滑。
治法：燥湿化痰
方药：栝蒌薤白半夏汤加味
栝楼10 半夏10 薤白6 党参20
白术12 茯苓12 陈皮6 砂仁6
甘草4
（3）心阳不振
证候特点：心悸而痛，胸闷气短，自汗，动则更甚，神倦乏力，
面色晄白，四肢欠温，舌质淡胖，苔白或腻，脉沉细迟。
治法：温振心阳
方药：参附汤合桂枝甘草汤
党参10 附子6 桂枝10 甘草6
（4）中成药
1、血栓通针250mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴一天一
次。
2、红花针20ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴一天一次。
3、生脉针20 —60ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴一天
一次。
4、参脉针20 —60ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴一天
一次。
5、口服中成药：如速效救心丸，丹参滴丸，通心络胶囊，稳心颗
粒等。
（5）中医外治
1、隔物灸法：
主穴：心俞、厥阴俞、膻中。
辩证配穴：
心血淤阻：三阴交、太冲；
痰浊壅塞：间使、丰隆；
心阳不振：足三里、三阴交；
2、雾化吸入
由檀香、高良姜、肉桂、香附、丹皮、川芎等中药煎好后，予雾
化吸入。【疗效标准】
1．治愈：发病四周内症状消失，心电图上留下Q波，ST-T基本
恢复正常，各项并发症均治愈。
2．好转：病情明显好转、稳定、有的偶有心绞痛发作，各项并发
症好转，心电图ST-T持续有改变。
3．未愈：未达到上述水准者。
病情好转相对稳定者可转出CCU。
附：急性心梗静脉溶栓治疗
急性心梗的溶栓治疗是指对冠心病急性心梗的病人静脉给予溶
栓药物，使阻塞冠状动脉再通的治疗方法。溶栓可缩小心梗范围，
保存或改善心梗病人的左室功能，降低心梗死亡率，但也可出现严重
并发症。因此应严格掌握适应证、禁忌证，及时处理溶栓中出现的问
题。
【适应证】
1．有典型缺血性胸痛症状，持续时间超过30分钟，含服硝酸甘
油不缓解；
2．心电图至少两个相邻胸前导联或Ⅱ、Ⅲ、avF导联中的两个导
联ST 段抬高≥0.1 mv(1mm)；
3．起病后12小时内到达医院；
4．年龄＜70岁；
5．无使用溶栓药物禁忌证者；
6．有以上适应证，除年龄＞70无其它禁忌证者，应作为相对适
应证，权衡溶栓对病人的利弊后，决定是否溶栓。
【禁忌证】
1．绝对禁忌证:
（1）近期（1 4日内）有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血、痔疮
出血等），做过手术、活体组织检查、心肺复苏术（体外心脏按压、
心内注射、气管插管），不能实施对穿刺血管的压迫者，和有外伤史
者；
（2）外伤和手术虽超过2周，但很可能再出血者；
（3）控制不满意的高血压（＞170/110mmHg)；
（4）不能排除主动脉夹层；
（5）有出血性脑卒中史或半年内有缺血性脑卒中史（包括一过性
脑缺血发作）；
（6）糖尿病出血性视网膜病变或其他出血性眼病；
（7）出血性疾病，或有出血倾向；
（8）感染性心内膜炎、二尖瓣病变并有心房颤动，且高度怀疑左
房内有血栓；
（9）妊娠；
（10）严重肝肾功能障碍；
（11）颅内占位性病变，进展性疾病（如恶性肿瘤）；
（12）对扩容和升压药无反应的休克。
2．相对禁忌证：
（1）血小板计数＜100 109 /L；
（2）手术或外伤＞2周；
（3）活动性胃肠道溃疡；
（4）患者已服用抗凝药，但凝血酶原时间不超过正常值3秒；
（5）体质过度衰弱；
（6）对SK或APSAC过敏或在1年内曾使用过该两药者不宜再
使用；
（7）非Q波梗塞者。
【溶栓步骤】
1．在CCU中按急性心梗治疗常规给予各项治疗。
2．记录18导联心电图，并固定导联位置。从溶栓开始每半小时
复查一次心电图至溶栓后4 小时，以后在发病的6、12、18、24小时
复查。
3．每2小时抽血测心肌酶谱至溶栓后20小时。
4．查血常规、出凝血时间、激活的部分凝血酶元时间（APTT）
或激活的全血凝固时间（ACT）查血型，备新鲜血。
5．经常询问胸痛变化情况，密切观察记录血压变化、出血征象、
心律失常情况及其它病情改变。
6．溶栓药物的应用：一般可选用尿激酶150万单位、或链激酶
150万单位、或r-tPA50mg～100mg溶栓，注意用药方法，及剂量的
个体化。
7．肝素的应用：在尿激酶溶栓后2小时、链激酶溶栓后12小时，
测ACT或APTT，如为正常的1.5～2倍，即开始应用肝素。在r--tPA
溶栓即刻就开始应用肝素。静脉应用肝素时应监测ACT或APTT，根
据测值调整剂量。肝素用量过大可增加出血并发症，用药中注意个体
化原则。
8．阿司匹林的应用：溶栓开始时口服阿司匹林300mg，
300mg/日服1周后，改为50mg/日长期服用。
【疗效判断标准】
【主要指标】
1．自溶栓开始2～4小时内ST段迅速回降＞50％；
2．血清CK MB峰值前移，据发病14小时以内。
【次要指标】
1．自溶栓开始2小时以内胸痛较溶栓前缓解＞70％或完全缓解；
2．自溶栓开始2～4小时内出现再灌注心律失常，如加速性室性
自主心律、室速、室颤，或房室、束支传导阻滞消失，或下壁，正后
壁心肌梗塞出现一过性窦缓、窦房或房室传导阻滞。有两项主要
指标或一项主要指标加两项次要指标时，判定为血管再通，溶栓成功。
【溶栓并发症的处理】
1．出血：皮肤粘膜出血、镜下血尿等轻度出血不需特殊治疗。对
危及生命的出血需输新鲜全血，并终止溶栓治疗。
2．再灌注心律失常：对加速性室性自主心律等无血液动力学异常
者不需特殊处理，对严重缓慢性心律失常应予药物或临时起搏，对持
续快速性心律失常应予药物或直流电复律。
3．低血压：出现低血压（收缩压＜80mmHg〉时，应避免溶栓