心肌梗死的临床分期
心衰 临床分级)
急性心肌梗塞时，心功能如何分级和分型？目前，对急性心肌梗塞并发心力衰竭的严重程度及血液动力学特点有两种分类方法：一种是Killip分级，主要根据临床症状和体征来判定。
另一种是Forreoter分型，主要根据血液动力学检查结果来判定。
(1)Killip分级方法：临床上普通采用，简便易行。
I级是指急性心肌梗塞患者无心力衰竭；Ⅱ级指有轻度至中度的心力衰竭，肺罗音听取范围小于两肺野之50%，出现第3心音，静脉压升高；Ⅲ级指有重度心力衰竭、肺水肿，肺罗音听取范围大于两肺野的50%；Ⅳ级为心源性休克的患者。
(2)Forrester分型：Ⅰ型：既无肺淤血又无周围灌注不足，心功能处于代偿状态。
无泵衰竭的临床症状及体征，心脏指数CI＞2.2L/(min·m2)，肺毛细血管楔压PCMP≤2.4kPa(18mmHg)。
Ⅱ型：有肺淤血，临床表现有气急、肺部罗音、X线肺淤血影像等变化，无周围灌注不足症状，为常见的临床类型，此型早期也可无明显临床表现，CI＞2.2L/(min·m2)，PCMP ＞2.4kPa(18mmHg)。
Ⅲ型：有周围灌注不足、即末梢循环不良，临床表现为低血压、脉速、精神及神经症状、紫绀、皮肤湿冷、尿少等；无肺淤血。
该型多见于右室梗塞，亦可见于血容量不足者，CI≤2.2L/(min·m?2)，PCMP≤2.4kPa(18mmHg)。
Ⅳ型：此型兼有肺淤血与周围灌注不足，为严重类型。
见于大面积急性心肌梗塞、CI≤2.2L/(min·m?2)，PCMP＞2.4kPa(18mmHg)。
在这两种分类方法中，Ⅱ级或Ⅱ型以上者属于心力衰竭。
根据Killip分级，临床上诊为心力衰竭者约73%有血液动力学异常。
而按Forrtster分型有血液动力学异常的患者中约78%有心力衰竭的临床表现。
由此可见，两种分类方法大体上一致。
但约1/4的病例不大一致。
特别是ForrtsterⅢ型占有特殊的位置。
心梗损伤程度分级标准
心梗损伤程度分级标准心梗是一种严重的疾病，其损伤程度分级标准对于评估病情和治疗方案具有重要意义。
以下是心梗损伤程度的分级标准，主要包含以下方面：1. 心肌缺血范围心肌缺血范围是评估心梗损伤程度的重要指标之一。
根据心电图和影像学检查，可以将心肌缺血范围分为以下等级：* 轻度：心肌缺血范围较小，仅限于个别导联或局部心肌。
* 中度：心肌缺血范围较大，涉及多个导联或局部心肌。
* 重度：心肌缺血范围广泛，几乎涉及整个心脏。
2. 心肌损伤标志物心肌损伤标志物是反映心肌损伤程度的生物标志物，主要包括肌钙蛋白、心肌酶等。
根据心肌损伤标志物的水平，可以将心梗损伤程度分为以下等级：* 轻度：心肌损伤标志物轻度升高，但未达到诊断标准。
* 中度：心肌损伤标志物明显升高，达到诊断标准。
* 重度：心肌损伤标志物显著升高，提示心肌损伤严重。
3. 心功能分级心功能分级是根据心脏泵血功能进行评估的方法，常用的有心功能分级指数（Killip分级）和纽约心脏病学会分级（NYHA分级）。
根据心功能分级，可以将心梗损伤程度分为以下等级：* 轻度：心功能分级I级或II级，心脏泵血功能基本正常。
* 中度：心功能分级III级或IV级，心脏泵血功能明显受损。
* 重度：心功能分级IV级，心脏泵血功能严重受损。
4. 并发症情况心梗常伴有各种并发症，如心律失常、心力衰竭、休克等。
并发症的发生情况也是评估心梗损伤程度的重要因素之一。
根据并发症的发生情况，可以将心梗损伤程度分为以下等级：* 轻度：无并发症或仅有轻微并发症。
* 中度：有明显并发症，但生命体征稳定。
* 重度：并发症严重，生命体征不稳定。
5.再灌注治疗情况再灌注治疗是心梗的重要治疗手段之一，通过恢复缺血心肌的血流来减轻心肌损伤。
根据再灌注治疗情况，可以将心梗损伤程度分为以下等级：轻度：未接受再灌注治疗或治疗不成功。
中度：接受再灌注治疗并成功实现血管再通。
重度：接受再灌注治疗但未能成功实现血管再通或出现再灌注损伤。
心肌梗死的分类和鉴别诊断
⼼肌梗死的分类和鉴别诊断 1.⾮Q波型⼼肌梗死（non-Q wave myocardial infarction） 过去称为"⾮透壁性⼼肌梗死"或"⼼内膜下⼼肌梗死".部分患者发⽣急性⼼肌梗死后，⼼电图可只表现为ST段抬⾼或压低及T波倒置，ST-T改变可呈规律性演变，但不出现异常Q波，需要根据临床表现及其他检查指标明确诊断。
近年研究发现：⾮Q波型梗死既可是⾮透壁性，亦可是透壁性。
与典型的Q波型⼼肌梗死⽐较，此种不典型⼼肌梗死较多见于多⽀冠状动脉病变。
此外，发⽣多部位梗死（不同部位的电位变化相互作⽤发⽣抵消）或梗死范围局限或梗死区位于⼼电图常规导联记录的盲区（如右⼼室、左⼼室后基底段、孤⽴正后壁梗死等）均可产⽣不典型的⼼肌梗死图形。
2.sT段抬⾼和⾮sT段抬⾼⼼肌梗死 临床研究发现：sT段抬⾼⼼肌梗死可以不出现Q波，⽽⾮sT段抬⾼梗死有的可出现Q波，⼼电图是否出现Q波通常是回顾性诊断。
为了程度地改善⼼肌梗死患者的预后，近年提出把⼼肌梗死分类为ST段抬⾼和⾮ST段抬⾼梗死，并且与不稳定⼼绞痛⼀起统称为急性冠脉综合征。
以ST段改变代替传统的Q波分类突出了早期⼲预的重要性。
在Q波出现之前及时进⾏⼲预（溶栓、抗栓、介⼊治疗等），可挽救濒临坏死的⼼肌或减⼩梗死⾯积。
另外，ST段抬⾼梗死和⾮ST段抬⾼梗死⼆者的⼲预对策是不同的，可以根据⼼电图ST段是否抬⾼⽽选择正确和合理的治疗⽅案。
在作出ST段抬⾼或⾮ST段抬⾼⼼肌梗死诊断时，应该结合临床病史并注意排除其他原因引起的ST段改。
3.⼼肌梗死合并其他病变 ⼼肌梗死合并室壁瘤时，可见升⾼的ST段持续存在达半年以上。
⼼肌梗死合并右束⽀阻滞时，⼼室除极初始向量表现出⼼肌梗死特征，终末向量表现出右束⽀阻滞特点，⼀般不影响⼆者的诊断。
⼼肌梗死合并左束⽀阻滞，梗死图形常被掩盖，按原标准进⾏诊断⽐较困难。
4.⼼肌梗死的鉴别诊断 单纯的ST段抬⾼还可见于急性⼼包炎、变异型⼼绞痛、早期复极综合征等，可根据病史、是否伴有异常Q波及典型ST-T 演变过程予以鉴别。
急性心肌梗死
A、凹面向上型
B.斜直型
C.凸面向 上型 D.墓碑型 E.巨R波型
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STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STⅠ、aVL下移
急性前间壁、前壁心肌梗死
死急 性 前 间 壁 心 肌 梗
心电图表现
ST段抬高
梗急 死性 广 泛 前 壁 心 肌
心电图表现
Q波
急性心肌梗死后6～14h，多数患者心电图出现病理性Q波
临床分类
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死 冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血 栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和（或） 至少1次心肌损伤标志物高于正常上限。
临床分类
5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG） 相关心肌梗死 基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过 正常上限10倍，同时发生：（1）新的病 理性Q波或左束支阻滞；（2）血管造影 提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞； （3）新的存活心肌丧失或节段性室壁运 动异常的影像学证据。
急性ST段抬高型心肌梗死诊断 和治疗指南
长沙市中心医院 蒋路平 2017年6月2日
临床分类
1型：自发性心肌梗死 由于动脉粥样斑块破裂、 溃疡、裂纹、糜烂或夹层，
血栓形成 缺血、缺氧、心肌坏死。
临床分类
2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌 需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏 死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状 动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律 失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血 压伴或不伴左心室肥厚。
ST段改变
ST抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重 要依据。（1）标准： 2个以上相邻导联上新出现ST 段抬高：V2~V3导联，男性≥0.2mv或 女性≥0.15mv； 和（或）其他导联≥0.1mv （2）ST段抬高的形态： 随着缺血损伤程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上 型、 斜直型、凸面向上型，单向曲线样逐渐进展的 过程，严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高。
心梗的不同类型和临床表现
心梗的不同类型和临床表现心梗，也被称为心肌梗死，是由于冠状动脉阻塞导致心肌供血不足，从而导致心肌组织缺血坏死的病症。
心梗可以分为不同类型，每种类型都有其特定的临床表现。
本文将介绍心梗的不同类型和常见的临床表现。
一、ST段抬高型心梗ST段抬高型心梗是最常见的一种类型，通常由冠状动脉完全阻塞引起。
以下是其主要的临床表现：1. 剧烈的胸痛：患者常常感到剧烈的胸痛，疼痛可向左臂、颈部、下颌、背部等部位放射。
疼痛通常呈持续性，并且多伴有压迫感或窒息感。
2. 呼吸困难：患者可能感到气喘或呼吸困难，这是因为心肌梗死导致心脏泵血功能受损，无法满足身体对氧气的需求。
3. 恶心和呕吐：一些患者可能会出现恶心和呕吐的症状，这是由于心肌缺血引起胃肠功能紊乱所致。
4. 出冷汗：患者可能会出现大量的冷汗，这是由于交感神经的活动增加所致。
二、非-ST段抬高型心梗非-ST段抬高型心梗是另一种常见的类型，也称为非Q波心梗。
这种类型的心梗通常由冠状动脉部分堵塞引起，以下是其主要的临床表现：1. 胸痛：与ST段抬高型心梗不同，非-ST段抬高型心梗的胸痛通常较轻，甚至可能被忽视。
疼痛可持续数分钟至数小时。
2. 恶心和呕吐：一些患者可能会出现恶心和呕吐的症状，这可能是由于心肌缺血对胃部的影响所致。
3. 乏力和体力活动不耐受：非-ST段抬高型心梗使心肌供血不足，导致患者感到疲倦且容易疲劳。
三、无症状型心梗无症状型心梗是指心肌梗死发生时没有明显的症状出现，而仅通过心电图检查或血液检查才能发现。
这种类型的心梗通常在体检或治疗其他心脏病的过程中被无意中发现。
四、女性心梗女性心梗有一些独特的临床表现，常被忽视或被误诊。
以下是一些常见的女性心梗症状：1. 背部不适：相比于男性患者，女性心梗的背部不适症状较为突出，可能被误认为是背部肌肉疼痛。
2. 呼吸困难：女性患者可能会出现呼吸困难或气喘，这是因为心肌供血不足导致心脏泵血功能下降所致。
3. 乏力和疲劳：女性患者可能感到极度的乏力和疲劳，这可能是由于心肌缺血导致身体无法获得足够的能量所致。
心肌梗死
心肌梗死绝大多数由冠状动脉（粥样硬化）引起，特别是近年来，随着人们生活水平的提高，冠状动脉粥样硬化发病率越来越高，因而心肌梗死的发病率也在逐年提高。
通过本课件的学习，学员将能掌握心肌梗死的三种基本图形；了解心肌梗死的分期和演变以及心肌梗死的定位诊断。
所谓心肌梗死，往往是供应心脏血液的冠状动脉，在血管狭窄的基础上，出现血栓将管腔完全堵塞，导致心肌细胞的供血中断，最后导致心肌梗死。
一、心肌梗死的基本图形当心肌发生梗死以后，心肌内会有缺血、损伤、坏死三种基本的病理改变。
对应的心电图上就会存在缺血、损伤、坏死三种类型的基本图形。
第一种改变是缺血性的改变。
当心肌细胞发生缺血以后，根据受累的层面不同出现以下两种情况：缺血发生在心内膜面时，出现对称性T波高尖；缺血发生在心外膜面时，对称性T波倒置。
第二种基本改变是损伤性的改变，损伤性的改变表现为在面向损伤心肌的导联上出现ST段的抬高。
第三种改变是坏死性改变，坏死性的改变是指在面向坏死期的导联上出现病理性的Q波，或者是QS波。
二、图形演变与分期心肌细胞发生坏死以后，心电图有一定的演变过程。
根据心肌梗死发生时间与心电图的变化，将心肌梗死分为四个时期。
四个时期心电图表现各自的特点是怎样的呢？通常根据心电图的表现特点，可将心肌梗死分为四个时期。
四个时期分别是早期、急性期、近期以及陈旧期。
下面将分别介绍四个时期各自的心电图特点。
（一）早期早期也叫超急性期，是指心肌梗死发生以后的数分钟到数小时。
临床上心肌梗死发生时，绝大多数病人都会有感觉。
比较典型的是出现胸骨后的（压榨样）的剧烈疼痛。
发病时伴有大汗、疼痛难忍，有濒死感。
心肌梗死发生数分钟到数小时，心电图上出现高尖的T波（说明缺血发生在心内膜面）。
随着时间延长，出现ST段是斜行的抬高，可以和T波相连。
临床上在早期的救治对病人是非常重要的。
因为心肌梗死的治疗应该是争分夺秒，“时间就是生命、时间就是心肌”，所以争分夺秒的开通梗死的相关动脉，可以最大限度的挽救濒死的心肌。
急性心肌梗死ppt课件
潜在并发症：有受伤的危险 与心律失常引起的头晕、 晕厥有关
潜在并发症：脑出血、脑栓塞
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心电监测病情观察
• 连续心电监护，严密监测心率、心律、心电图、 生命体征、sp02变化。发现恶性心律失常如：频 发（每分钟5次以上）、多源性、成对的或RonT现 象的室性期前收缩、II度II 型、III度房室传导阻滞 等，立即报告医生。准备好急救药品、器械（除 颤仪）
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病情观察
预防三大并发症的发生（心律失常、心源性休克、 急性左心衰）记录24h出入量; 做好心电监护，注意心肌酶谱及心电图的动态演变， 前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死 易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。 避免心衰诱因，溶栓药物30 ＜min完成。余控制输 液速度（30～50滴/min），查心肌酶、电解质、 ABG。
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再灌注治疗
治疗方式
溶栓
vs
介入治 疗
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溶栓治疗
目前认为发作6小时以内的心肌梗死可以行溶 栓治疗
溶栓药物：
1、尿激酶：150-200万U，30分钟内静脉滴 注
2、rt-PA： 50-100mg，持续静脉滴注2小时， 目前国内常使用小剂量法：8mg iv，52mg90 分钟内静脉滴注
血管未完全 闭塞
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4
时间就是心肌
时间就是生命
指南要求AMI可疑患者到达医院溶栓的时间为≤ 30min，PCI时间为≤90min
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5
临床表现 症状： • 疼痛：最先出现的症状，持续时间长，休息和含用硝酸 甘油多不能缓解 • 全身症状：发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快 • 胃肠道症状：恶心、呕吐（下壁心梗常见） • 心律失常：室早、室颤（AMI早期，特别是入院前的主 要死因） • 低血压和休克：主要为心源性，有些为血容量不足所致 • 心力衰竭：主要是急性左心衰竭，右心室心肌梗死可一 开始即出现右心衰竭
心电图基础心肌梗死2
急心 性肌 无梗 Q死 型演
变 过 程
不典型急性心肌梗死的心电图表现
1、小灶性心梗 坏死型Q波形成条件：梗死的范围：心梗直径＞2cm或梗死 面积≥左室的10%者；梗死的厚度＞5mm或＞心室壁厚度 的50%；梗死部位位于QRS起始40ms除极部位。 心电图对小面积心梗，特别是对直径1cm以内的小灶性心梗 几乎无任何诊断价值。
（4）线性r波：指胸导联r波振幅较小，一般＜0.15mV且 呈 升支及降支合为一条线型，若连续出现在2个导联则意义明 显。
V1、V2导联呈线性r波与r波振幅逐导降低时有相同意义。 如V1呈QS型、V2呈线性r波的rS型 ，则意义明显。
胚胎r波：指心梗后面向心梗部位导联的QS波中出现向上 的r波，时限多＜10ms，电压很小，常不超过基线，提示陈 旧性心梗的心肌中有小面积存活的心肌组织，以后有可能恢 复为原有的R/r波高度。
(1)、Q波深度不及R波的1／4，但宽度≥0.04s,且Q波内出现粗 钝与切迹。
(2)、q波：胸前导联q波达不到异常Q波的诊断标准，但宽于或 深于下一个胸前导联的q波，如qV3＞qV4，QV4＞QV5， QV5＞QV6。
(3)、下壁心肌梗死者II、III、avF导联的Q波很难都达到病理 性Q波的诊断标准。
⑵.还有多支血管阻塞,大面积心肌梗死,多部位小灶性梗死,因 向量互相抵销也不会形成病理性Q波
⑶. 因描记时间过早，尤其在超早期
2、出现等位性Q波：心电图出现与坏死型Q波意义类 似的改变。
1.小Q波（q波）
梗死部位位于QRS起始40ms除极部位，因梗死面 积过小，故产生的Q波达不到诊断病理性Q波的标准， 但与病理性Q波有等同的诊断价值。常见的表现有以 下几种：
B型预激
心肌梗塞的图形演变及分期
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心肌梗死的临床分期
一、概述
现在社会有许多的疾病困扰着人们，尤其是心脏的疾病，非常的
棘手，比如心肌梗死，心肌梗死是怎么一回事？很多人都想歪了，心
肌梗死是指急性持续性的缺血，导致的一些心肌坏死，根据临床的医
学验证，临床上有许多剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类的
药物，都会引发心肌梗死，所以在平时一定要注意它属于心脑血管疾
病科，一定要了解心肌梗死的一些临床分期和其并发症。
二、步骤/方法：
1、第一个是超急性期，超急性期是急性心梗时发生几分钟以后，
首先出现短暂的心肌内膜心肌缺血，因为发生心电图上的一些高大的
t波，除此之外，会发生迅速的st阶段，呈现倾斜性的抬高，与高
耸的t波形成一线相连，导致急性阻滞出现。
2、第二个是急性期，也是初步发展期，这个时期开始于梗死后
的书小时或数日内，可以持续到宿州，因为心电图查呈现的是一个演
变的过程，根据心肌坏死的程度以及所触及面积的改变，都会发生一
个质的改变，会导致t波油脂粒开始倒置，并逐渐下沉。
3、第三个是近期也称为亚急性期，在这个时期内可能会出现以
下的一些情况，在出现于梗死后的数周至数月之后，这个时期坏死以
及缺血图形为主要特征，他会抬高st段恢复的迹象，导致缺水型的
t波会导致并逐渐加深变强，因此这种坏性的一些波动会继续存在。
三、注意事项：
最后一个就是愈合期，也称陈旧时期，在这个世界里，常出现急
性心梗13到6个月之后更久，在这个范围内数年之后可能会出现明
显的缩小，小贩的格式图形改变有可能会是不典型的。