2019欧洲室上性心动过速管理指南主要内容

2019欧洲室上性心动过速管理指南主要内容

室上性心动过速（SVT）是一种很常见的心律失常，在一般人群中SVT 患病率为2.25/1000人，发病率为35/10万人年。2019年8月，欧洲心脏病学会（ESC）联合欧洲儿科心脏病学协会（AEPC）共同发布了室上性心动过速患者的最新管理指南。就整体而言，该新版指南有以下几个方面特点：（1）根据循证医学的最新进展进行推荐；（2）推荐意见更加重视尊重患者个人意愿和选择；（3）提出了除房颤之外的所有希氏束及以上部位起源的SVT的管理推荐，内容全面详实；（4）针对SVT合并特殊情况，包括先天性心脏病、孕妇、儿童、司机、运动员、TCM给出具体处理建议；（5）临床实用性较强，用大量流程图对SVT鉴别诊断、宽窄QRS波心动过速的急症处理、明确诊断后各类型SVT的急慢性处理给予推荐，清晰明了，符合临床需求。

一、2019与2003版有何不同？

由于前一版指南于16年前发布，当时许多推荐药物并没有纳入2019年版指南当中。此外消融治疗的适应证也发了变化（表1、表2）。

表1 2003到2019室上性心动过速指南变迁

表2 2019指南最新推荐内容

二、SVT的定义和分类

SVT指的是HIS束及以上部位来源的心动过速，静息状态下的心房率＞每分钟100次[1,2]（表3）。

表3 常见室上速的分类

三、在没有明确诊断的情况下的紧急治疗推荐

（一）窄QRS（≤120ms）心动过速

图1 窄QRS波心动过速的紧急处理流程（二）宽QRS（＞120ms）心动过速

图2 宽QRS波心动过速的紧急处理流程

（三）心律不规则的心动过速

宽QRS波不规则性心动过速通常是房颤的表现。多形性室性心动过速（罕见情况下）和单形性室性心动过速（非常罕见情况下）也可表现为不规则性心动过速。电复律是治疗伴有血流动力学不稳定的不规则预激相关心动过速的首选急性治疗方法。窄QRS波群不规则心律的心动过速应考虑房颤，可使用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂进行心率控制，并在抗凝达标后进行药物或电复律[3]。

（四）特定类型室上性心动过速

1. 窦性心动过速

图3 窦性心动过速的管理流程

2. 房性心律失常

（1）局灶性房速

图4 局灶性房速的紧急处理流程

图5 局灶性房速的长期管理流程

（2）多源性房速的指南建议

紧急处理建议：如果可行，治疗潜在疾病是首要推荐（ⅠC）；静脉注射β受体阻滞剂或静脉注射非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）（Ⅱa B）（需要注意的是，静脉维拉帕米和地尔硫卓在低血压或者射血分数减少的心衰患者禁用；静脉β受体阻滞剂在失代偿心衰患者禁用）。长期治疗：对于反复发作的症状性多源性房速患者，除外射血分数

减少的心衰，可以考虑口服维拉帕米或地尔硫卓（Ⅱa B）；对于反复发作的症状性多源性房速患者可考虑应用选择性β受体阻滞剂（Ⅱa B）；药物治疗无效的复发性多源性房速导致左室功能障碍的患者可以给予房室结消融后起搏治疗（优先选择双心室起搏或HIS束起搏）（Ⅱa C）。

（3）大折返性房速

图6 房扑/大折返性房速的紧急处理流程

图7 房扑/大折返性房速的长期处理流程

3. 房室交界区心律失常

（1）房室结折返性心动过速

图8 房室结折返性心动过速的紧急处理流程

图9 房室结折返性心动过速的长期管理流程

（2）非折返性交界性心动过速

交界性异位心动过速（JET）或局灶性交界性心动过速是一种罕见的心律失常，由AVN或HIS束近端的异常自律性引起。胺碘酮（静脉注射）是治疗和预防儿童心脏直视术后早期JET的首选药物[4,5]。在心房逆行最

早激活部位选择性导管消融是可行的，但与AVNRT（5－10％）相比成功率低，房室传导阻滞风险高，冷冻消融更安全[5]。非阵发性交界性心动过速过去常被诊断为一种渐进性发作和终止的交界性心律，其心率在70－130b.p.m.之间，被认为是洋地黄诱发的AVN中延迟后除极和触发活动的典型例子。非折返性房室结性心动过速是一种罕见的房室结性心动过速机制，常被称为双房室结性心动过速，由同时存在的多条房室结传导通路所致，可引起心动过速性心肌病（TCM），慢径路消融有效。

4. 房室折返性心动过速

图10 房室折返性心动过速紧急处理流程

图11 房室折返性心动过速长期管理流程

图12 预激合并房颤的紧急处理流程

图13 无症状预激处理流程

四、成人先心病患者室上性心动过速

对于局灶性房速或房扑患者的抗凝治疗同房颤患者（ⅠC）。急性期治疗：血流动力学不稳定的患者建议同步直流电复律（ⅠB）；血流动力学稳定的患者建议平卧位下肢抬高行迷走神经操作法（ⅠB）；如果迷走神经刺激失败，建议腺苷（6－18mg）静脉注射（ⅠB）；如果迷走神经刺激和腺苷均无效，考虑静脉注射维拉帕米或地尔硫卓（Ⅱa B）；如果迷走神经刺激和腺苷均无效，考虑静脉注射艾思洛尔或美托洛尔（Ⅱa C）；

如果药物治疗无效，建议同步直流电复律（ⅠB）。长期治疗：考虑在有经验的医疗中心行导管消融（Ⅱa C）；对于复发性局灶性房速或房扑，如果消融不成功可以考虑β受体阻滞剂（Ⅱa C）；如果SVT病人拟行手术修复先天性心脏病，可考虑术前导管消融或术中手术消融（Ⅱa C）；如果消融失败可考虑胺碘酮预防（Ⅱb C）；因索他洛尔具有致心律失常作用，且与死亡率增加相关，因此不推荐其作为抗心律失常的一线用药（ⅢC）；不推荐氟卡尼和普罗帕酮作为心室功能不全和严重纤维化患者的抗心律失常治疗的一线用药（ⅢC）。

五、儿童室上性心动过速

儿童SVT患者一般不会有明确的主诉，因此疑诊SVT时必须评估间接症状，即易怒、发育不良，甚至生长曲线平坦。儿童的药代动力学和药效学与成人不同，给药时必须特别注意。这在新生儿中尤其重要，因为牛奶可以大大改变药物的吸收，而且往往会因为喂养时间的不固定影响药效。胺碘酮长期使用能引起与成人相同的副作用。需在任何可能的情况下避免使用维拉帕米，或者非常小心地给小患者使用维拉帕米，其它可引起严重的低血压[6]。也有人认为，较年幼儿童对腺苷反应减弱[7]。即使是在非常小的儿童身上，侵入性操作也是可能的和有效的，2岁前避免射频消融术是谨慎的。需要消融的小病人应转介有经验的参考中心进行治疗，使用的导管数量、操作和辐射时间应尽量减少[8]。电解剖标测系统在这种情况下最有价值。胎儿心律失常诊断依赖于超声心动图。当观察到持续的