骨科入院记录
骨科腰椎间盘突出症入院记录汇总
姓名：×××科室：骨二科床号：66 住院号：141002482014-10-21 09:00 首次病程记录患者×××，女，78岁，因“腰部疼痛1年，左膝关节疼痛10余天。
”由门诊拟“腰椎间盘突出症、左膝骨性关节炎”收入我科住院。
一、病例特点：1、现病史：患者自诉1年前因长时间弯腰劳作出现腰部酸胀疼痛不适，休息后稍可缓解，病程中无头痛头晕、恶心呕吐、心慌胸闷、潮热盗汗、心悸等症状，患者未曾到外院治疗，10天前因摔伤致右膝关节疼痛，近日疼痛逐渐加重，下蹲起身困难，不能缓解，遂来我院，门诊以“腰椎间盘突出症、左膝骨性关节炎”收入我科住院治疗，患者自发病来，精神、睡眠、饮食均可，大便3日1次，小便正常，体重无明显变化。
2、既往史否认“高血压、心脏病、糖尿病、脑血管病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认药物及食物过敏史。
否认有手术史。
否认输血史。
预防接种史不详。
3、查体：T ：36.3℃，P ：64次/分，R ：19次/分，BP ：110/70mmHg，发育正常，营养欠佳，神清，精神可，言语清晰，声音稍弱，强迫体位，扶入病房，对答切题，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、出血及皮疹，各浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形，五官端正，毛发润泽，巩膜无黄染，结膜无苍白、出血及充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射存在。
耳鼻无异常分泌物，口唇粘膜轻度发绀，舌体大小正常、居中，舌红少津，苔厚腻，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。
两侧胸廓对称，双侧乳头对称无肿块，双肺呼吸动度一致，触诊语颤两侧对等，叩呈清音，两肺呼吸音正常，未闻及湿啰音及哮鸣音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内侧0.5cm 处，未触及震颤，叩诊心界不大，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
(完整版)(完整版)骨科住院病历模板
晋卫（4）轩煤医院骨科姓名田素文住院号85841住院病历姓名：田素文籍贯：山西省原平市轩岗镇性别：男现住址：原平市轩岗镇年龄：37岁工作单位：轩煤公司焦矿民族：汉族入院日期：2012-8-13婚否：已婚病史采集日期：2012-8-13职业：工人病史陈述者：患者本人过敏史：无药物过敏史可靠程度：可靠主诉：间断性腰部疼痛伴双下肢麻木、疼痛、无力7年，加重10余天现病史：患者于7年前井下作业时不慎砸伤腰部和右膝部，在我院诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤。
当时对病人采取卧床保守治疗，经治疗病人好转出院，先后在我院和山西省煤炭中心医院住院治疗，病情呈间断性发作，现病人因病症再次加重，来诊我院，收住我科，自入院以来，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。
既往史：05年患者因公致伤，诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤，经保守治疗病人好转出院，后因旧伤复发曾就诊于山西省煤炭中心医院，在该院康复科治疗期间，因操作失误，导致患者右眼上睑下垂，视力下降，经太原小店司法鉴定中心鉴定为七级伤残，无肝炎，结核病等传染病史，否认高血压，糖尿病，冠心病等病史记载，无药物过敏史。
个人史：生于原籍，工作于轩煤公司，参加工作十余年，无疫区接触史，未到过任何疫源地，无饮酒嗜好，有近20年吸烟史，平均每日半包。
婚育史：已婚，育有一子一女，均体健。
妻子体健。
家族史：父母兄妹健康状况良好，无家族遗传倾向的疾病。
体格检查T 36.4 ℃P 68次/分R 20 次/分BP110/60 mmHg. H 170cm W 70kg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，问答切题，病态面容，自行步入病房，步态蹒跚，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫绀、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢痕，无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头部无畸形、头发稠密、黑白相间，无瘢痕、肿块、压痛及结节。
附录4 骨科入院病历记录
附录四骨科入院病历记录住院病历姓名：xxx 职业：职员性别：男工作单位：xx年龄：43岁住址：xx婚姻：已婚供史者：患者本人可靠程度：可靠出生地：北京入院日期：2014.02.08 16:01:00民族：汉族记录日期：2014.02.08 16:01:00病史主诉:因病双下肢截肢后不能站立、行走1年病残史:患者于2013年1月23日夜间2点左右突发胸背部疼痛，迅速出现双下肢疼痛、不能活动，后双下肢感觉丧失。
就诊后行头部CT未见异常，脊椎CT示“胸椎退行性变及腰5骶1椎间盘后缘钙化”。
后被送到中南大学湘雅医院行脊柱MRI示“颈3、4椎间盘突出压迫脊髓、腰5骶1椎间盘突出”，考虑为脊髓血管病入院。
入院后急查主动脉CTA显示“主动脉夹层动脉瘤、腹主动脉、右侧髂总动脉栓塞”，次日（1月24日）行升主动脉+主动脉弓置换术、支架植入术、股动脉探查取栓术及右小腿切开减压术。
术后患者出现肾功能衰竭，双下肢骨筋膜室综合征，经治疗病情稳定后于2月1日行右下肢髋关节离断、左大腿截肢术，术后左下肢残肢切口愈合好，右髋部切口处形成创面，经多次清创后7月1日行皮瓣转移术，至8月时局部创面完全愈合。
10月底时患者可于床上坐起，此后开始康复治疗，包括轮椅使用、肌肉力量练习等。
患者目前仍感觉双下肢存在，双足足底麻木，左侧为著，左大腿残肢端疼痛并有局部紧箍感，由门诊收入院治疗。
既往史:体健。
否认结核、肝炎等传染病史；否认心、脑、血管等严重内科疾病史。
否认其它外伤及手术病史；否认食物及药物过敏史。
个人史:生长、久居原籍；否认疫区、疫水接触史；无吸烟、饮酒等不良嗜好。
婚育史:已婚，育有一女，配偶及女儿体健。
家族史:否认家族性遗传病史。
体格检查T：36.6℃ P：78次/分 R：18次/分 BP：110/70mmHg 发育正常，营养良好，步入病室，自主体位，表情自然，言语流利，神志清楚，查体合作，步态正常,正力型体型。
全身皮肤及黏膜无发绀、黄染、苍白；全身浅表淋巴结未触及肿大。
中医骨科住院病历范文份
中医骨科住院病历范文份篇一：病人基本信息：男性，56岁，身高170cm，体重80kg。
入院时间：2021年8月1日主诉：左侧下肢外侧疼痛近2年，加重伴有跛行2个月。
病情描述：患者左侧下肢外侧疼痛近2年，疼痛程度从轻度逐渐加重，且近2个月来出现跛行现象，活动受限。
未因疼痛前来就医，但越来越严重，无法忍受。
无明显外伤史和病史，体检发现左侧下肢肌肉萎缩，伸膝受限。
曾有颈椎病、高血压等慢性疾病，但未治疗过。
体格检查：患者左侧下肢肌肉萎缩，伸膝受限，叩击左侧膝髌骨听到沙哑音，左侧侧副韧带叩击痛明显，其他体格正常。
辅助检查：X线片：左侧膝关节内侧股骨下端骨皮质明显增厚，下缘略呈牛角形改变。
左侧胫骨外侧髁下端骨质疏松，股骨下端骨质稍显疏松。
无明显骨折、脱位等异常。
CT片：左侧膝关节内侧股骨下端明显骨肿瘤，大小约4.5cm*5cm*4cm，密度不均，内部有斑点状钙化。
左下肢股骨下端骨皮质增厚，外缘规则。
左侧膝关节内侧软组织增厚。
诊断：左侧股骨骨肿瘤治疗方案：在骨科专家组的会诊下，考虑到患者的年龄、骨肿瘤的位置、大小和累及程度，决定采用中医针灸和草药治疗为主，辅以西药和放疗。
中医方剂：养血祛瘀汤。
病程情况：患者接受治疗后，疼痛明显减轻，跛行症状也得到了缓解。
在住院期间，按时接受中药治疗，针灸治疗和放疗。
临床症状得到了明显改善。
出院情况：患者疼痛明显减轻，活动能力逐渐恢复。
出院前给予中药治疗方案，定期随访。
篇二：病人基本信息：女性，48岁，身高158cm，体重52kg。
入院时间：2021年6月2日主诉：右膝关节疼痛近3个月，活动障碍。
病情描述：患者右膝关节疼痛近3个月，疼痛程度从轻度逐渐加重，且近期来出现活动障碍。
无明显外伤史和病史，体检发现右侧膝关节明显肿胀，活动受限，疼痛明显。
未因疼痛前来就医，但越来越严重，无法忍受。
曾有高血压、糖尿病等慢性疾病，但未治疗过。
体格检查：患者右侧膝关节肿胀，压痛明显，活动受限，肌力减弱，伸膝、屈曲疼痛明显，其他体格正常。
骨科病历范文
骨科病历范文骨科病历范文如下：病历编号：XXXXXX姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁住院号： XXXXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉出现膝关节疼痛和肿胀，伴有活动受限，持续近1个月。
现病史：患者1个月前无明显原因起病，出现右膝关节疼痛和肿胀，伴有弯曲、活动受限。
初时症状轻微，但逐渐加重并持续至今。
患者无明显外伤史、病史、慢性病史等。
既往史：患者无手术史，无重大疾病史，无药物过敏史。
家族史：患者无家族史（包括遗传病、遗传疾病等）。
体格检查：一般情况：患者意识清楚，面色苍白，体力处于一般状态，无发热。
皮肤黏膜：患者无发黄、发白、发黑，无皮疹、瘀斑等。
心肺听诊：患者心率正常，呼吸音正常。
腹部触诊：腹壁无明显压痛，蠕动波正常，脏器无明显异常。
查体：以右膝为主要检查部位。
右膝关节：肿胀明显，触摸局部结节样硬块，压痛明显，局部温度升高，受累关节活动度明显受限。
辅助检查：血常规：WBC 9.5×10^9/L，Hb 130g/L，PLT 250×10^9/L尿常规：正常血生化：肝肾功能正常膝关节X线（正位）：骨质疏松，关节腔变窄，骨质增生症状明显。
膝关节MRI：膝关节滑膜异常增生，关节腔积液，骨质增生明显。
初步诊断：右膝关节骨质增生引起的炎症性关节病（待进一步检查确认）治疗计划：1. 给予病患适当的休息，并建议暂停患侧重负荷活动。
2. 给予非甾体类抗炎镇痛药缓解疼痛和肿胀症状。
3. 配合物理治疗如局部热敷、体育锻炼，增强肌肉力量等。
4. 患者需要进行进一步检查和评估，如关节液检查、关节镜检查等，以明确诊断和制定更精确的治疗计划。
后续随访：患者将定期随访，根据临床症状和检查结果调整治疗计划。
如症状无明显缓解，可能需要考虑外科手术治疗。
患者需注意休息、适当运动，避免过度活动以减轻关节负担。
骨科病历
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医
院
骨科住院病历（一）
姓名：***
科别：***
住院号：***
身份证号：***
姓
名
***
永 久 住 址 ***
性
别
女
工 作 单 位 ***
年
龄
51 岁
入 院 日 期 2006 年 10 月 15 日
民
族
汉族
采 集 日 期 2006 年 10 月 15 日
婚
姻
已婚
供史者
本人
出 生 地 ******
***** 医
患者被抬入病房，神志清晰，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未…触
术前诊断：左三踝骨折术后
订
院
…
院历页 病 续 及 苍 畸 不 无 理 可 左。 白 形 大 压 弯 见 足头，实诊3。，痛曲一背、 手 拟 拟 术专心颅 耳两及 ， 手 动验 断辅 术 行 行 前科音大肺、反 棘 术 脉室 依助 麻指 手 准查有口小呼跳 突 切 搏检 据检 征 术 醉 备体力、如吸痛 沿 口 动查：查：：，鼻常音， 线 瘢 有及2切 请 1： 具患心、，清外节、无 皮 痕 力1、特2、 X麻开备者、率嘴五晰肌 肤 长 。侧 活 家术殊线病醉。步体复未官，属紧 无 约 左可 动前检7片史科入8征位见端未张 红 足见 良 谈相查8示次：会病：ｃ异正闻话， 肿 末一 好关：内：/诊左房患分ｍ常，及X手 ， （检肝 及 梢置左。。者三，线，。双干已验脾 压 血术 左踝物左步律踝片均气侧湿切 足 行：未 痛 运关取踝入齐示愈管瞳啰触 。 好口 背 ）血骨节；病，出关：合位孔音瘢 动常及 除 。折三各房左良置等。， 右痕 脉规术节踝术瓣。踝好居大心长 搏、叩 下内骨后膜左关。中等尖诊 肢约动血折侧听踝局节，圆部型呈 外有28螺可诊ｃ部三甲，搏鼓 ，力、年关钉见区ｍ无踝状对动凝音 其。余节内一未，骨红光腺正左血， 余固，内手闻均折肿未反常四肠 肢足定要侧术及愈、螺射触，末项鸣 体术切病合求可钉压及灵无音 及梢、后口理良见痛内敏弥肿取血心约 各，瘢性好一固，大。散关运电内3骨痕杂。手~左巩定，，好图节置折局长4音术术双踝膜未均。。断次物部约。切关无后触侧活端/腹无口1黄分，及胸节动骨0部红瘢活染。骨震廓自ｃ性平肿痕，折动脊颤对如ｍ愈坦、长眼柱断。称良。，合压，约睑心好呈外端，。软痛线……装………………………………………………………………………………………………………………………………………………无界无，生侧骨1清，，0左ｃ晰ｍ踝可关，见 5 枚螺钉。
完整病历-骨盆骨折-大病历
完整病历-骨盆骨折-大病历XXX病历姓名：XXX住院号：入院记录姓名：XXX单位：——性别：男性地址：XX市XX区XX路10号年龄：59岁入院时间：2016-11-2710：00婚姻：已婚记录时间：2016-11-2712：00民族：汉族病史陈述者：患者及其家属职业：--可靠程度：可靠籍贯：XX省XX市联系人及XXXXXX主诉：撞倒致右髋臀部肿痛伴活动受限3小时。
现病史：患者自诉约于入院前3小时在工厂干活时不慎被一货车撞到，而摔倒在地，伤及右髋臀部，会阴部，左手指等处，伤后即感患处疼痛，以右髋臀部及会阴部明显，右下肢活动受限。
患者当时无昏迷，无恶心呕吐，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无大小便失禁，无解肉眼血尿情况。
伤后未做任何处理，遂由家属护送至我院就诊，门诊医师行全腹CT及骨盆正侧位等相关检查后，考虑存在“右耻骨下支骨折”。
遂为进一步治疗，门诊拟“骨盆骨折”收入我科。
入院时患者精神一般，小便正常，大便未解。
既往史：承认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传抱病病史，无药物及食品过敏史，无严重外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼目力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、认识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
中医骨科住院病历
中医骨科住院病历
患者信息：
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[性别]
- 年龄：[年龄]
- 住院号：[住院号]
- 入院日期：[入院日期]
主要症状：
- [主要症状描述]
现病史：
- [详细记录患者的现病史，包括起病时间、症状变化等]
体格检查：
- [详细记录患者的体格检查结果，包括观察、听诊、触诊等] 辅助检查：
- [列出并描述针对患者的辅助检查结果，如X光、CT扫描、
实验室检验等]
初步诊断：
- [根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断]
治疗方案：
- [制定和描述针对患者的治疗方案，包括中药方剂、物理疗法、手术等]
治疗过程：
- [详细记录患者在住院期间的治疗过程，包括药物使用、疗效
观察等]
病程记录：
- [记录患者住院期间的病程，包括症状变化、治疗效果等]
出院情况：
- [描述患者的出院情况，包括症状变化、治愈与否等]
医嘱：
- [给予患者出院后的医嘱，如用药建议、康复指导等]
备注：
- [记录其他需要特别说明的事项]
以上内容仅供参考，具体情况需结合实际填写。
骨科完整病例
完整住院病历（一）姓名成心日出生地湖南娄底性别男民族汉族年龄34岁职业农民婚姻已婚住址湖南娄底娄星区西阳乡入院时间201 记录时间201 病史陈述者患者本人入院方式担架主诉：因车祸致伤左下肢疼痛畸形伴功能障碍2小时余入院。
现病史：患者于2小时前因车祸致伤左下肢，当即疼痛剧烈，活动不能。
被家人急送我院，在急诊行X线检查，诊断：“左胫腓骨骨折”收入我院我科，要求手术治疗。
患者受伤以来，一般情况尚可，无发热畏寒，无大小便失禁，无外伤后昏迷呕吐史。
既往史：既往体健，否认“高血压，糖尿病”等慢性疾病，否认曾有“乙肝”，“结核”，“伤寒”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详。
系统查询1.呼吸系统：无呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、气促，无盗汗、咯血史。
2.循环系统：无发热，头痛，心悸，晕厥，无下肢水肿。
3.消化系统：无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、黑便史。
4.泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛史。
5.血液系统：无头昏、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史。
6.代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。
7.神经系统：无意识障碍、定向力障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。
完整住院病历（二）8.关节及运动系统：无膝关节疼痛史，局部无红肿及运动障碍。
个人史：生于原籍，无外地居住史，否认疫水接触史，否认重大精神创伤史，平素生活起居规律，否认不良生活嗜好。
否认“高血压，糖尿病”等慢性疾病，否认曾有“乙肝”，“结核”，“伤寒”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详。
婚姻生育史：适龄结婚，爱人及子女均体健。
家族史：家族中无相关病史及特殊遗传病史可询。
体格检查T：36.7 o C；P：100 次/分；R：22 次/分；BP：92/60 mmHg.一般情况：急性痛苦病容，发育正常，营养中等，神清合作，自动体位。
骨科病历
骨科病历二、矫形外科病历举例入院记录袁立民，男，33岁，已婚，江苏无锡市人，汉族，上海市机床铸造厂工人，现住本市黄河路800弄71号。
因左小腿跌伤3小时，于1991年5月3日23：00急诊入院，当日记录。
患者今晚20:00因工作不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地。
当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀。
被人救起后，未作任何处理，即用车送来院急诊。
患者伤后意识如终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。
左小腿伤处皮肤无破损，左足能自主活动。
本院急诊室经检查并摄X线片后，以“左胫、腓骨骨折”的诊断收治。
平素身体健康。
20岁时曾患“黄疸型肝炎”，治疗3个月痊愈。
否认其他传染病史。
无关节肿胀、其他外伤史、手术史。
患者生于上海，1976~1977年期间曾短期去过广东省怀集县，无血吸虫疫水接触史。
无烟酒嗜好，无食生鱼、生肉史。
1990年结婚，妻健在，尚未生育。
家族史父12年前患“肝病”去世，母健在，弟妹身体均健康。
体格检查一般状况尚可，体温37.1℃，脉搏80/min，呼吸16/min，血压14.6/9.3kPa(110/70mmHg)。
全身皮肤色泽正常，浅表淋巴结未见肿大。
头颅外观无异常，无压痛。
巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射正常。
乳突和鼻窦无压痛。
扁桃体不肿大，咽部无充血。
颈软，运动自如，气管居中，甲状腺不肿大。
两侧胸廓对称，呼吸运动均匀，双肺呼吸音清晰。
心率80/min，律齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。
腹平坦，柔软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。
肛门及外阴未见异常。
双手、双足能自主运动，腹壁反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征未引出。
专科检查左小腿外旋30°，右小腿中立位。
左小腿中段肿胀明显，皮肤发亮，无破损，皮下瘀血呈青紫色。
左小腿中段触痛明显，有环形压痛及纵向挤压痛，有异常活动，骨传导音中断。
左腓骨小头下方3cm处亦有明显压痛。
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蒙 城 县 离 笆 医 院
骨科入院记录
姓名 代万才 男 年龄:63岁 科别:骨 病区 一 床号 42 住院号
11012064
民族 汉 婚否 已 职业
农民 住址 住皖蒙城县离笆镇何塘村代庄
出生地:皖蒙城
入院日期:2012.3.28 13:00 记录时间:2012.3 28.13：00 病史陈述者:患者本人
主诉:
头面疼痛伴流血不止1小时
现病史:
患者1小时前不幸发生车祸伤致左面部肿胀左耳廓断离流血不止，当时即感头
面部疼痛剧烈，主动活动受限，在当地未做特殊处理，由家人送入我院。给予清创缝合外
耳廓断离，转县医院做CT示“左侧颧骨骨折” 家人为进一步治疗入我院，拟‘左侧颧骨
骨折；左耳廓断离，收住。病程中有头痛头晕，无恶心呕吐，无肉眼血尿，大便未解。平
素纳可，睡眠可。
既往史: 平素健康情况:良好
传染病史 ：不详
其他: /
预防接种史:有
预防接种药品:不详
手术外伤史:手术:有 外伤:有
输血史:无 输血时间:/ 输血反应:无
药物过敏史:无
过敏药物名称:不详
个人史: 经常居住地:本地 地方病地区居住史:无
吸烟史:无 平均 /支/日 饮酒史:无 平均/ 克(两)/日
毒品接触史: 无 毒品名称:—— 时间:
婚育史: 配偶健康状况:一般
月经史: /
家族史: (注意与患者先疾病相关的遗传病及传染病)
父:健在 患病名称: ——
母:健在 患病名称: ——
其他:否认
以上病史记录未经陈述者认同。 陈述者签名： 时间：
2
骨科入院记录（二）
姓名 代万才 科别 骨 病区 一 床号 42 住院号
11012064
体格检查
全身情况：T：36.8℃ P：80次/分 R：19次/分 BP：120/80mmHg
检查合作：
是
发育：正常 营养：中等 体态：正常 神态：正常
表情：自如 体位：自由 步态：正常 皮肤：无黄染
浅表淋巴结：
未触及肿大
头 部：头颅形状：
头颅形态正常，无包块，无压痛，毛发分布正常。
五官：视力好，双瞳孔等大等圆，对光反射敏感。
颈 部：畸形：无 红肿：无 瘘管：无 瘢痕：无 强直：无
气管：居中 甲状腺：不肿大 压缩：无 其他：
胸 部：畸形：无 对称：是 压缩：无 挤压痛：无
呼吸：正常
腹 部：肝：肋缘下未触及，肝区无叩击痛 胆：无压痛 脾：
肋缘下未触及，
脾区无叩击痛 其他：腹平软，无压痛反跳痛，无包块，肠鸣音正常。
专科情况：
脊柱生理弯曲存在，无明显侧弯畸形。全身多处疼痛明显，活动时感疼
痛加重，局部可见淤血青紫及擦伤。
肛门及外生殖器：无畸形
3
骨科入院记录（三）
姓名 代万才 科别 骨 病区 一 床号 42 住院号
11012064
门诊及院外重要辅助检查结果
（X线片、CT、SPECT、MR等）
辅助检查：
CT左侧颧骨骨折
病史小结：
2主诉：头面疼痛伴流血不止1小时
3 PE：左头面部肿胀疼痛明显，局部可见淤血青紫及擦伤，外耳廓断离已缝合。
4. 辅助检查：CT；左侧颧骨骨折
初步诊断：
左侧颧骨骨折
医师签名：
日期：2011/1/30 19：00
入院诊断：
医师签名：
日期：