动土作业审批表
动土作业证
出现中毒
①备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。
②作业人员必须佩戴防护器具。
③人员进出口和撤离保护措施已落实：A梯子B、修边坡。
4
造成坠落
①作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。
②作业现场夜间有充足照明：A普通灯B防爆灯。
③作业人员上下时要铺设跳板。
5
涉及危险作业组合，未落实相应安全措施
序号
风险分析
安全措施
确认人
1
管线、电缆破坏，造成事故
①电力电缆已确认，保护措施已落实。
②电信电缆已确认，保护措施已落实。
③地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。
④动土临近地下隐蔽设施时，应轻轻挖掘，禁止使用抓斗等机械工具。
⑤已按施工方案图划线施工
⑥道路施工作业已报；交通、消防、调度、安全监督管理部门
若涉及高处、断路等危险作业时，应同时办理相关作业许可证。
6
施工条件发生重大变化
若施工条件发生重大变化，应重新办理《动土作业证》。
2
发生坍塌
①多人同时挖土应保持一定的安全距离。
②挖掘土方应自上而下进行，不准采用挖地脚的办法，挖出的土方不准堵塞下水道和窨井。
③开挖没有边坡的沟、坑等必须设支撑，开挖前，设法排除地表水，当挖到地下水位以下时，要采取排水措施。
④已进行放坡处理和固壁支撑。
⑤作业人员必须戴安全帽。坑、槽、井、沟上端边沿不准人员站立、行走。
动土作业证
编号：
申请单位
申请人
施工单位
动土地点及
作业日时分止
动土方式
动土负责人
涉及相关单位（部门）
动土范围（包括深度、面积、必要时附简图）：
施工动土作业票
施工人员个人防护（防毒口罩等）佩戴齐全
及
消
4
动土地点与施工方案不符，擅自变 更作业内容，存在较大风险
核对施工方案的具体内容，动土点一致
减
风
5 动土使用工具不防爆引燃可燃物 使用防爆工具
险 措
6
作业活动白天未完成，夜间容易造 成人员跌落等事故
作业地点夜间设置防爆警示灯及围栏
施
7
发生突发事件，作业人员无法逃 生
制定应急预案，并落实应急措施
8 补充安全措施
甲方负责人确认签字：
乙方负责人确认签字：
年 月日
装置负责人：
签字：
隐蔽设施主管部门：
电气
工艺
审核单位
设备 仪表 消防 日 厂主管部门： 签字： 日 施工管理部门：
年
月
安全管理部门：
年 月日 日
年
月
年
月
审批单位
年月日
年月日Βιβλιοθήκη 申请单位 施工单位 工程名称
附简图：
地点范围深 度
施工动土作业票
施工方法
负责人 人工 机械
编号：
号序
风险识别
消减风险措施
确认
风
1 无关人员进入造成人身伤害
施工前设置安全警示标志
险 识
2
施工地段有电缆、工艺管线、不明 施工前做好施工详细方案并进行现场确认，
物品等
对电缆、工艺管线等进行保护
别
3 施工场所存在有毒有害物质
动土安全作业证记录表
地下电力电缆已确认，保护措施已落实
4
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实
5
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实
6
已按作业方案图划线和立桩
7
动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置
动土安全作业证
编号
申请部门
申请人
作业单位
作业地点
作业人员
作业负责人
监护人
作业时间
自年月日时分 至年月日时分止
动土作业范围、内容、方式(包括深度、面积，并附简图)：
项目负责人：年月日时分
危害识别：
序号
安全措施
确认人签名
1
作业人员作业前已进行了安全教育
2
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证
9
已进行放坡处理和固壁支撑
10
人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道
11
道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心
12
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
13
现场夜间有充足照明：
A.36V、24V、12V防水型灯B. 36V、24V、12V防爆型灯
14
作业人员已佩戴安全帽等防护器具。
15
动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物，已在总图上做标记
施工作业负责人意见
安全职业卫生管理员意见
作业区域所属部门意见
审批意见
年月日
年月日
年月日
年月日
完工验收：
签名：年月日时分
动土作业证审批流程图
节பைடு நூலகம்名称
节点解释
节点执行人
本节点具体表格
动土申请
提出申请（无项目开工报告的提交动土报告）
申请人
项目开工报告或（动土报告）
N
Y
申请审批
申请部门领导审批，同意交安保部安环，否则退回申请人
申请部门领导
项目开工报告或（动土报告）
填写动土票
安保部安环安全员填写动土票
安保部安环安全员
项目开工报告或（动土报告）
动土票
N
Y
动土审批
安保部安环安全员进行审批，同意进入下一环节，否则退回申请人
安保部安环安全员
项目开工报告或（动土报告）
动土票
存档
动土票分别由安保部安环、施工单位保存
安保部安全员、施工单位负责人
动土票
动土作业票模板
签名
作业所在车间：
签名：
环保安全部：
签名：
设备部：
签名：
完工验收时间：年月日
验收人签名：
动土安全作业证
7、作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯按要求设置。
8、人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子B、坡道。
9、配备可燃气体检测仪或有毒气体检测仪。
10、作业人员佩戴防护用品。
11、已进行放坡处理和固壁支撑
12、道路施工作业报交通等部门。
隐蔽
通讯：
其他部门：
工程名称：
申请人：
施工单位：
监护人：
施工地点：
施工内容：
施工所在单位：
作业时间：
相关作业票：
主要安全措施
确认人
1、电力电缆已确认，保护措施已落实。
2、地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。
3、通信线路已确认，保护措施已落实。
4、已按施工方案图划线。
5、施工方案已经经过审批，附施工方案。
6、作业现场应夜间有充足的照明：A、普通灯B、防爆灯。
建、构筑物拆除作业审批表
建、构筑物拆除作业审批表
工程名称
及编码
拆除时间
拆除班组
所属单位
拆除部位及方式
申请人员
拆除人员
监护人员
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
拆除人
监护人
1
机械拆除人员证件齐全、设备安全装置齐全有效
2
拆除人员经过安全教育、交底
3
拆除机械经过验收
4
拆除区域及拆除机械作业半径内无人员
5
设置警戒区域，按要求配备监护人
土建工程师意见：
签名： 时间：
安全工程师意见：签名：源自时间：项目生产经理意见：签名： 时间：
工作结束确认人和结束时间：
签名： 时间：
备注
1、相同的拆除部位、方式和机械设备审批手续满24小时须重新办理。
2、拆除部位、方式和人员其中任何要素发生改变时，须重新办理审批手续，方准进行拆除作业。
施工现场一级动火作业审批表
施工现场一级动火作业审批表存根
编号：
工程名称：xx小区商住楼审批日期：年月日
2、属二、三级动火作业的，必须按规定另外办理审批手续；
3、动火施工完毕后，由动火作业人员文字说明现场清理情况并签名，把本表正联
回审批人存档备案。
动火作业必须做到：“八不”、“四要”、“一清理”
动火前“八不”：
一、防火、灭火措施不落实不动火；
二、周围的易燃杂物未清除不动火；
三、附近难以移动的易燃物未采取安全防范措施不动火；
四、盛装过油类等易燃液体的容器、管道，未经洗刷干净、排除残存的油质不动火；
五、盛装过气体会受热膨胀并有爆炸危险的容器和管道不动火；
六、储存有易燃、易爆物品的车间、仓库和场所，未经排除易燃、易爆危险的不动火；
七、在高处进行焊接和切割作业时，下面的可物品未清理或未采取安全防护措施的不动火；
八、未有配备相应的灭火器材不动火。
动火中“四要”：
一、动火前要指定现场安全负责人；
二、现场安全负责人和动火人员必须经常注意动火情况，发现不安全苗头
时要立即停止动火；
三、发生火灾，要爆炸事故时，要及时扑救；
四、、动火人员要严格执行安全操作规程。
动火后“一清理”：
动火人员和现场安全责任人在动火后，应彻底落实清理现场火种后，才能离开现场。
施工动土作业票
审批单位 年 月 日 年 月 日
作业活动白天未完成，夜间容易造 作业地点夜间设置防爆警示灯及围栏 成人员跌落等事故 发生突发事件，作业人员无法逃 制定应急预案，并落实应急措施 生 补充安全措施
乙方负责人确认签字： 年 月 日 年 月 日
甲方负责人确认签字：
装置负责人： 签字： 隐蔽设施主管部门： 电气 年 月 日
审核单位
工艺 设备 仪表 消防 厂主管部门： 签字： 施工管理部门： 年 安全管理部门： 月 日 年 月 日
施工动土作业票
编号：
申请单位 施工单位 施工方法 工程名称 附简图： 地点范围深 度 机械 负责人 人工
序 号
风险识别
无关人员进入造成人身伤害
消减风险措施
施工前设置安全警示标志
确认
风 险 识 别 及 消 减 风 险 措 施
1 2 3 4 5 6 7 8
施工地段有电缆、工艺管线、不明 施工前做好施工详细方案并进行现场确 认，对电缆、工艺管线等进行保护 物品等 施工人员个人防护（防毒口罩等）佩戴齐 施工场所存在有毒有害物质 全 动土地点与施工方案不符，擅自变 核对施工方案的具体内容，动土点一致 更作业内容，存在较大风险 动土使用工具不防爆引燃可燃物 使用防爆工具
动土作业票
动土作业票
动土作业票的使用说明
1.动土作业审批至工程动力部经理，EHS部审核确认后方可作业。
2.动土作业证有效期最长不超过一个施工周期。
3.施工前必须了解该段土地地下管路、设备布置情况，包括电管、通信管、水管、
4.化学品管路、阀门等，主要了解位置、深度、直径等，如无条件现场了解，可以根据图纸确认。
5.还需要了解该段土地是否有受到污染，如有受到污染，在施工时必须准备好个人防护具，防止在施工过程中被毒土壤伤害。
6.如果开挖深度较深，而开口较小，必须准备可燃气体探测器、毒性气体探测器、氧气探测器、灯具等物资，确保动土之后人员进入施工安全。
7.施工过程中必须注意施工力度，不得野蛮施工，将相关管路挖断，也不得由于自身管路设施的安放而将已放置好的管路设施破坏或让其受到很强的外力。
8.在未覆土情况下必须设置警示围篱，对周边人员进行警示，防止出现人员跌落情况。
9.设有专人监护，佩戴监护人袖带标志。
作业期间监护人员不应离开。
10.施工结束之后，必须立刻进行回填并压实，防止出现结构不稳导致的安全事故。
11.作业票一式两联。
一联由EHS部持有；第二联悬挂于作业现场。
一张作业票只允许一处作业。
所有签名没有授权不许代签，不许一人签两个栏。
施工现场动土令(动土作业审批)
同意土方动土作业［ ］
不同意土方动土作业［ ］
年 月 日
备注:中国中铁福州地铁 5 号线 1 标项目部各工区动土施工作业时审批使用。
施 工 现 场 动 土 令
工区名称 动土协作队 安全监护人 机械指挥人 动土部位 动土时间 技术旁站人员
动土须知
1、必须做到：明确标识、现场交底、先挖探沟、专人指挥、严格审批。 2、每次动土作业前必须通知工区人员到达动土施工现场。 3、动土作业前要确定土方开挖尺寸，做好标识，对施工人员进行安全技术交底。 4、动土作业前要开挖探沟，以确保既有管线不被破坏。 5、每次动土必须设置专人进行防护和指挥机械，严禁冒然施工。 6、动土令原则：管线迁改施工必须执行 “一令一动土“。 7、签字人要对所签的内容负责，实际情况与签字情况不符，要追究相关责任。
申请动土人 机械指挥人员 技术旁站人员 现场监护人员 技术负责人 安全负责人 批准动土人
（工区项目经理）
动土部位的尺寸、地下管线情况是否清楚？进场是否接受了安全培训，知晓危险 源及防护措施？ 是［ ］ 否［ ］ 年 月 日 是否接受了安全交底？是否知晓动土部位地下管线的位置和深度？ 是［ ］ 否［ ］ 年 月 日
动土部位的尺寸是否放线？是否知晓动土部位地下管线的位置和深度？ 是［ ］ 否［ ］ 年 月 日
是否接受了安全交底？是否知晓动土部位地下管线的位置和深度？ 是［ ］ 否［ ］ 年 月 日
是否对现场操作人员、指挥和监护人员进行了安全交底和签认？土方开挖尺寸和 标识是否告知操作人员和指挥、监护人员？ 是［ ］ 否［ ］ 年 月 日 安全交底的防护措施是否可行？探沟（探坑）的深度是否符合交底要求？ 是［ ］ 否［ ］ 年 月 日
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动土作业审批表
申请单位 申请人员
作业时间 年 月 日 — 作业部位
作业人员
作业分类
基坑开挖□ 市政管线开挖□ 化粪池开挖□ 肥槽回填□
其他动土作业
风险辨识：
坍塌风险□ 挖断水管□ 挖断电缆□ 交叉作业□
道路中断□ 其他风险
具体风险说明：
管控措施：
施工方案通过审批□ 已进行安全交底□ 作业人员证件已审核□
已沟通避开交叉作业□ 已确定下方无水、电、气管线□
现场管理人员： 联系方式：
具体管控措施：
总包单位工程□/机电□部门意见： 联系电话： 签名： 年 月 日 总包单位安全部门意见：
联系电话：
签名： 年 月 日
监理单位HSE工程师意见： 联系电话： 签名： 年 月 日 建设单位HSE工程师意见：
联系电话：
签名： 年 月 日
说明：1、本表一式两份，申请单位（作业现场存放备查）和总包单位安全部门各一份。
2、基坑开挖、土方回填在首次施工时进行。
3、市政、园林开挖可按区域进行审批，每个区域审批时效不超过3天。
4、化粪池开挖可按次进行审批。