心脏电复律

二十一、心脏电复律 (刘启明) 心脏电复律是以患者自身的心电信号为触发标志，同步瞬间发放高能脉冲电流通过心脏，使某些异位快速心律失常转复为窦性心律。心脏电除颤则应用瞬间高能电脉冲对心脏行紧急非同步电击，以消除心室扑动、心室颤动。 1961年Lown首次报道用直流电转复室性心动过速获得成功，开创了用电学方法治疗快速心律失常的新纪元。电复律/除颤作用迅速、疗效显著、安全、操作简便，具有药物无法比拟的优越性，目前已成为救治室颤和其他快速性心律失常的首选或重要措施，依电极接触的部位不同，电复律可分为直接开胸电复律和间接经胸壁体外心脏电复律，前者仅于开胸心脏手术时偶然使用。体外心脏电复律/除颤器随之成为各级医院必备的医疗设施，现已开发出自动体外除颤、经静脉或经食管电极导管直流电复律/除颤以及埋藏式自动复律/除颤(ICD)技术。此外，目前国外广泛采用的新式低能量双相脉冲电击，因其低能量、高转复率的优点，亦显示出极大的优越性。 多数学者认为快速心律失常的发病机制主要是折返激动、异位起搏点自律性增高和触发活动，其中绝大多数是折返机制。电复律/除颤对折返机制的心律失常疗效最佳，原则上任何类型的快速心律失常导致血流动力学障碍且药物疗效不佳时均应考虑电复律/除颤治疗。同步电复律是指对于除室扑、室颤以外的快速心律失常患者采用自身的心电信号(R波)触发电脉冲发放，使其落在R波的下降支而非心肌易损期避免引发室颤。而非同步电复律是指室扑、室颤时，整个心肌已无时相上的实质性区别，任何时相均能通以高能电脉冲，并且以无明确的R波可被利用来触发放电。 一、适应证与禁忌证 电复律/除颤公认的适应证共五类：心房颤动(房颤)、心房扑动(房扑)、室上性心动过速(室上速)、室性心动过速(室速)以及心室颤动/心室扑动(室颤/室扑)。传统观点室颤/室扑为其绝对适应证，其余为相对适应证。指南按需复律的紧急程度对适应证进行分类，包括：①择期复律：主要是房颤，适宜于有症状且药物无效的房颤患者，而对无症状且可耐受长期服用华法林者是否获益及获益程度尚无结论；②急诊复律：室上速伴心绞痛或血流动力学异常，房颤伴预激前传、药物无效的室速；③即刻复律：任何引起意识丧失或重度低血压者。禁忌证为确认或可疑的洋地黄中毒、低钾血症、多源性房性心动过速、已知伴有窦房结功能不良的室上性心动过速(包括房颤)。 1. 心房颤动 心房颤动(简称房颤)是选用同步直流电复律最常见的一种心律失常，电复律成功率为65%~80%。 (1)适应证：①有血流动力学障碍或症状严重，但药物治疗未能奏效时需尽快复律；②无明显血流动力学障碍无须紧急复律，但复律后可望维持窦性心律，改善心功能，缓解症状。 1)房颤时心室率快(超过120bpm)用洋地黄难以控制；或房颤反复诱发心力衰竭或心绞痛药物治疗无效，预期转复窦律后症状得以改善者。 2)预激综合征并发房颤者。 3)慢性房颤病程在1年以内，心功能I~II级(NYHA)，心胸比例小于0.55，左心房内径不大于45mm者。 4)去除基本病因(甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺炎、肺栓塞等)后房颤仍持续者。 5)二尖瓣分离术或人工瓣膜置换术4~6周后仍有房颤者。主张术后4~6周电复律是基于两点，①有90%的患者术后4~6周可自行恢复窦律；②4周内常因手术创伤未完全恢复而不易电击成功。 (2)禁忌证：电复律治疗房颤可能引发不良后果，或复律后难以维持窦性心律者，不宜选用电复律治疗。 1)洋地黄中毒所致房颤或房颤伴低钾血症时，心肌应激性高，电复律易致室颤。 2)伴有高度或三度房室传导阻滞及房颤前有病态窦房结综合征者。 3)有外周动脉栓塞史或怀疑心房内有血栓者，是同步电复律的相对禁忌证，可抗凝治疗3周再行电复律。 4)慢性房颤病程超过5年，心室率不需药物控制亦缓慢者；或心胸比例大于0.55，左心房内径大于50mm者。 5)孤立性房颤，是指发生于较为年轻(小于60岁)且未发现明确心肺疾患的患者，复律后尽管应用抗心律失常药物，但仍难以维持窦性心律。 6)估计电复律后依靠药物难以维持窦律，或不能耐受胺碘酮或其他有关抗心律失常药物者。 7)风湿性心脏瓣膜病心房颤动伴风湿活动或亚急性细菌性心内膜炎者，中毒性心肌炎急性期伴房颤者。 2. 心房扑动 房扑被认为是同步电复律的最佳适应证。 (1)适应证：①持续性房扑药物治疗效果不佳者；②房扑以上1：1比例下传，心室率加快，导致血流动力学迅速恶化者；③电复律后房扑复发，窦性心律难以维持，如果房扑以1：1比例下传伴心室率加快，可用低能量(5~10J)电击将房扑诱发为房颤，再用药物减慢心室率治疗。 (2)禁忌证：房扑时心室率自然缓慢或伴高度、三度房室阻滞以及病态窦房结综合征者，不宜行电复律治疗。 3. 阵发性室上性心动过速(PSVT) (1)适应证：①非电复律方法处理无效，发作持续时间长，血流动力学受到影响时，采用电复律治疗，其成功率约90%，所需能量较小(25~30J)；②预激综合征伴发室上速药物治疗无效时，亦可行电复律。 (2)禁忌证：①洋地黄中毒引起的室上速原则上不行电复律；②室上速发作频繁，药物预防发作效果不佳，不宜反复电复律治疗，导管射频消融术可使其得到根治。 4. 室性心动过速(室速) 室速电复律成功率达98%~100%，治疗室速应遵循以下原则。 (1)适应证：①室速不伴血流动力学障碍时用药物治疗，如果药物不能很快终止室速或血流动力学受到严重影响时，采用同步电复律；②发生室速后病情危急，如伴意识障碍、严重低血压、急性肺水肿等，应首选电复律治疗，不可因选用药物处理而延误抢救；③室速频率很快，QRS波宽大畸形，甚至T波与QRS波难以区分，呈现心室扑动型室速时，放电难以同步，可采用低能量(100J)非同步电除颤。 (2)禁忌证：洋地黄中毒的室速不宜行电复律治疗。 5. 心室颤动与扑动 此两者的临床表现及处理基本相同，均为心脏电除颤的绝对适应症。电除颤强调争分夺秒，室颤发生至第1次电击的时间至关重要，它直接影响除颤成功率及患者存活率。室颤的早期(1min内)通常为粗颤，除颤成功率极高，几达100%；若超过2min，心肌因缺氧及酸中毒可由粗颤转为细颤，除颤成功率仅为1/3，此时应在人工心肺复苏的同时注射肾上腺素0.5~1mg后重复电击除颤；一旦循环停顿超过4min，电除颤的成功率极低。为了不延误抢救时机，目前主张心脏骤停时，即使无法确认是否系室颤所致，均应迅速“盲目除颤”。 二、操作规程 (一)体外电复律 1. 常规手控复律器 (1)病人复律前准备及注意事项： 1)病人知情：择期电复律术前，应向患者及其家属解释电复律的利弊及可能出现的并发症，并签定知情同意书。 2)经食管心脏超声：择期复律且经食管心脏超声发现血栓者，则进行严格抗凝治疗后再行复律。 3)抗凝药物的应用：房颤转复为窦性心律引发的栓塞率约为1%~5%，栓塞常发生于复律后的头10天内。一般认为房颤持续48h即有血栓形成，经食管超声心动图(TEE)甚至在更短的时间内检测到血栓的形成。房颤病程不清楚或超过48h者，转复前充分口服华法林3周，复律后继续4周。TEE检查无血栓迹象者可以直接复律，复律前给一次静脉肝素，TEE显示有血栓或有自发混浊显影则应正规口服华法林。血流动力学不稳定需要立即复律，之前也需给肝素一次，转复后都需继续抗凝4周。 4)抗心律失常药物的应用：电复律前使用抗心律失常药能提高复律成功率，减少所需电能，防止早期复发，并能了解患者对药物的耐受性，以利复律后维持药物的选择。持续性房颤电复律前的有效药物有胺碘酮、氟卡尼、普罗帕酮、普罗帕酮+维拉帕米、奎尼丁、索他洛尔等，具体药物的选择依有无基础心脏病及心脏病的类型而不同，不论是房颤复律前的预防用药，还是房颤药物复律，以及复律后窦律的维持，胺碘酮的有效性都得到了充分的肯定，其毒怀作用相对较小，尤其适用于房颤合并充血性心力衰竭、冠心病、高血压心脏病左室肥厚的患者。 5)纠正电解质及酸碱失衡：酸碱失衡、电解质紊乱可影响电复律效果，有时可导致电复律失败，甚至引起更严重的心律失常。 6)电能量及同步选择 2000年美国AHA/ACC制定的电击复律操作指南推荐初始电击参考能量为：房颤100~200J；房扑和阵发性室上速所需能量较低，为50~100J；室速则分别对待，对形态及频率规则的单型室速采用100J；而对形态及频率均不规则的多型室速应与室颤同等对待，即200J的能量：室颤和室扑200J。若初始能量不能转复，可适当加大能量或用相同能量再次电击，仍不能转复者可第3次电击。一般每日不宜超过3次，但反复发作的室颤、室扑例外。 电击能量的选择除了受心律失常类型的影响外，还必须考虑以下因素，如病种、病人心肌的条件、心脏大小、心功能、病程、体重以及重复电击与否等等。为了减少经胸阻抗，应采取下列措施，选择直径为8~12cm的电极板，电极板与皮肤之间涂导电糊或垫湿盐水纱布，两电极板之间的距离不能太大但也不能短于10cm，以免导电物质渗漏引起短路，胸部多毛者应备皮。 7)电极板的安置：电极板的放置部位有两种：前侧位即一个电极板放在心尖部，另一个放在胸骨右缘第2~3肋间，该部位操作方便，多用于急诊；另一种是前后位，即一个电极板放在患者背部左肩胛下区，另一个放在胸骨左缘第3~4肋间，此种部位通过心脏的电流较多，电能量需要减少约1/2，成功率高于前者(87%比76%)，并发症亦可减少，这种电极板放置方法是公认的择期复律患者的最佳方式。 8)麻醉前吸氧及麻醉方法：目前主张电复律麻醉前常规吸入100%纯氧5~15min，不必用所谓的“麻醉”，只适当镇静便可达到使患者安静、减少电复律带来不适感的目的。提倡静脉缓慢注射安定10~20mg，若患者仍清醒，可追加10mg，个别患者用至40mg，同时嘱其报数直至其进入朦胧状态，睫毛反射消失，即可电击。麻醉切忌过深，以免引起呼吸抑制。 9) 其他注意事项：电复律室应配备复苏设备，如气管插管、麻醉机、吸引器、心电监护仪和心脏临时起搏器等。患者应去除假牙，术前禁食8h，以免发生呕吐物误吸入呼吸道而引起窒息。最后注意清理操作区域，以防医护人员受到电击。 (3)操作步骤： 1)患者仰卧于硬木板床上，常规测血压，做心电图以留作对照。 2)吸氧5~15min，开通静脉输液通道，并使复苏抢救设备处于备用状态。 3)连接好电复律器，再次检查其同步性能是否完好，并充电到所需能量水平。 4)静脉缓慢注射安定10~20mg，嘱患者报数直至其睫毛反射消失。 5)放置电极板。择期复律以前后位为宜，电极板应均匀涂以导电糊或垫4~6层湿盐水纱布。前侧位时，两电极板之间至少相距10cm，操作者应将电极板紧贴皮肤，每只电极板施以12kg的压力。 6)选择同步或非同步。同步复律时强调与R波同步，并且放电时同步的R与其前R波间期至少应>300ms，以便脉冲波落入前R波的T波上。这种功能在有些体外复律器上已具备。 7)按下按钮进行电击。 8)立即听诊心脏并记录心电图，如未能转复可再次进行电击。 9) 如果转复为窦性心律，应立即测血压，听心率，记录心电图与术前对照，观察有无ST段抬高及T波变化。连续监护8h，观察患者的生命体征及心率、心律情况，直至病情稳定。 (4)并发症及其处理：电复律/除颤并发症的发生率约为14.5%，主要与基础心脏疾患和电击所用能量大小有关。除心室颤动强调一次除颤成功而首次电击能量较大以外，电复律宜尽量利用低水平的有效能量。 1) 诱发各种心律失常：①期前收缩：期前收缩(早搏)发生率最高，认为与疾病本身和