病史与体格检查
诊断学基础必过关键要素
诊断学基础必过关键要素引言诊断学是医学中至关重要的一个学科，它为医生提供了科学的方法来确定疾病的种类和原因。
要掌握诊断学基础，有几个关键要素是必须要过关的。
1. 病史采集病史采集是诊断学的基础。
医生通过与患者交谈，收集到详细的病史信息，包括疾病的起始时间、症状的描述、既往病史、家族病史等等。
通过充分了解患者的病史，医生可以初步推断可能的疾病，并指导后续的检查和诊断。
2. 体格检查体格检查是通过观察、触摸、听诊等手段来评估患者的身体状况。
医生通过仔细检查患者的各个器官和系统，寻找异常的体征，从而获得更多的诊断线索。
体格检查可以帮助医生进一步缩小诊断范围，提高诊断准确性。
3. 实验室检查实验室检查是诊断学中不可或缺的一环。
通过检测患者的血液、尿液、组织等样本，医生可以获得更为客观的数据，辅助诊断和判断疾病的严重程度。
常见的实验室检查包括血液常规、生化指标、影像学等。
医生需要根据患者的病情和病史选择合适的实验室检查项目，并正确解读结果。
4. 影像学检查影像学检查通过使用X光、CT、MRI等技术，对患者的身体进行可视化检查。
这些检查可以提供内部器官的结构和功能信息，帮助医生发现病变部位，进一步明确诊断。
医生需要熟悉不同影像学检查的适应症和解读方法，在必要时选择合适的检查手段。
5. 诊断推理诊断推理是医生根据病史、体格检查、实验室检查和影像学检查等信息，进行逻辑推断，得出最可能的诊断结果。
医生需要将各项检查结果综合考虑，排除其他可能性，形成合理的诊断。
诊断推理需要医生具备扎实的医学知识和丰富的临床经验，以及良好的推理思维能力。
结论诊断学基础必过关键要素包括病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查和诊断推理。
掌握这些要素，医生可以更准确地诊断疾病，为患者提供更有效的治疗。
努力学习和实践这些基本技能，是每个医学生和医生必经的关键过程。
病史询问和体格检查PPT课件
➢皮损浅感觉：有无感觉障碍等（温、痛、触 觉）。
❖ 病例1皮肤改变：
面部皮肤浸润、红肿、颜色变黑，大小分 布对称，数目多。背部有结节红斑，边缘 不清楚，表面干燥、麻木闭汗，有感觉障 碍。双下肢膝关节以下皮肤干燥、麻木闭 汗，有少许皮屑覆盖上面，皮肤变黑，边 缘不清楚。
体格检查
❖ 皮肤损害的检查
麻风病的主要损害在皮肤和周围神经，这是 检查的重点。体格检查要在良好的自然光线和适 宜的温度条件下进行。检查时尽可能地暴露皮肤， 从不同角度和距离，从头至脚，依次全身详细检 查（注意易被遗漏的遮盖部位)。
早期麻风多表现为浅色斑或红斑，检查时首 先从远距离观察皮肤，然后近距离观察。在检查 皮损时，应特别注意以下几点:
体格检查
❖ 麻风病检查中的注意要点 在LL患者中，所有周围神经对称性受累。早 期常没有明显神经粗大，神经功能障碍出现迟， 往往在多年后出现。在界线类麻风，许多神经 可粗大，通常不对称，但受累的神经损害严重。
➢ 黏膜和系统受累：少菌型麻风只有皮肤和周 围神经受累。多菌型麻风，尤其瘤型患者除皮 肤和周围神经损害外，还有脏器损害如：上呼 吸道黏膜、眼、睾丸、肌肉、淋巴结、肌腱、 骨骼受累。肾脏可发生淀粉样变。往往在免疫 复合物介导的Ⅱ型麻风反应发生后，上述受累 更明显。
病史询问和体格检查
云南省疾控中心麻防科 洪业秀
病史询问
❖ 麻风病的准确诊断主要依靠完整的病史、体格检 查和实验室检查。
❖ 询问病史是了解疾病发生、发展和现状全过程的 重要手段。由于人们对麻风的恐惧和歧视，患者 可能会隐瞒病史而使主诉不太可靠，或者由于病 程缓慢，患者可能记不清具体的发病时间。医务 人员应与患者进行良好的交流，注意病史询问的 技巧。无痛性烧伤，疾病治疗史和家族史有助于 诊断。
执业医师体格检查与病史采集要点
体格检查要点自己准备：带好帽子口罩，洗手，防止交叉感染一、一般检查1、测体温：注意擦干腋窝2、测呼吸频率；报告老师，该患者为青年男性，以腹式呼吸为主，呼吸频率为18次/分3、测脉搏：患者脉搏为80次/分，脉律整齐，脉搏强弱中等，未触及异常脉搏；4、测血压：测两次；5、测身高；头、臀、足紧靠测量柱6、测体重：脱鞋，单衣，精确到小数点后面一位7、测头围：经过眉骨上缘、枕骨结节，此患者头围为55cm8、测体型：该患者腹上角约为90°，为正力型；9、测营养状态：良好、中等、不良10、测意识状态：嗜睡、意识模糊、昏睡、战网、昏迷11、测面容13、测姿态：自主、被动、强迫14、测步态15、皮肤弹性及水肿检查：弹性检查手背或上臂内侧皮肤；水肿检查小腿内侧；报告老师：该患者皮肤弹性正常，无水肿16、蜘蛛痣和皮下出血；淋巴结17、颈部浅表淋巴结检查；耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结18、腋窝淋巴结检查：5群，尖群，中央群，胸肌群，肩胛下群，外侧群；19、滑车上淋巴结检查：位于肱二头肌、肱三头肌内侧肌间沟髁上3~4cm；20、腹股沟淋巴结检查：水平组位于腹股沟韧带下方、垂直组沿大隐静脉分布报告老师：该患者未触及到肿大的淋巴结，如果触到肿大的淋巴结，要汇报淋巴结的位置、大小、质地、活动度、有无压痛二、头颈部检查1、外眼检查：报告老师，该患者眼睑无水肿，上睑无下垂，无倒睫，眼裂无闭合障碍；睑结膜无苍白或充血，球结膜无充血或水肿；巩膜无黄染2、眼球的运动检查：报告老师：患者眼球各方向运动自如，未见明显的活动受限3、瞳孔正常值：3~4mm4、眼的反射：对光反射+集合反射5、扁桃体检查：该患者软腭无充血水肿，腭垂居中，扁桃体无肿大无脓性分泌物6、甲状腺检查：视诊：颈前无明显肿大，两侧对称；触诊：未触及肿大及结节；听诊：甲状腺未闻及杂音，如果存在甲亢，可闻及血管杂音7、气管检查8、颈部血管检查：视诊：患者颈部血管无明显充盈或怒张，颈动脉无异常搏动；触诊：触摸颈动脉搏动，两侧颈动脉搏动正常；听诊：未闻及明显血管杂音，当颈静脉血流增多时，可闻及颈静脉营营音，颈动脉狭窄时，可闻及动脉杂音三、胸部检查视诊：1、胸部的体表标志2、胸壁视诊：胸壁皮肤正常，无溃疡，无窦道，无瘢痕，无色素沉着，无皮疹；胸壁静脉无曲张，无蜘蛛痣；胸廓视诊：胸廓两侧对称；无明显畸形和异常隆起；胸廓前后径与左右径之比为1：1.53、呼吸运动检查触诊：1、胸部扩张度2、语音震颤：前3后4； 3、胸膜摩擦感：腋中线5、6肋间叩诊：1、肺部叩诊：前胸、侧胸、背部 2、肺上移动度：斜方肌前缘中央部开始叩诊，5cm；3、肺下界4、右肺下界移动度：右肩胛线，6~8cm听诊：1、肺部听诊 2、语音共振检查 3、胸膜摩擦音检查乳房检查视诊：报告老师：患者乳房两侧对称，皮肤无溃疡，无窦道，无瘢痕，无色素沉着，无皮疹，乳头居中，无内陷，偏斜，乳头表面无异常分泌物触诊：报告老师：患者双侧乳房触诊正常，无包块，乳头无硬结，乳房有弹性心脏检查视诊：平视：1、心前区无隆起及异常波动俯视：2、心尖位置位于左锁骨中线与第5肋交点内侧0.5~1cm处3、心尖波动范围直径为2~2.5cm触诊：1、全心和心尖的触诊 2、各瓣膜区触诊（二尖瓣、肺动脉瓣、主一、主二、二尖瓣区） 3、心包摩擦感（心前区3，4肋间）叩诊：先左后右，由上而下，由外向内听诊：全心、瓣膜、心包摩擦音外周血管检查脉搏检查血管杂音检查（听诊）周围血管征：枪击音：股动脉，听诊器轻放杜氏双重音：股动脉，听诊器朝向近心端毛细血管搏动征：手指按压指甲末端水肿脉：桡动脉举过头四、腹部检查视诊：俯视：腹壁无溃疡，无窦道，无瘢痕，无色素沉着，无皮疹，腹部静脉无曲张，腹式呼吸运动，无胃肠型和蠕动波；平视：腹部外形平坦1.辨别腹壁静脉曲张血流方向听诊：1、肠鸣音听诊2、腹部血管杂音触诊（排空膀胱，屈髋屈膝）：1、腹壁紧张度、压痛和反跳痛2、腹部包块3、肝触诊4、脾触诊5、胆囊触诊6、振水音7、液波震颤叩诊：1、腹部叩诊2、肝脏叩诊3、移动性浊音4、水坑征5.肋脊角叩击痛6、膀胱检查五、脊柱四肢肛门脊柱检查视诊：1、后方：脊柱正直，无侧弯畸形 2、侧方：生理弯曲存在，不存在病理性前凸和后凸畸形触诊：1、棘突触诊 2、椎旁肌肉触诊叩诊：1、直接叩击 2.间接叩击动诊：1、颈椎活动度检查2、腰椎活动度检查肌力和肌张力检查（双侧检查）0级：无肌肉收缩；1级：有肌肉收缩，不能产生动作；2级：不能抵抗重力；3级：能抵抗重力，不能抵抗阻力；4级：不能完全抵抗阻力；5级：能完全抵抗阻力手部及其关节检查（双侧检查）报告老师：1、患者双手皮肤正常，无溃疡，无窦道，无瘢痕，无色素沉着，无皮疹，无皮下出血，无肌肉萎缩，2、检查掌指关节，近侧指间关节，远侧指间关节，各关节未见明显肿胀、畸形，活动自如；3、观察远端甲床，甲床红润，无匙状甲、杵状指手和腕关节的运动检查（双侧检查）腕关节（屈伸和桡侧尺侧）、手指屈曲、拇指外展内收、拇指对掌功能手肌腱损伤检查（两侧检查）指伸屈肌腱、指浅屈肌腱、指伸肌小腿和膝关节检查视诊：皮肤正常，无溃疡，无窦道，无瘢痕，无色素沉着，无皮疹、无静脉曲张；双膝关节无畸形、无肿胀、无活动受限触诊：小腿胫前皮肤无肿胀及压痛，浮髌试验阴性动诊：膝关节活动度0°~135°膝关节韧带检查1、侧方应力试验2、前抽屉试验 3.后抽屉试验半月板检查1、旋转挤压试验：外翻外旋，内翻内旋2、研磨试验肛门指诊放、插、夹、转、拔、看六、神经系统腹壁反射检查（双侧检查）报告老师：该患者腹壁反射正常，无明显减弱或消失，如果某一腹壁反射消失，多提示相应的脊髓节段损伤肱二头肌反射（双侧检查）报告老师：肱二头肌反射表现为叩击肱二头肌肌腱引发肱二头肌收缩、前臂屈曲动作，对应颈髓5~6节肱三头肌反射（双侧检查）报告老师：正常表现为肱三头肌收缩，前壁伸展，对应颈髓6~7节桡骨膜反射（双侧检查）报告老师：正常表现为发生屈肘和前臂旋前动作，对应颈髓5~6节膝反射（双侧检查）报告老师：膝反射正常表现为叩击股四头肌肌腱，引发股四头肌收缩，伸膝动作，对应第4腰神经跟腱反射（双侧检查）报告老师：跟腱反射表现为叩击跟腱时，引发腓肠肌收缩，踝关节跖屈，对应骶1神经Babinski征（双侧检查）报告老师：阳性表现为拇指背伸，其余四趾向背部呈扇形张开，多提示上运动神经元损伤Oppenheim征（双侧检查）报告老师：阳性表现为拇指背伸，其余四趾向背部呈扇形张开，多提示上运动神经元损伤Gorden征（双侧检查）报告老师：阳性表现为拇指背伸，其余四趾向背部呈扇形张开，多提示上运动神经元损伤Chaddock征（双侧检查）报告老师：阳性表现为拇指背伸，其余四趾向背部呈扇形张开，多提示上运动神经元损伤Hoffmann征报告老师：阳性反应为四指掌屈反应，多提示脊髓型颈椎病脑膜刺激征检查（去枕平卧）颈强直报告老师：被动曲颈时抵抗力增强克氏征报告老师：伸膝受阻伴有疼痛布氏征报告老师：双侧膝关节和髋关节屈曲病史采集1、发热、2、皮肤黏膜出血、3、疼痛、4、咳嗽与咳痰、5、咯血、6、呼吸困难、7、心悸、8、水肿、9、恶心与呕吐、10、呕血与便血、11、腹泻与便秘、12、黄疸、13、消瘦、14、无尿少尿与多尿、15、尿频尿急尿痛、16、血尿、17、癫痫发作与惊厥、18、眩晕、19、意识障碍问诊内容现病史：1根据主诉及相关鉴别询问起病诱因，症状特点、伴随症状2诊疗经过是否曾到医院就诊，做过哪些检查治疗情况3一般情况精神、饮食、睡眠、大小便、体重其他相关病史：1有无药物过敏史2其他相关病史。
骨科病史采集及体格检查
影响疼痛的因素，季节气候，是否晨起发病，活动后是加 重还是减轻，诱发动作，休息后是否好转
接受过那些治疗及效果
既往史
既往身体状况 有无肝炎、结核等传染病史 手术史和外伤史 原有的内外科基础疾病 有无长期服用药物
个人史
复合感觉 皮肤定位觉 两点分辨觉 实体辨别觉 体表图形觉
位置觉
骨科相关的神经系统检查 运动检查
肌容积、肌张力、肌力、共济运动检查 肌力评级标准
0级：肌力完全消失，无活动 I级：肌肉能收缩，关节不活动 II级：肌肉能收缩，关节稍活动，但不能对抗肢体重力 III级：能对抗肢体重力使关节活动，但不能抵抗阻力 IV级：能抵抗外来阻力，但肌力较弱 V级：肌力正常
固定小指第一、二节于伸直位，屈曲远侧指间关节运动，检查小指屈指深 肌肌力（食、中、环、小指的屈指深肌检查类同此法）
抗阻力外展小指运动，检查外展小指肌肌力
坐位，抗阻力屈曲髋关节运动，检查髂腰肌肌力
俯卧位，抗阻力后伸髂关节运动，检查臀大肌肌力
侧卧位，抗阻力外展髋关节运动，检查臀中、小肌、阔筋膜张肌肌力
异常活动 1. 关节强直 2. 关节运动范围减小 3. 关节运动范围超常 4. 假关节活动
量诊
肢体长度测量，骨性标志点 肢体和关节周径测量 肢体轴线测定 关节运动角度测量 畸形疾患的测量
关节测量方法-中立位零度法
骨科相关的神经系统检查 感觉检查
浅感觉 触觉 痛觉 温度觉
深感觉 关节觉
平卧位，抗阻力抬头，检查胸锁乳突肌肌力
俯卧位，抗阻力抬头，检查头颈最长肌和斜方肌上部纤维肌力
仰卧位，屈曲髋、膝关节，双手抱头，抬起上半身，检查腹直肌肌力
儿科病史采集和体格检查
第四节儿科病史采集和体格检查病史采集和体格检查是诊疗疾病的重要依据。
由于小儿生长发育的特点，病史采集的重点和体格检查的方法、程序、内容等方面都与成人有所不同。
必须掌握这些特点才能正确诊断和治疗儿科疾病。
一、病史采集和记录（一）询问方法1．把握病史的准确性小儿多不能自诉病史或表达不准确，常需由家长代述。
要认真倾听家长的叙述，从中发现对病情诊断有价值的线索。
病史的准确性与代述者同患儿接触的密切程度有关，有时需观察小儿的客观表现来验证其准确性。
幼儿常因对事物的认识能力较差，或因恐惧就医心理，而对不适症状表述不确切，需注意鉴别。
2．注意态度和技巧询问时态度要和蔼，通过合适的语调、语气、面部表情和其他肢体语言，表现对患儿的关爱和同情，与患儿和家长良好沟通，消除患儿的恐惧感，取得患儿和家长的信任。
应耐心听取叙述，不要轻易打断。
应尊重患儿和家长的隐私。
询问时语言要通俗易懂，不可先入为主，不可使用暗示、诱导语言。
3．灵活掌握时机对于发病情况复杂的患儿，详细病史不一定做到一次问清，常需在体检或诊治过程中补充询问。
对急危重症患儿，可边询问、边检查、边抢救，待病情稳定后再详细询问，不可因病史询问贻误抢救治疗时机。
（二）询问内容1．一般内容包括姓名、性别、年龄（采用实际年龄，新生儿记录天数，婴儿记录月数，l岁以上记录几岁几个月）、种族，父母或抚育人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址、联系方式（电话），病史代述者与患儿的关系及病史可靠程度。
2．主诉就诊的主要原因（症状）及经过的时间。
注意文字的概括和精炼。
3．现病史应详细地描述此次患病的情况，包括起病时间和原因、主要症状、病情发展和诊治经过等。
注意以下几点。
（1）主要症状：仔细询问并注意其特征，如咳嗽，应问清持续性还是间断性、剧烈还是轻咳、单声还是连续性、干咳还是有痰及痰的性状，有无日轻夜重或咳后鸡鸣样吼声等。
（2）伴随症状：小儿患病常累及多个系统，如呼吸系统疾病常伴有呕吐、腹泻等消化道症状，也可因高热等出现神经系统症状。
儿科疾病诊治原则—儿科病史采集和体格检查(儿科学课件)【17页】
⒋个人史
包括出生史、喂养史、生长发育史，根据不同的年
龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。 ①出生史 ②喂养史 ③生长发育史
⒌既往史 包括既往患病史和预防接种史。 ①既往患病史∶详细询问既往患过的疾病、患病时间和
⒎传染病接触史 疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，包括患
儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该病人的治疗经过和转归、 患儿与该病人的接触方式和时间等。了解父母对传染病的认 识和基本知识也有助于诊断。
二、体格检查
为了获得准确无误的体格检查资料，在采集病史时要创造 一种自然轻松的氛围，以尽可能取得患儿的合作，而医生的表 现是决定父母和（或）孩子合作程度的主要因素。
儿科病史采集和体格检查
儿科的病史采集、体格检查和记录在内容、程序、 方法以及分析判断等方面具有自身的特点，故在要求上 与成人有一定差别。熟练掌握与此有关的方法和技巧， 是开展儿科临床诊疗工作的基础。
病史采集要准确。其要点是认真听、重点问，关键是从 家长或监护人提供的信息中发现对病情诊断有用的线索。在 病史询问过程中态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，不可先 入为主，尤其不能用暗示的语言或语气诱导家长主观期望的 回答。
㈠体格检查注意事项 ㈡检查方法
㈠体格检查的注意事项 建立良好的关系。
⒈询问病史时就应该开始和患儿
⒉为增加患儿的安全感，检查时应尽量让患儿与亲人在 一起，检查者顺应患儿的体位。 ⒊检查的顺序可根据患 儿当时的情况灵活掌握。
⒋检查过程中既要全面仔细，又要注意保暖，不要过多暴 露身体部位以免着凉，还要照顾他们的害羞心理和自尊心。 ⒌对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有 关的部位，全面的体格检查最好在病情稍稳定后进行，也可边 抢救边检查。 ⒍小儿免疫功能差，为防止交叉感染，应勤 消毒。
全身体格检查与病历书写
实训十二全身体格检查[目的要求]1、熟悉视、触、叩、听四诊的基本方法。
2、学会融会贯通，综合应用，面对具体病例能够从头到足全面系统地、井然有序地进行全身体检。
[实习内容]全身体格检查的基本项目[实习时间安排]6学时[实习方法]一、首先由教师作示教检查，然后每2名同学结对互相检查。
二、基本要求：全身体格检查（complete physical examination）是每位临床医生和医学生必备的基本功，也是评价和考核每位医生基本临床技能的重要组成部分。
在分段学习各器官系统的检查之后，学生应学会融会贯通，综合应用，面对具体病例能够从头到足全面系统地、井然有序地进行全身体检。
过去教科书很少强调这一部分内容，学生常需要经过较长时间的自我实践，才逐步形成自己的体检习惯，而由于师承的不同，个人的领悟和理论联系实际上的差异，这些习惯优劣并存，良莠不齐。
本章旨在使初学者一开始即遵循一定的全身体检原则和规范，确保内容全面系统，顺序合理流畅，以利提高体格检查的技能和质量。
概括起来，其基本要求如下：1.全身体格检查的内容务求全面系统。
这是为了搜集尽可能完整的客观资料，起到筛查（screening examination）的作用，亦便于完成住院病历规定的各项要求。
除此之外，由于检查通常是在问诊之后进行的，检查者一般对于应重点深入检查的内容已心中有数，因此，重点检查的器官需更为深入细致，应是器官系统教学中要求的基本内容，这就使每例全身体检不是机械地重复，而是有所侧重。
使检查内容既能涵盖全病历要求条目，又能重点深入罹病的器官系统。
2.全身体格检查的顺序应是从头到足进行。
强调一种合理、规范的逻辑顺序，不仅可最大限度保证体检的效率和速度，而且也可大大减少患者的不适和不必要的体位更动，同是也方便检查者操作。
但为检查的方便，实际上是分部和集中进行的。
皮肤、淋巴结、神经系统采取分段检查，统一记录。
3.遵循全身检查内容和顺序的基本原则，经过长期训练，形成自己的体检习惯。
临床分析中的疾病诊断思路
临床分析中的疾病诊断思路在临床实践中，准确的疾病诊断是医生的首要任务之一。
通过对患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查的综合分析，医生可以确定患者的疾病种类和病情严重程度，从而为患者提供相应的治疗方案。
本文将探讨一些在临床分析中常用的疾病诊断思路。
一、病史采集在进行疾病诊断时，首先要进行详细的病史采集。
医生需要询问患者的主诉，了解患者的病情发生时间、症状的持续时间、病情发展情况等。
此外，医生还需要询问患者的既往病史、家族史、嗜好以及职业情况等，这些信息对疾病的诊断有重要的参考价值。
二、体格检查体格检查是通过观察、触诊、叩诊和听诊等手段进行的。
医生需要仔细观察患者的外貌、面色、精神状态、体态等，以及检查患者的皮肤、巩膜、黏膜、淋巴结等部位。
通过触诊、叩诊和听诊等技术，医生可以进一步评估患者的体内器官的大小、形状、位置以及体内是否存在异常的杂音等。
三、实验室检查实验室检查是通过对患者的血液、尿液、体液等样本进行检验，获得患者生化指标、免疫学指标、病原体标志物等信息。
常用的实验室检查包括血常规、生化指标、血凝指标、免疫学指标、微生物学检查、遗传学检查等。
通过这些检查结果，可以为医生提供重要的辅助诊断依据。
四、影像学检查影像学检查是通过使用X线、CT、MRI、超声、放射性同位素等技术，在医学影像上获得患者体内结构和病变的信息。
常用的影像学检查包括X线摄影、CT扫描、MRI检查、超声检查等。
影像学检查可以直观地显示出患者体内是否存在异常的结构、组织或肿瘤，为医生的诊断提供重要的帮助。
五、诊断思路在进行疾病诊断时，医生需要将上述采集到的各种信息进行综合分析，并运用临床经验和专业知识进行推理和判断。
医生需要考虑到患者的病史、体格检查和各项实验室检查的结果，以及可能的影像学检查结果。
此外，医生还需要参考相关的临床指南和疾病诊断标准，以便更加准确地确定患者的疾病种类。
六、举例分析下面通过一个实际的疾病例子来进一步说明疾病诊断思路。
急诊病人病史的采集和体格检查通用课件
在复苏过程中，观察患者面色、口唇颜色是否恢 复红润，触摸大动脉是否有搏动，听诊心音是否 恢复，收缩压在60mmHg以上，散大的瞳孔是否 缩小，并出现自主呼吸。
中风患者体格检查方法及阳性体征识别
意识状态
判断患者是否有意识障碍，如嗜睡、昏睡或昏迷等。
言语功能
观察患者言语是否清晰流利，有无失语、构音障碍等。
急诊病人病史的采集 和体格检查通用课件
目录
• 急诊病人概述 • 病史采集方法与技巧 • 体格检查基本流程与注意事项 • 常见急诊疾病病史采集要点 • 常见急诊疾病体格检查方法及阳性体征识
别 • 总结与回顾
CHAPTER 01
急诊病人概述
定义与特点
定义
急诊病人是指在短时间内因突发 疾病、意外伤害等需要紧急医疗 救治的患者。
过去史、个人史及家族史了解
过去史
询问患者过去的患病情况、住院 史、手术史、过敏史等，有助于 医生判断患者的健康状况和潜在
风险。
个人史
了解患者的生活方式、职业、饮食 习惯、烟酒嗜好等，有助于医生分 析发病原因和制定治疗方案。
家族史
询问患者的家族成员中是否有类似 疾病或遗传性疾病，有助于医生判 断患者的疾病风险和预后。
急诊医疗体系介绍
院前急救
包括现场抢救、转运途中救治等，主要任务是稳定患者生命体征 ，为后续治疗赢得时间。
急诊科
负责接收和初步诊治急诊病人，进行分流和转运，协调专科医生进 行会诊和治疗。
重症监护室（ICU）
负责收治病情危重的患者，提供全面的生命支持和器官功能维护， 实施高级生命支持治疗。
CHAPTER 02
01
了解患者受伤的具体时间、地点和原因，有助于判断伤情和采
护理三基题病人病史和体格检查的技巧与要点
护理三基题病人病史和体格检查的技巧与要点护理三基是指护理学中的三个基本要素，分别为病人病史、体格检查和病案记录。
在疾病护理过程中，病人病史和体格检查是非常重要的环节，对于护理工作的全面和准确性具有至关重要的作用。
本文将重点探讨护理三基题病人病史和体格检查的技巧与要点。
一、病人病史的技巧与要点病人病史是了解病人过去、现在以及相关情况的记录，包含一般情况、主诉、既往史、现病史等内容。
获取病人病史的技巧和要点如下：1. 与病人建立良好的沟通和信任关系：在与病人交流过程中，要展示温暖、亲切和耐心的态度，尊重病人的感受和隐私。
建立良好的沟通和信任关系有助于获取详细和准确的病史信息。
2. 采用开放式问题：在询问病史的过程中，要采用开放式问题，如“能否告诉我你的主诉是什么？”“你最近有没有感觉不舒服的地方？”这样可以让病人充分表达自己的症状和不适，从而更好地了解病情。
3. 注意病史的时间顺序：在记录病史时，要根据事件的发生顺序进行描述，将病人病史的各个部分按时间进行整理，不遗漏任何重要信息。
4. 注意记录病人主诉的特点：病人的主诉是病史的重要组成部分，要注意记录病人主诉的特点，如疼痛的性质、部位、程度等，有助于对病情的分析和判断。
5. 全面了解病人的既往史和现病史：既往史包括个人疾病史、手术史、过敏史等，现病史包括当前患病情况、就诊经历等。
要详细询问并记录既往史和现病史的相关信息，对于评估病情和制定护理计划非常重要。
二、体格检查的技巧与要点体格检查是通过视、听、触、打、闻五种感觉方法，对病人身体各系统进行全面的检查，以获取客观的体征和病情信息。
以下是体格检查的技巧和要点：1. 工具准备和环境整洁：在进行体格检查前，要确保所需的工具和仪器准备齐全，并保持检查环境的整洁，以防止交叉感染。
2. 尽量保持病人的舒适：在进行体格检查时，要给予病人足够的尊重和关怀，注意保护病人隐私，确保检查过程的舒适和安全。
3. 注重观察和收集资料：在体格检查中，要仔细观察病人的面色、精神状态、呼吸、脉搏、体温等各项指标，并及时记录相关资料。
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第二部分 接近患者 第十一章 病史与体格检查 PHILLIP D. SWANSON 在如今的高科技时代，医生在诊断神经系统疾病时，更多的依赖磁共振（MRI）图像的变化，而不是患者本身。而病史与体格检查对于神经系统疾病的诊断是至关重要的，实际上这两者是密不可分的，因为当我们询问病史、观察患者的时候神经系统检查已经开始了。当检查者走进检查室的时候，首先应观察患者的意识状态，语言是否流利，有无自发肢体运动及面部表情;还要注意是否存在偶发的一侧面部痉挛、联带面部运动、静止震颤等。同样，在体格检查中也可以进一步获取病史信息。针对存在的症状要仔细询问，可能会有特别的发现。例如：当检查一个头痛的患者时，应该询问既往有无双侧瞳孔不对称、上睑下垂、近期是否有颈部外伤以及其他有助于定位交感神经的其他症状。参考文献1－5，那些文献详细介绍了诊断和检查的技巧。
病史 神经系统病史是评价病情最重要的资料。当询问患者或家属以及体格检查时，医生要考虑的最重要的问题就是：“病变在那？”(定位)，“是什么病？”(定性)。疾病的定位要求医生熟悉神经传导通路及重要结构的关系。在定性诊断中最重要的是患者症状发展的动态变化。症状是几分钟内起病，还是一天或更长？症状是进行性恶化，还是有所改善，或者保持稳定？医生要注意询问患者出现症状时的状态和环境：如头痛是否是在劳累时出现？是否头痛在直立时出现，平卧时减轻？垂腕是否是在深度睡眠时出现？这些问题可能让检查者分别联想到蛛网膜下腔出血，原发性脑脊液漏、桡神经麻痹。
家族史 神经外科医生有时会遇到一些遗传性疾病：如家族性浆果状动脉瘤、家族性海绵状血管瘤、和结节性硬化相关的脑肿瘤、神经纤维瘤病等。临床医生在询问家族史的时候不仅仅要问其家族中是否有患有神经系统疾病的成员，而且要区分不同的遗传种类：如常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传、X染色体相关遗传、线粒体遗传，仔细询问患者的兄弟姐妹、父母、祖父母、孩子、叔(舅)、姨(姑)、表、堂兄弟(姊妹) 的相关情况，以获取足够多的信息建立有意义的家族系谱。常染色体显性遗传病一般影响到多代，男性到男性的遗传都是这种方式，患病父母的子女有50%的机率发病。而患常染色体隐性遗传疾病的患者只有在从父母双方都获得异常基因的情况下才能发病，而携带异常基因的父母一般没有症状。近亲结婚，如堂兄妹之间的婚姻在这些家族中是很常见的现象。X-染色体相关遗传病是和X染色体上的异常基因有关，这种疾病特征性的表现是男性从携带异常基因的母亲获得遗传基因而发病，而男性到男性的遗传则不会发病。线粒体遗传病是和位于线粒体DNA上的异常基因有关。男性和女性均可发病，但是父子(女)遗传则不会发病。总之，疾病的表现是多种多样的6。 神经系统查体 没有经过神经系统训练的临床医生会觉得神经系统检查很神秘，用一把叩诊锤就可以获得正确的神经系统疾病的诊断。实际上，腱反射仅对极少数疾病的诊断有重要的意义，多数情况下，诊断在病史中已经比较明确，神经系统检查只是帮助证实一下罢了。
高级皮层功能 在认知功能的检查过程中要重点考虑三个方面：语言功能(左侧大脑半球)、知觉功能(右侧大脑半球)、记忆功能(海马、内侧丘脑)。在神经系统评价中我们经常忽略第四个方面：两侧大脑半球的失联络。前三个方面可以通过袖珍心理状态量表(MMSE)来评定。(见图11-1) 袖珍心理状态量表(MMSE) (图11-1) 满分 得分 定向 5 ( ) 现在是哪年？(什么季节？日期？星期几？月份？) 5 ( ) 现在我们在哪(州？县？城市？医院？楼层？) 注册 3 ( ) 命名三个常见的物品(如苹果、桌子、硬币)：每个名称用一秒钟，然后让患者重复三个名称。回答正确一个得一分。然后重复直到患者全部学会为止。计算并记录结果。 注意力和计算力 5 ( ) 按逆序拼写“world”,分数为正确拼写的字母数。(D-L-R-O-W) 回忆 3 ( ) 重复上面三个物体名称，每说对一个记一分。(如果在注册中三个物体都没有记住，则此项测试不必进行) 语言 2 ( ) 命名“铅笔”、“表”。 (2分) 1 ( ) 重复下面的话“No ifs, ands, or buts” (1分) 3 ( ) 执行下面三个动作：“右手拿起一张纸；对折一下；把纸放到地板上。” 读出并执行下面的命令： 1 ( ) “闭上眼睛”。(1分) 1 ( ) 写出一名话。(1分) 1 ( ) 画出下面的图形。(1分) 总分
在MMSE中检查知觉功能(模仿画出交叉的五边形)只在总分30分中占1分。这样的话，整个右侧大脑半球检查在这种认知功能检查中只占3%。对有智力障碍的患者，MMSE至少能够提供一个量化的分数，以便和此后的检查相比较。如果发现异常或怀疑半球有病变，还要进行其它的检查。神经心理学家进行正规的检查是很有必要的，但是这些检查费时也比较昂贵。
失语症检查 临床上常用的分类粗略的把失语分为流畅性失语(感觉性失语，Wernicke’s失语)和非流畅性失语(运动性失语，Broca’s失语)。流畅性失语的患者认识单词，也懂韵律，但不能正确的运用这些单词组成句子，言语错乱也经常出现。严重的流畅性失语患者会对语言的理解感到困难。非流畅性失语者说话缓慢、费力，常常忽略名词或动词的修饰语，如电报式语言。失语可以进一步分为若干子类(详见表11-1)。这对描述患者能做什么、不能做什么，问题的严重程度有很大帮助，而不仅仅是给患者的语言问题做个分类。应该注意的是仅仅根据失语的类型来精
确定位病变是欠准确的。 表11-1 失语的特征
失语类型 临床特征 流利 理解 重复 物品命名 流畅性失语 * * * Wernicke’s失语
命名性失语 * 经皮层感觉性失语 传导性失语 * * *
非流畅性失语 * * Broca’s失语 经皮层运动性失语 * 混合性经皮层失语 * * 大脑弥漫性 * * * *
* 表示明显受累。
失语检查应包括以下几个方面：(1)自发性语言；(2)听觉理解；(3)阅读理解；(4)重复；(5)物品命名；(6)书写。如果怀疑患者有失语症应该首先观察是否有自发语言错误，有无常见的语法错误及单词选择错误，有无音节置换。有命名性失语的患者会把“penny”叫做“pesticent”，这种语言错乱叫“错语症”或者叫“新语症”，检查时让患者写一个句子，阅读简单的段落，命名物品，或重复简单的短语，如“no ifs,ands,or buts”。检查听觉理解时检查者说出一些指令，看患者能否正确执行。此外，还可以采用特征试验(Token Test)或者与之相类似的一些试验来检查患者对复杂指令的语言理解能力。检查时把一些物品放在患者面前，让患者执行以下指令：“指出哪是钥匙”，“把纸夹放在钢笔和硬币之间”等等。特征试验(Token Test)时在患者面前放置大小不等的彩色盘子，其中有圆的，也有方的，检查者会提出一些复杂的指令，然后根据患者执行情况计分7。
知觉检查 右侧大脑半球病变的患者会有绘画、模仿功能的障碍。检查者可以让患者画出或临摹出钟表盘，然后填上数字，标出一天某个时间表针的位置。患有严重右侧大脑半球病变的患者会把数字都填入表盘的右侧，也不能画出三维物体如立方体。让患者绘出比较熟悉的地区，如居住地区的地图有助于发现知觉障碍。让患者画出菊花或临摹出简单的图画如房子可以发现患者的构造缺陷(contrctional deficits)，此外也可以让患者将平分一条直线来做为检查方法。 记忆 如果患者回答有关历史或定位的问题时比较含糊，则考虑其是否有记忆缺失。有遗忘综合征的患者即时回忆(immediate recall)(正序或逆序重复一串数字)正常，但却无法记起几分钟前发生的事情。使用MMSE，让患者重复三到四个名词，然后分散患者注意力，再问患者这些名词时就会记忆不起来。但是，如果人们在记忆时不集中精力，也可能会记不住这三个单词。
失联络综合症 两侧大脑半球的失联络是因为前方或后方胼胝体病变引起的。前方胼胝体病变可能是因为大脑前动脉闭塞、前交通动脉瘤夹闭术后、或者浸润生长的肿瘤所致；后方胼胝体病变多是因为左侧大脑后动脉闭塞。患者表现为左手的失用症，即左手不能完成指令性动作。以前有报道说此类患者不能用左手写出合乎语法的句子，也不能命名手里的东西8。在做某项工作时双手会互相干扰，不协调。在检查中，此类患者在闭眼时双手不能同步地做手指运动或快速轮替动作。左侧大脑后动脉闭塞合并距状裂皮质梗死的患者会导致失读但不会有失写，可以写出单词或句子但是不能读出所写的内容。此综合症产生的原因可能是因为右侧大脑半球获得的视觉信息不能向左侧半球传递引起的。
颅神经 Ⅰ嗅神经 检查者很少能通过嗅觉检查来获得重要的临床信息。进行此项测试的适应症为与嗅沟脑膜瘤有关的额部头痛和癫痫发作。嗅觉缺失也可能是严重头颅外伤的一个并发症，因为严重的头颅外伤可以引起嗅神经撕脱。嗅觉检查可以使用一些没有毒性的刺激性物品如肥皂、咖啡。检查者检查嗅神经时堵上一侧鼻孔检查另一侧嗅觉。
Ⅱ视神经 检查者可在办公室或床旁检查视敏度、视野、瞳孔对光反射、眼底检查。检查视敏度时患者最好佩戴合适的镜片，使用手持近视力表来检查。使用闪光试验来检查瞳孔是否有传入缺陷，先检查一只眼，然后另一侧。如果一侧视神经有传导障碍，那么光线照射患侧瞳孔时会出现双侧瞳孔散大；如果光线照射正常眼，则两侧瞳孔缩小。在办公室或床旁也要检查视野，尽管结果不一定很精确。神经眼科医师经常使用移动的手指做为检查目标，此外也可以用以下方法：让患者说出每个视野象限的手指数，或使用红色检查物来比较颜色饱和度。此外，可用棉棍作为检查物，这是比较简单可行的方法。检查时要求检查物在医生和患者中间的位置，把医生的视野做为对照来检查患者是否有视野缺损。不管使用什么检查物，都应每只眼睛独立检查，如果视力不集中，两只眼睛应都睁开。当检查右侧视野时，右侧顶部受损的患者不能看到左侧视野的物体。所有的患者都应该进行眼底检查。对于未扩瞳的患者，把眼底镜设为小光圈比大光圈更容易看清眼底，因为后者会使瞳孔缩小。此外，应仔细检查视盘以明确是否有视乳头水肿，以及可能伴发的静脉搏动。如果不容易看到，则用手轻压眼球定位搏动的血管，如果