论商业保险与医疗保险的关系)

论我国商业医疗保险与社会医疗保险的关系

【内容提要】社会医疗保险与商业医疗保险二者都具有自身鲜明的特点，同时有着本质的区别。我们不能简单地判断孰优孰劣，而只能通过把它们放入社会医疗保障的整体中考察二者的关系去加以把握。商业医疗保险与社会医疗保险相结合，并逐步将覆盖面扩大到所有城镇劳动者，将是我国医疗保障制度改革的方向。【关键词】基本医疗保险/统帐结合/社会统筹基金/关系

【正文】

一、社会医疗保险与商业医疗保险的区别

社会医疗保险是由国家通过立法强制实施的，为解决劳动者及其家属因医疗、负伤、生育而暂时丧失劳动能力后的治疗和生活问题，由国家给予适当经济帮助和医疗服务的一种社会保障制度。而商业医疗保险则属于健康保险的范畴，是当被保险人因患病而发生医疗费支出，或因疾病导致残疾或死亡时，由保险人支付保险金的一种保险。虽然二者都是通过建立保险基金的方式为被保险人在患病时提供经济帮助，但在具体实施过程中，二者仍然表现出了本质的区别：

1.保险的性质不同。社会医疗保险属于政策性保险，它的举办通常是为了贯彻实施国家的医疗卫生政策；而商业医疗保险则完全是一种商品的等价交换行为，一方交纳保险费，另一方则提供与保费规模相适应的医疗保障。

2.保险的实施方式不同。前者由国家立法强制实施，凡属于法律规定适用范围的社会成员，必须参加，并缴纳保险费。后者则采取自愿原则，只有在保险双方都同意的前提下保险合同才生效。

3.保险经营的主体、目的不同。前者经营的主体是国家，由国家设置的社会保险机构专门负责办理；它不以营利为目的，而是为了确保社会的安全与稳定，提高全民的福利水平。后者经营的主体是保险公司，属于企业法人，经营的直接目的是为了获取商业利润。

4.保险的保障水平与医疗服务的范围不同。前者提供的是最基本的医疗保障，当前我国实施所遵循的基本原则是“广覆盖，低水平”，其所提供的医疗服务的范围参照我国劳动和社会保障部于去年5至6月间颁布的一系列关于基本医疗保险用药、治疗和服务范围的通知和管理办法。后者提供的医疗保障水平多种多样，根据被保险人的交费多少来确定，交费多，保障水平自然就高。但总体来看，商业医疗保险的保障水平要高于社会医疗保险。

5.保费的负担方式不同。前者的保费通常由劳动者个人、企业和国家三方共同负担，个人的负担多少主要取决于劳动者的经济承受能力，强调社会公平性。后者的保费完全由个人负担，负担的多少取决于保险金额的高低及个人的健康状况，强调权利与义务完全对等。

正因为社会医疗保险与商业医疗保险都具有各自的鲜明特点，因此我们不能简单地判断孰优孰劣，而只能把他们放入社会医疗保障的整体中去考察二者的关系。

二、从我国医疗保障的现状及发展看，二者不可能相互替代，只能走相互补充、共同发展的道路

1.从我国医疗保障的现状来看，商业医疗保险的作用远未充分发挥，同时客观事实也要求其应成为社会医疗保险的必要补充。中共十五大中明确指出，政府只能提供最基本的社会保障。就医疗保障而言，享受“基本医疗保险”的范围在1998年12月国务院颁布的《关于城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》）中明确指出，城镇所有用人单位及其职工均要参加，包括国有企、事业单位、国家机关、社会团体及其专职人员、城镇集体

企业、外商投资企业和其它城镇企业及其职工。这样，现有的基本医疗保障的覆盖范围将从原来的1.7 亿人左右扩大到全国3亿人左右。而截止到1996年底，商业医疗保险的覆盖人群仅500万左右，占当时人口的0.4％；保费收入约13亿元，占当年全国医疗服务总费用的0.76％。以保险业相对发达的广州寿险市场为例，虽然各家寿险公司都涉足了医疗保险这块领域，但业务量并不大，其健康保险投保率只有10％左右。而在医疗保险业相当发达的欧美等国，绝大多数人口都拥有各种商业医疗保险。如美国85％以上的人口拥有各种商业医疗保险，台湾岛内的健康险投保率也高达96％，这表明商业医疗保险在我国医疗保障事业中所起的作用太小，其本身就面临着急待发展的机遇。同时，我国以往的医疗保障改革实践也强烈呼唤商业医疗保险的发展。做为中国医疗社会保险改革先行者之一的九江市，自1994年12月起执行“统帐结合”式的社会医疗保险改革方案，至1995年与上年同期相比，在门诊人数、门诊费用和住院收入等方面均有明显下降，说明“统账结合”式的社会医疗保险改革方案在早期曾发挥过重要作用。但随着我国医疗费用的大幅上涨，费用超支情况目益严重，如九江市1996年社会统筹基金超支200多万，5万元以上的大额费用比上年增长了

392.7％；大连市4万元以上的大额费用1997年亦是1996年的4倍多。针对这种统筹基金超支日益严重的情况，国务院1998年12月颁布《决定》。新制度与旧制度的最大区别在于统筹基金支付封了顶，医疗统筹基金的支付最高限额为当地上年社会平均工资的4倍左右。然而随着医疗技术的不断进步，医疗费用不断上涨，区区4倍平均工资的最高支付限额对一些大病、重病来说显然是远远不够的。那么对于支付限额以上的医疗费用该如何解决？显然，只能通过商业医疗保险来加以解决。

2.从医疗保障改革方案的实施进程来看，要想使广大职工获得完善的医疗保障，商业医疗保险的作用势必应该得到充分发挥。这首先是因为医疗保险改革是一个循序渐进的过程，它不仅涉及到社会医疗保险新旧制度间如何过渡衔接的问题，而且还涉及到相应的国家医疗卫生体制的改革问题。因此，它短期内决不可能一蹴而就。以河南省为例，建立城镇职工基本医疗保险制度的工作就采取了“先行试点、稳步推进、全面推开”的办法，首先选择安阳市、新密市、扶沟县、栾川县为医改试点，于去年4月底以前制定出实施方案并在上半年按新方案运行；6月底以前原实行“统账结合”和“大病统筹”及离退休人员医疗费用社会统筹的试点地区也要提出新的实施方案。并于9月底以前按新方案运行；其它市、地、县要于去年9月底以前制定出实施方案，年底以前基本建立起基本医疗保险制度。从上述医疗保险改革实施的步骤中我们不难发现，当新制度尚未全面实施时，除原有享受公费医疗和劳保医疗的职工，还有大部分非公有制城镇企业职工未能享受社会医疗保险待遇，如三资企业、私营企业和集体企业的职工。目前，这一部分职工的医疗保障还只能通过商业医疗保险来实现。

另一方面，即使在1999年底按照国务院《决定》精神建立起了基本医疗保险制度，也仍将有部分职工无法享受基本医疗保障。第一，对于经济效益较差的国有、集体企业，连正常的生产经营活动都难以维持，又怎能要求其按照足额缴纳社会保险费。根据权利与义务对等原则，既然企业无法覆行缴费义务，其职工也就无法享受基本医疗保险待遇。第二，《决定》和《社会保险费征缴条例》（以下简称《条例》）虽然以国务院令的形式下发，但由于缺乏相应的法律做保障，如《社会保障法》等，使其效力并未完全上升到法律高度，虽然《条例》中也制定了相关的处罚措施，但难以起到足够的镇慑作用，很难保证所有的外商投资企