二尖瓣环室早消融课件(一)
AMC起源的室性早搏的射频消融
AMC室性早搏室性早搏是临床上最常见的心律失常，可见于正常人和各种器质性心脏病患者。
心室的任何部位均可引起室性心律失常，但心室流出道是其好发部位，此处的室早导管消融的成功率可高达90％以上。
而提示左室流出道来源的室性心律失常在体表心电图上的表现也具有特征性，通常可起源于下列部位：（1）主动脉根部及窦部，（2）二尖瓣环，（3）间隔基底部上段，（4）心外膜，（5）主动脉-二尖瓣连接处（aortomitral continuity，AMC）。
尽管AMC来源的室早及室性心动过速并不常见，但由于其独特的结构基础和消融策略，近年来越来越得到重视。
1.AMC心律失常的可能机制McGuire等人报道AMC区域存在心房心室连接细胞（AV junctional ce lls），可能是这一区域特发性室性心动过速的来源之一。
合并器质性心脏病的室性心动过速则除了触发机制以外，局部瘢痕和纤维化产生的缓慢传导也是形成心律失常的基础。
AMC区域存在着支撑瘢痕组织的折返环路，这种折返环路可引起室性心律失常，并且往往可将AMC区域临近结构扩展形成新的环形瓣膜。
另外，AMC区域的纤维化将进一步促进折返环路的维持，导致缓慢传导，从而增加了射频消融的难度。
2.关于AMC2.1 AMC的解剖位置AMC位于主动脉窦和二尖瓣环之间的三角形区域，毗邻主动脉窦(ASC)和右室流出道（ROVT）。
与其它常见室性心动过速的起源点不同，AMC区域并非心室肌结构，而是主要由纤维组织构成(具体见图1，图2)。
2.3 AMC与LCC的解剖关系（图6）3.AMC的体表图特征3.1文献报道AMC来源室速的心电图既可以表现为右束支传导阻滞图形，也可以表现为左束支传导阻滞图形。
V3-V6以及Ⅱ，Ⅲ，aVF均表示为主波向上(R/S>1)。
具体见图7。
3.2 Jian Chen等的研究表明室性心律失常除了起源于心肌外，也可由纤维环状结构引起，包括肺、主动脉、二尖瓣等的环状纤维组织。
二尖瓣血流频谱分析课件
1.E/A ＞2.5、E峰减速时间＜ 150毫秒、肺静 脉反流频谱峰值流速＞25cm/秒
2.左房压进一步升高，左室顺应性进一步下
降。
E
正常
弛缓异常
伪正常
限制型
图4-41 伴随左心室舒张功能障碍，左心室充盈频谱的变化 图上方为.:尖瓣血流频谱，图下方为肺静脉血流频谱 伴随着左心室舒张功能障碍 的进度，二尖瓣血流频谱和肺静脉血流频谱出现相应变化
•波形多呈三角状，有时也呈速度陡直上升的抛物线 状。 • E峰和A峰之间的间隔期为左房和左室之间的等压 期，无血流流动。间隔大小主要取决于心率，心率 快时，间隔可以消失，两峰链接；心率慢时两峰峰 底宽度不增加但间隔增长
㈡二尖瓣口的血流速度正常值：
•PS’ 随着年龄增大，E峰有下降趋势，A峰逐渐升高;
•
60岁左右E峰A峰相近，而60岁以上通常E/A＜1。
• （书名《临床超声诊断学》作者钱蕴秋）
· 主要包括：
E 峰：舒张早期快速充盈的血流
A 峰：舒张晚期左心房收缩的充盈A 峰组成。 · E= 快速充盈期 A=左房收缩期
常见疾病的异常二尖瓣口频谱
• 1.二尖瓣病变：狭窄、关闭不全 2.舒张功能不全 3.缩窄性心包炎 4.心律失常（如AF）
谢谢观看！
二尖瓣狭窄
(一)正常人二尖瓣口面积4-6平方厘米，当二 尖瓣口面积小于2平方厘米时，出现症状。由 于二尖瓣口开放受限，舒张期左房排血受阻， 可致左房压力升高，左房增大。长期左房压 力升高，肺静脉压力和肺毛细血管压力也升 .二尖瓣口血流速度增快 2 .增快的程度与二尖瓣口面积成正比，正常人经二尖瓣口峰值流速不超 过1.2 m/s, 在二尖瓣狭窄时，可达2m/s 以上。频谱充填而明亮，当心房 颤动时，二尖瓣血流频谱中的A 峰消失，频谱呈单峰状。应用压差半降时
心房扑动的射频消融课件
• 冷盐水灌注消融导管可增加损伤深度，对少部分困难病 例提高成功率有帮助
心房扑动的射频消融
消融终点 • 以消融中止房扑并且不能诱发为终点：复发率达30%，因此不能以 此为消融终点
• 以峡部双向传导阻滞为终点：复发率5%以下，应以此为消融终点
• 右房顺钟向大折返性房扑（即所谓II型房扑）：折返激动沿三 尖瓣环逆钟向方向运行，左房被动激动，II、III、aVF导联F波 直立，V1导联F波倒置，频率多在300～450bpm
心房扑动的射频消融
心房扑动分类
• 不典型房扑无固定的折返环路，或折返环围绕 三尖瓣环之外的解剖或功能障碍区运行，其扑 动波可呈多种形态。在常规标测系统下进行不 典型房扑消融的成功率较低，常需要新型三维 标测系统
心房扑动的射频消融
心房扑动的射频消融
心房扑动分类
• 根据房扑大折返环路的缓慢传导区是否位于三尖瓣环－ 下腔静脉峡部，将房扑分为典型房扑（又称峡部依赖性 房扑）和非典型房扑（又称非峡部依赖性房扑）
• 典型房扑的消融成功率高（>90％），根据其折返环的 运行方向，又可分为：
• 右房逆钟向大折返性房扑（即所谓I型房扑）：折返激动沿三 尖瓣环逆钟向方向运行，左房被动激动，II、III、aVF导联F波 倒置，V1导联F波直立，频率多在250～350bpm
• 成功率：90％以上；复发率10%左右
心房扑动的射频消融
典型心房扑动右房内激动传导示意图
左图为右房右前面观，右图为内面观。可见界嵴的解剖结构及右房大折返环激动顺 序，线性消融的常规方法是从三尖瓣环下缘至下腔静脉开口，将峡部传导阻断。
心房扑动的射频消融
室性心律失常射频消融治疗
术前室速
室速：LBBB型转为RBBB型
RV LV
Abl MEA
消融电极于左室 前壁记录到MDP
RV LV
Abl Abl
MEA
左室前壁记录到MDP且拖带成功处消融VT被终止
RV
LV
病例2
47 岁男性. 7年前下壁和后壁心梗; 阵发心悸2年.
CABG术后半年; LVED: 65mm, EF 40%; VT为LBBB型；
大多数在运动、紧张、激动时易发作；
占IVT约2/3，其中RMVT约占60%
PACE 2000
包括右室和左室流出道起源；
RVOT VT
RMVT
左室流出道室速/室早
流行病学：与RVOT类似； 机制：触发机制； 电生理特点：类似于RVOT室速； 病理特点：由于解剖结构不同而有特殊性；
室性心律失常的射频消融治疗
特发性室速根治率高，为首选治疗方法。
三维标测下对器质性室速的射频消融治疗 已有一定实践经验积累，并显示该治疗的 有效性和进一步发展提高的前景，对某些 治疗棘手病人而言，是必不可少的救命措 施。对无休止性室性心动过速，射频消融 是唯一有效的治疗措施，ICD植入后电风暴、 室性心动过速反复发作的患者射频消融也 是非药物治疗的首选有效治疗方法。
窦性心律和室速
室速呈LBBB型
Array在右室标测证实室速源于左室下壁
右室最早激动于下壁中段间隔旁，但单极标测为rS型，提示其源于 左室对侧
左室Array 室速激动顺序标测
室速折返的关键通路位于DSM标测出的通道
最早激动较体表提前28ms ；隐匿性拖带；VTCL 372ms； PPI 356ms
后
LVOT-解剖
二尖瓣血流频谱分析课件
常见疾病的异常二尖瓣口频谱
• 1.二尖瓣病变：狭窄、关闭不全 2.舒张功能不全 3.缩窄性心包炎 4.心律失常（如AF）
二尖瓣狭窄
㈠正常人二尖瓣口面积4 –6平方厘米，当二 尖瓣口面积小于2平方厘米时，出现症状。由 于二尖瓣口开放受限，舒张期左房排血受阻， 可致左房压力升高，左房增大。长期左房压 力升高，肺静脉压力和肺毛细血管压力也升 高，继而可引起右室扩大。
左心室舒张功能不全
1.迟缓异常； 2.伪正常充盈类型（假性正常化）； 3.限制性充盈；
1.迟缓异常：
表现为：E峰下降，A峰升高，E/A ＜1， DT延长（＞240ms）。 典型的心脏病变有左心室肥厚、肥厚型心肌病
和心肌缺血等。
2.伪正常充盈类型（假性正常化）
左心室顺应性减退导致左心房压增高， 以致E峰增高。由于舒张早期左心室压快速上升以 至更快接近左心房压，E峰的DT缩短，从而逆转和 掩盖弛缓延迟频谱而出现类似正常充盈类型，即 E/A＞1和DT为160-200ms。
色返流束的长度可半定量地判断二尖瓣返流的程度。
•
• 缩窄性心包炎
• 1.吸气时二尖瓣口血流速度下降，三尖瓣 口血流速度升高。呼气时则相反。
• 2.二尖瓣血流频谱出现舒张充盈明显受阻 的征象，E峰升高，A峰减低，E/A＞2。
• 3.TDI二尖瓣环Ve/Va＞1.0，舒张早期室壁 最大运动速度（Ew）增加，室间隔舒张早 期Ew前见一个向后运动，室间隔呈双向波
SUCCESS
THANK YOU
2019/9/9
•
E峰流速范围：平均0.6-1.3m/s
•
A峰流速范围：平均0.2-0.7m/s
•
E/A：在1-1.5之间
(优质课件)三尖瓣环室早心电图特征及导管消融
体表心电图
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右室侧标测消融
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右室侧标测消融
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右房侧标测
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右房侧标测
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右房侧消融
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消融后心电图
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病例二：三尖瓣环室速一例
男性，40岁 主诉：心悸半年 半年来心悸发作三次，可达龙、心律平等药物静推（滴）
无效，每次均行电复律 本次入院后经电复律转窦
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体表心电图
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术中心电图
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三维靶点图
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靶点图
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靶点X线影像图
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消融后室速终止
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42
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电生理检查及导管消融
导管消融途径： 常规路径： 经右侧股静脉 特殊路径： 锁骨下静脉 颈内静脉 经动脉消融（左室侧）
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电生理检查及导管消融
导管消融途径
Li et al. BMC Cardiovascular Disorders 2013, 13:7
23
电生理检查及导管消融
异丙肾上腺素有助于室早的诱发 激动标测时局部心室激动较QRS波提前30ms左右 起搏标测有助于快速确定室早起源点 窦性心律下，消融成功部位局部A波振幅
0.2±0.2mV；V波振幅2.2±1.3mV
Tada H，et al. Heart Rhythm 2007;4:7–16 Li YC，Lin JF et al. BMC Cardiovascular Disorders 2012, 12:32 韩冰,刘旭,谭红伟等.中国心脏起搏与心电生理杂志,2010;24:401-405
Tada H，et al. Heart Rhythm 2007;4:7–16 Van Herendael H, et al.Heart Rhythm. 2011 Apr;8(4):511-8 Li YC， Lin JF et al. BMC Cardiovascular Disorders 2012, 12:32 韩冰,刘旭,谭红伟等.中国心脏起搏与心电生理杂志,2010;24:401-405
二尖瓣狭窄PPT学习课件
b. 洋地黄应用要慎重，仅当心房颤动伴快心室率时注西地兰以 降低心室率。
38
(二)并发症的处理
心房颤动的处理
原 则： 控制心室率，争取恢复窦性心律，预防血栓栓塞。 具体措施： a．可复律者 (Af 病程 <1 年，左房直径 <60mm，无高度或完全性 AVB，无SSS)，可采用电复律或药物转复(如奎尼丁、胺碘酮)。 b．不宜复律者：
肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关 闭不全时，可闻及Graham—Steell杂 音。
右室增大伴相对性三尖瓣关闭不全 时，三尖瓣区可闻及全收缩期吹风 样杂音，吸气时增强。
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(二)特殊检查
心电图
电轴右偏、右心室肥厚． 重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣Ｐ 波” 可表现为心房纤颤．
二尖瓣Ｐ波
心电图示心房纤颤，P波消 失，心律绝对不规整,右室 肥厚，电轴右偏
室增大。
28
MS辅助检查 超声心动图
M型：二尖瓣前叶活动双峰 消失，舒张早期形成E峰， 形成城墙样改变，二尖瓣前 后叶同向运动
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鉴别诊断
1、左房粘液瘤：舒张期杂音随体位的改变而改变， 其前有肿瘤扑落音,超声心动图可资鉴别。
Ningyifuyuan
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2、严重的主动脉瓣 关闭不全（Austin-Flint 杂音） ：不伴第l心音亢 进和开瓣音，有严重的主 动脉瓣关闭不全的体征， 超声心动图可资鉴别。
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术前——营养、支持
1、选择营养好、易消化、低盐、低脂肪、 高维生素、高钾的食物。应限制钠盐摄入, 少吃咸菜、咸肉、咸酱瓜等。 2、在活动耐力范围内适度活动或卧床每天 饭后顺时针按摩腹部20分钟，促进肠蠕动 增进食欲； 3、必要时静脉补充营养； 4、监测营养状况：监测反应机体营养状况 的指标是否改善，如血浆清蛋白等；
三尖瓣环室早心电图特征和导管消融课件
前缺乏长期随访和对照研究。
未来研究方向与展望
加强基础与临床研究
未来需要加强基础与临床研究，深入探讨三尖瓣环室早心电图特 征的发病机制和导管消融治疗的效果。
建立统一诊断标准
为了提高研究结果的可比性，未来需要建立统一的三尖瓣环室早心 电图特征诊断标准。
拓展治疗手段
除了导管消融外，未来可以探索其他治疗手段，如药物治疗、起搏 治疗等，以提高治疗效果。
常见心电图表现
P波
P波形态正常或稍有异常 ，与正常窦性P波无明显
差异。
QRS波
QRS波形态畸形，时限 超过0.12秒，呈左束支 传导阻滞型或右束支传
导阻滞型。
T波
T波形态与正常T波相似 ，但方向可能相反。
ST段
ST段正常或轻度压低。
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
根据心电图特征，结合临床病史和体 征，可作出三尖瓣环室早的诊断。
术后护理与康复
监测与观察
术后对患者进行密切监测，观察心电 图、生命体征等指标，及时发现和处 理可能出现的问题。
药物治疗
康复指导
指导患者进行适当的康复训练，如散 步、太极拳等，促进心脏功能的恢复 。同时，注意调整生活方式，保持良 好的作息和饮食习惯。
根据患者的具体情况，给予必要的药 物治疗，如抗心律失常药物、抗炎药 等。与消毒
根据患者的具体情况选择 合适的麻醉方式，并对手 术部位进行消毒，确保手 术过程中的无菌环境。
导管放置
将消融导管通过血管途径 送至心脏，并放置在三尖 瓣环附近，准备进行消融 。
消融治疗
通过消融导管释放能量， 对异常的电信号进行消除 或阻断，以达到治疗三尖 瓣环室早的目的。
鉴别诊断
需要与其他类型的室性早搏进行鉴别 ，如流出道室性早搏、心肌梗死后室 性早搏等。同时，还需与房性早搏、 房颤等心律失常进行鉴别。
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二尖瓣环室早消融课件(一)
二尖瓣环室早消融
教学内容
1. 二尖瓣环室早的定义与病因
2. 二尖瓣环室早消融的适应症和禁忌症
3. 二尖瓣环室早消融的操作步骤和技术要点
4. 二尖瓣环室早消融的并发症及其处理方法
教学准备
1. 电子白板或投影仪
2. 讲义或PPT
3. 模拟心脏模型
4. 病例分析资料
教学目标
1. 了解二尖瓣环室早的定义、病因和临床表现。
2. 掌握二尖瓣环室早消融的适应症和禁忌症。
3. 熟悉二尖瓣环室早消融的操作步骤和技术要点。
4. 了解二尖瓣环室早消融的并发症及其处理方法。
设计说明
本课程旨在通过讲解和实践操作，使学生对二尖瓣环室早消融有
全面的了解。课程将采用讲解结合案例讨论的形式，提供示范操作并
进行模拟练习。通过这样的教学设计，可以增强学生对知识的理解和
应用能力。
教学过程
1. 二尖瓣环室早的定义与病因
– 二尖瓣环室早的定义
– 二尖瓣环室早的病因
2. 二尖瓣环室早消融的适应症和禁忌症
– 适应症1
• 详细描述
– 适应症2
• 详细描述
– 禁忌症1
• 详细描述
– 禁忌症2
• 详细描述
3. 二尖瓣环室早消融的操作步骤和技术要点
– 步骤1
• 描述操作步骤
– 步骤2
• 描述操作步骤
– 技术要点1
• 描述技术要点
– 技术要点2
• 描述技术要点
4. 二尖瓣环室早消融的并发症及其处理方法
– 并发症1
• 描述并发症及处理方法
– 并发症2
• 描述并发症及处理方法
课后反思
本次课程教学内容安排合理，教学过程互动性较强。学生对二尖
瓣环室早消融有了更深入的了解，并通过模拟练习提高了操作技能。
下次教学可以增加更多的案例分析，增加学生实际运用知识的机会。
教学内容
1. 二尖瓣环室早的定义与病因
2. 二尖瓣环室早消融的适应症和禁忌症
3. 二尖瓣环室早消融的操作步骤和技术要点
4. 二尖瓣环室早消融的并发症及其处理方法
教学准备
1. 电子白板或投影仪
2. 讲义或PPT
3. 模拟心脏模型
4. 病例分析资料
5. 操作台和设备模拟练习环境
教学目标
1. 理解二尖瓣环室早的定义、病因和临床表现。
2. 掌握二尖瓣环室早消融的适应症和禁忌症。
3. 了解二尖瓣环室早消融的操作步骤和技术要点。
4. 熟悉二尖瓣环室早消融的并发症及其处理方法。
设计说明
本课程旨在通过讲解和实践操作，使学生对二尖瓣环室早消融有
全面的了解。课程将采用讲解结合案例分析和模拟练习的形式，引导
学生主动学习和实践操作，以提高其对知识的理解和应用能力。
教学过程
1. 二尖瓣环室早的定义与病因
– 二尖瓣环室早的定义
• 二尖瓣环室早是指在心脏电生理检查中发现的二尖瓣
环上迟发的、不规则的早搏。
– 二尖瓣环室早的病因
• 遗传因素、心肌缺血、心肌炎等。
2. 二尖瓣环室早消融的适应症和禁忌症
– 适应症
• 症状明显的二尖瓣环室早、频繁发作的二尖瓣环室早、
合并心力衰竭的二尖瓣环室早等。
– 禁忌症
• 心脏梗死后3个月内、心源性中风后3个月内、无法
完全抗凝的患者等。
3. 二尖瓣环室早消融的操作步骤和技术要点
– 步骤1：导管置入
• 插入导管至心腔。
– 步骤2：定位与定位引导导管
• 通过射线定位仪引导导管定位。
– 步骤3：发放射频能量
• 通过射频消融导管对病灶进行射频消融。
– 步骤4：检查效果与处理并发症
• 通过心电图和观察症状确认治疗效果，处理可能出现
的并发症。
4. 二尖瓣环室早消融的并发症及其处理方法
– 并发症1：心脏穿孔
• 心脏穿孔的处理方法。
– 并发症2：心包填塞
• 心包填塞的处理方法。
课后反思
本次课程内容安排合理，教学过程辅以案例分析和模拟练习，提
高了学生的实践操作技能。但在下次教学中，可以增加更多与临床实
际情况相关的病例分析和讨论，帮助学生更好地应用所学知识解决实
际问题。同时，在模拟练习中加强对并发症的处理方法的演示和练习，
以提高学生对并发症的处理能力。