重性精神病人双向转诊制度、流程
重性精神疾病管理的系统考核指标和评分实用标准
3、686项目
686项目工作领导小组及职责、工作制度、工作流程、重性精神疾病管理治疗工作队伍、卫生防治技术管理和指导机构人员组成、重性精神疾病应急医疗处置组、重性精神疾病社区管理治疗组
检查各项制度是否齐全，无一项0.1分
4、Hale Waihona Puke 员培训每年对乡医进行2次培训
培训资料、影像资料、签到、记录，缺少一项扣0.1分
5、信息系统建设
重性精神疾病健康档案录入、随访录入
抽查10份健康档案，一项不符合国家规范要求扣0.1分
6、档案及随访
重性精神疾病健康档案及随访表
抽查10份健康档案，一项不符合国家规范要求扣0.1分，结合信息系统，核实是否真实对应。
重性精神疾病管理考核指标和评分标准
被检单位： 总分5分
考核项目
考核内容
评分标准
得分
1、组织管理
重性精神疾病管理服务工作制度、工作流程、双向转诊制度、双向转诊流程、工作方案、工作领导小组及职责
检查各项制度是否齐全，无一项0.1分
2、健康教育
精神卫生健康教育活动、定期开展患者康复指导和家属护理教育、精神卫生宣传教育为核心信息和知识要点的相关问卷调查、家庭护理培训
7、重性精神疾病患者管理服务
国家规范确诊病人为当地人口数的3.5‰；重性精神疾病管理率
国家规范确诊病人为当地人口数的3.5‰；确诊人数未达到标准扣0.3分。重性精神疾病管理率=抽查国家规范要求进行管理确诊重性精神疾病患者人数∕抽查的登记管理率未达到标准扣0.2分
8、体检
重性精神疾病患者管理服务规范
我第公 们一共 不次卫 算登生 合上是 格船艘 的的美 水精丽 手神的 卫航 生船
项目目的
完善社区对重性精神疾病的防治和管理能力 提高医务人员对重性精神疾病规范化治疗能力 降低精神疾病患者危险行为的社会和经济影响 最终提供以患者为中心的服务
项目内容
登记、评估重性精神疾病患者(4-5类) 随访有危险行为倾向的患者 免费向有危险行为倾向的贫困患者提供药物治疗（门诊） 免费化验（免费服药患者） 应急处置患者 免费紧急住院治疗 解锁救治关锁病人 精神卫生知识的宣传
二、服务内容
（一）建立健康档案 （二）随访
（一）建立健康档案
个人基本信息表 信息补充表
（二）随访
频率：每年至少随访4次。 主要目的：
1、提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息； 2、督导患者服药，防止复发； 3、及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或 转诊，并进行紧急处理。
新增二个示范市 随访经费在基本公共 卫生服务项目中
备注
队伍组建（人员培训） 具体实施
2005-2009增长比例平均：1.62倍
项目期待
贫困重性精神疾病患者有治疗和康复的机会 精神疾病防治网的形成 精神卫生服务从医院穿墙而出 社区对重性精神疾病患者管理能力 精神科医生对社区人群防治的指导能力 社区/乡村医生有识别重性精神病和随访治疗能力
开展重性精神疾病管理治疗工作的技术指导文件。
体现了重性精神疾病管理治疗的完整技术流程和管理细 节，操作性强。 面向全省。 686项目的经验总结
《工作规范》内容
1.机构、职责及人员、保障条件 2.患者的发现和登记 3.社区/乡镇管理 4.应急医疗处置 5.人员培训与健康教育 6.资料信息管理与工作总结、进度报表 7.督导、绩效考核、评价 附件
重性精神病人管理职责分工
4.村卫生室 要求设置1名以上的专兼职人员。 职责：
（1）协助乡镇卫生院开展患者的线索调查、登 记、报 告和患者家庭成员护理指导工作。
（2）协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病 患者应急医疗处置。协助开展辖区内患者基本 数据收集与报告工作 。
（3）定期随访患者，指导监护人督促患者按时 按量服药，督促患者按时复诊。
依据： 《重性精神疾病管理治疗工作规范》
卫生部2009年11月，卫疾控发〔2009〕104号文 件
一、区卫生局
设置要求：要求分管局长和科室负责人各1名， 负责区域内精防工作的组织领导与协调。
主要职责： 1.制订本地精防工作的实施计划，保障必要的 工作经费。 2. 组建由辖区精神卫生医疗机构（指精神专科 医院和综合医院精神科）、街道和乡镇基层医 疗机构组成的精神卫生服务网络，开展重性精 神疾病诊疗、双向转诊、社区/乡镇管理和康复 等重性精神疾病防治、常见精神疾病防治、心 理卫生服务等精防工作。
5、配合有关部门研究制定对肇事肇祸精神病人的保障与 救助政策。
（2）在精神卫生医疗机构指导下，定期随访患 者，指导患者服药，向患者家庭成员提供护理 指导。有条件的地方，可开展社区患者危险行 为评估，实施个案管理计划。
（3）协助精神卫生医疗机构开展重性精神 疾病患者应
急医疗处置。
（4）向精神卫生医疗机构转诊疾病复发患 者。
（5）参与精神卫生防治知识健康教育工作。 （6）制定本单位系统管理报告制度，承担
6.建立精神卫生监测网络，开展本区县信 息系统运行维护、组织管理与协调工作。
7.承担县级卫生行政部门交办的任务。
四、基层医疗机构
包括：
社区卫生服务中心和乡镇卫 生院
社区卫生服务站和村医务室。
严重精神障碍管理服务规范
.
□
□
□
10
健康体检表
内容 症状
检查项目 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16 手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 ：幻觉、行为怪异
1.检查发现。2.随访评估和分类干预。3.健
（2 型糖尿病）
糖尿病患者
康体检。
八
严重精神障碍患者管 理
和 辖区内诊断明确、在家居 1.患者信息管理。2.随访评估和分类干预。
住的严重精神障碍患者 3.健康体检。
卫 生 服
基 层 卫
辖区内肺结核病可疑者
九
结核病患者健康管理
及诊断明确的患者（包括 耐多药患者）
危险性行为
精神状况
社会功能是否恢复
精神症状是否消失
自知力是否完全恢复
是否存在药物不良反应
或躯体疾病情况
三个分类
不稳定、基本稳定、稳定
.
16
1.病情不稳定患者
第1维度
若危险性为 3～5 级
第2维度
或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药 物不良反应或严重躯体疾病
干预措施
对症处理后立即转诊到上级医院
严重精神障碍患者管理服务规范 （ 第三版）
.
1
国家基本公共卫生服务规范
2017年1月，发布第三版 2011年版的修订 适用于乡镇卫生院、村卫生室和社区卫
生服务中心（站） 包括12项内容
.
2
附件
2016
2016 年国家基本公共卫生服务项目一览表
重性精神疾病患者管理服务规范1401
n 肇祸：
n 是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
重性精神疾病患者管根据以下要求对个案管理患者分级。 n (1)一级管理（符合下列其中之一）： （危险性评
（二）随访
n 1、方式：
n 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访 视等方式。
n 2、随访要求
n 按要求根据病情进行分类管理和随防。 n 对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。
重性精神疾病患者管理服务规范 1401
3、随访主要目的：
n 是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息 n 督导患者服药，防止复发 n 及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或
n (2)二级管理（符合下列其中之一）： （危险性评估为0级） n A.经治疗后，精神病性症状基本得到控制，时间持续半年
以上、两年以内，基本能按照医嘱维持治疗； n B.曾有轻度自伤行为或企图、或有轻度冲动行为但对社会、
家庭影响极小，但目前无实施的可能性者； n C.病情基本稳定，时间持续半年以上、三年以内，虽不能
近诊断情况、最近一次治疗效果、
重性精神疾病患者管理服务规范 1401
2、健康档案的全面评估
n 个人基本信息、 n 躯体疾病， n 服药情况 n 实验室检查结果。 n 了解关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种
工具(如绳索、铁链、铁笼等)限制患者的行动自由。 n 1、无关锁；2、关锁；3、关锁已解除）
转诊，并进行紧急处理。
重性精神疾病患者管理服务规范 1401
4、随访内容
n 1）分类干预： n (1)对病情稳定 n (2)对病情基本稳定 n (3)对病情不稳定 n 课件附件\分类干预.doc
严重精神障碍患者管理方案三篇
严重精神障碍患者管理方案三篇篇一：严重精神障碍患者管理方案政府综治办、各村委会、院各科室、各卫生室：为落实《基本公共卫生服务实施方案》以及相关重大公共卫生服务项目要求，为确保我镇重性精神病患者管理项目顺利开展，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制。
根据卫生部《重性精神疾病监管治疗项目办法》和《重性精神疾病监管治疗项目技术指导方案》等国家法律法规、政策和有关文件要求，结合我镇实际，特制订本方案，现将《XX镇严重精神障碍患者管理实施方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。
一、服务对象辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。
主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
二、服务内容（一）患者信息管理在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。
（二）随访评估对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、用药情况及各项实验室检查结果等。
其中，危险性评估分为6级。
0级：无符合以下1-5级中的任何行为。
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。
5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。
（三）分类干预根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
重性精神疾病管理治疗工作规范-机构职责及保障条件
－健康人，心理行为问题者 －重性疾病患者，常见疾病患者 急性住院 －慢性疾病患者 慢性住院、康复机构 内容：医学问题 －预防、医疗、医疗康复 非医学问题 －心理支持、社会救助 －生活及职业能力康复 精神卫生防治体系 核心队伍：精神卫生专业人员 服务网络 －医师、药师、护士、技师 －心理师、社工师、康复师（待增） 核心机构：精神专科医院、综合医院精神科 社区卫生服务中心/站，乡镇卫生院及村卫生室 生活/职业技能康复机构（无医疗功能）
中国 （2006 ） 1.12 1.46 2.25
全球数据来源于：WHO Mental Health Atlas, 2005
存在问题
机构：布局不均，各自为政，质量差 服务：坐等上门，类别单一，预防手段缺乏，社区薄弱
人员：数量不足，质量不高，类别不够
患者：备受歧视、饱尝贫困、权益受侵，徘徊旋转门 行业：形象不佳，待遇偏差，危险性大 经费：保障不足 (患者、医院、基层) 网络：有机构，缺网络
地市级 区县级
国家级领导与协调制度
精神卫生工作部际联席会议制度
2006年11月14日国函〔2006〕121号文件
办公室设在卫生部疾病预防控制局。 研究拟订精神卫生工作的重大政策措施，向国务院 提出建议；
协调解决推进精神卫生工作发展的重大问题；
讨论确定年度工作重点并协调落实； 指导、督促、检查精神卫生各项工作。
当前精神卫生 工作背景
精神卫生服务需求
重性精神疾病患者 1％ 1600万 14％
13亿人口
常见精神障碍
15岁以上成年人
心理行为问题
例如:互联网使用问题 促进心理健康
灾后心理援助
2006年中国精神卫生资源
精神卫生社区服务及相关法规
全面覆盖 科学规范 动态管理
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信息系统
2010年，卫生部疾控局确定“两步走”方案 一期：全国重性精神疾病基本数据收集分析 系统
满足全国300万筛查患者的信息采集与基 本统计分析需要 二期：省级重性精神疾病病例管理系统 满足患者日常管理与治疗需要
19
管理网基本要求
1. 定期报告（月报、季报、年报）
目标：提高疾病治疗率、患者管理率 要求：病重治疗进医院，康复管理在社区
患者发现 报告筛查 建立健康 档案 录入信息 管理系统
病情 评估
重性精神疾病信息管理系统 2011年8月启用
定期随访 及康复指 导、每年 免费体检 1次
日常门诊治疗和检查
•急症患者应急医疗处置 •重症患者住院治疗
纳入国家基本公共卫生项目 2009年
9
服务与管理
服务功能
预防服务
医疗服务
康复服务
第一章
管理功能
重性精神疾病管理治疗网络
精神疾病防治技术管理和指导网络
国家重性精神疾病基本数据收集分析系统
10
服务功能—预防服务
对象：正常人和心理行为问题者 目的：促进人群心理健康，提高心理适应
能力，从而预防或减少不良心理和行为问 题及精神疾病的发生 主要内容：心理健康教育、心理咨询/辅导、 早期识别和心理危机干预等
✓ 随访有危险行为倾向的患者
✓ 免费向有危险行为倾向的贫困患者提 供精神疾病主要药物治疗
✓ 免费化验
✓ 应急处置患者
686
✓ 免费紧急住院治疗
✓ 解锁救治关锁病人
21
患者的发现和登记
发现疑似患者
线索调查 患者报告 诊断与诊断复核 出院病例通知 登记确诊患者
保山市重性精神疾病患者门诊免费药物治疗实施方案(试行)
保山市重性精神疾病患者门诊免费药物治疗实施方案(试行)文章属性•【制定机关】保山市人民政府•【公布日期】•【字号】保政办发[2012]159号•【施行日期】•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】种植业正文保山市重性精神疾病患者门诊免费药物治疗实施方案（试行）（保政办发〔2012〕159号）根据《云南省卫生厅关于进一步加强重性精神疾病防治工作的通知》（云卫发〔2012〕8号）精神，按照“预防为主、防治结合、重点干预、广泛覆盖、依法管理”的原则，建立“政府领导、部门合作、社会参与”的工作机制，加快推进全市重性精神疾病患者的救治、服务和管理工作，逐步建立健全精神病专科医院和社区一体的重性精神疾病防治管理网络，建立部门之间、精神卫生专业机构与基层医疗卫生机构之间分工负责、工作衔接、双向转诊机制，实现重性精神疾病防治“病重治疗进医院、康复管理在社区”的目标，在总结前期试点经验的基础上，制定本方案。
一、工作目标通过开展重性精神疾病社区管理治疗，建立防治机制和网络，提高治疗率，提高患者及其家属的生活质量，降低患者危险行为率，促进社会稳定和和谐。
具体目标：（一）规范开展重性精神疾病管理治疗，提高治疗率；（二）降低危险行为率；（三）建立重性精神疾病管理治疗机制；（四）提高社会对重性精神疾病的认知。
二、范围、服药对象和工作内容（一）范围2012年，在各县（区）选定2个乡镇作为试点；2013年，在总结试点经验的基础上，在全市范围内全面推开。
（二）服药对象辖区内诊断明确、在家居住的6类重性精神疾病病人（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）给予门诊免费药物治疗。
免费药物治疗的患者应具备以下条件：1.当地贫困患者优先；2.服药能有效控制病情者；3.有固定监护人，且监护人能够有效实施监管；4.患者本人或者其监护人自愿提出申请；5.患者体检结果符合服药标准；6.患者须参加新农合或城镇职工、城镇居民医疗保险。
云南省严重精神障碍患者管理实施细则
云南省严重精神障碍患者管理实施细则根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》、《严重精神障碍管理治疗工作方案（2012年版）》和《国家基本公共卫生服务技术规范》要求，结合我省实际情况，特制定严重精神障碍患者管理实施细则。
1.服务对象辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。
需满足下列3条：（1）常住居民：当地连续居住6个月及以上（包括家庭、康复与照料机构、监管场所等）（2）诊断明确：经精神病执业医师确诊（3）病种：主要包括6种：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
注意：单纯精神发育迟滞的病人不属于管理对象，针对此类对象仅需要每年访视一次，了解病情和评估情况，如果经精神科执业医师诊断为精神发育迟滞伴发精神障碍后，及时纳入管理2.服务流程和内容2.1 患者发现2.1.1 社区渠道2.1.1.1 方式（1）专项排查由省、市、县、乡镇各级政府部门组织综治、公安、卫生等部门联合开展严重精神障碍患者排查工作。
（2）群众或家属通过家属或群众提供线索给当地社区精防医生。
2.1.1.2 调查工具社区卫生服务中心和乡镇卫生院精防医生使用《行为异常人员线索调查问题清单》（详见附件1）对知情人开展精神疾病线索调查。
调查注意事项：（1）当知情人回答有人符合“问题清单”中任何一条中任何一点症状时，均列为精神疾病疑似患者。
（2）提醒知情人不论何时有过，现在好或没好，疑似患者只要出现过“问题清单”中的任何一项均应记录。
疑似患者筛查顺口溜精神病，全靠早，早找线索早治疗。
住过院、关在家，说话乱、神浮夸；无故吵、乱打砸，没喝酒、也爆发；自言自语自说话，自笑呆滞怪哈哈；公共场合举止怪，衣衫不整全露着；疑心周围有坏人，谈吐议论祸害他；话多事多停不下，对人冷淡言语寡；动作慢、整天躺，自伤自残或自杀。
2.1.1.3 疑似患者登记社区卫生服务中心和乡镇卫生院将社区渠道发现的疑似患者情况填入《严重精神障碍线索调查登记表》（详见附件2），在征得监护人同意后，由县级精防机构组织诊断或复核诊断。
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重性精神病人双向转诊制度、
流程(总3页)
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重性精神病双向转诊制度
为了给精神疾病患者提供方便、快捷的转诊治疗绿色通道，建立专科
医院—卫生院双向转诊工作机制，发挥基层医疗卫生和康复服务机构的作
用，做好社区精神病患者的监护、访视和康复指导，为患者提供连续、完
整的治疗康复服务，我院结合实际情况制定本办法。
一、双向转诊分类
双向转诊分为上转和下转。
（一）上转
1.由乡镇卫生院转诊至精神病专科医院。
（二）下转
1.由精神病专科医院转诊到乡镇卫生院。
二、转诊对象
我镇患有重性精神疾病的常住人口。
三、转诊疾病种类
1、精神分裂症 2、情感性精神障碍 3、偏执性精神病 4、分
裂情感性精神病 5、癫痫所致的精神障碍 6、中度、重度、极重度
精神发育迟滞以及伴有精神障碍的精神发育迟滞。
四、转诊指征
（一）上转指征
1.各类精神疾病的发作期，如严重的幻觉、妄想、兴奋、躁动、思维
紊乱的患者;
2.有暴力攻击或明显自伤、自杀行为的患者;
3.疑似精神疾病患者或精神疾病诊断不明确者；
4.治疗过程中出现与抗精神病药相关的急性毒副反应;
5．在家维持治疗效果不好，病情复发或加重的患者；
6.病人或家属要求门诊或住院治疗的患者；
7.家庭监管无力需住院治疗的患者；
8．社区“关锁”的精神病患者。
（二）下转指征
1.诊断明确,仅需门诊治疗不需住院或病情较稳定者；
2.住院治疗出院后，需进行社区跟踪随访、教育康复者；
3.主要精神症状控制，愿意参加社区康复活动及职业康复训练的康复
者。
五、工作要求
1.坚持知情同意原则，充分尊重患者及家属的知情选择权。
2.对转诊不合作的患者，应尽量争取家属的支持，必要时与街道残
联、社区工作站工作人员和患者单位联系，协助转诊。
3.患者表现暴力、攻击、冲动、伤人或自伤，有肇事肇祸倾向时，可
联系辖区派出所协助转诊。特殊或紧急情况可与专科医院急诊科联系。
白土镇精神卫生中心
重性精神疾病患者双向转诊流程图
市精神病专科医院
（粤北第三人民医院）
签署《康复者社区转介服务知情同意书》 住院/门诊医生填写《康复者社区转介信息签署《精神病人社区访视、康复服务知情同意书》 填写《医院-社区转介回执单》 填写《转诊告知单》或《转诊介绍信》 接诊医生填写《社区-医院转介回执单》 白土卫生院 符合转诊指征的患者 交防保科登记 社康中心 职康中心 日间照料中心 企事业／行政单位 防保科填写《康复者医院－社区转介联络单》 白土卫生院 联络 协调 第一联 第二联 患者社区
康复指导