诊断脑血管畸形最可靠的方法之影像学教程
脑血管病影像学检查
脑血管病影像学检查脑血管病是一种常见的疾病，主要包括脑血管炎、脑血栓、脑血管畸形、脑动脉瘤等。
对于脑血管病的诊断和治疗，影像学检查是非常重要的手段之一，可以帮助医生了解病变的类型、位置和程度，从而制定合理的治疗方案。
本文将介绍几种常见的脑血管病影像学检查方法。
1. 脑CT扫描脑CT扫描是一种常用的影像学检查方法，可以快速获得脑部的静态图像。
通过CT扫描，医生可以观察到脑组织的解剖结构、血管的变化以及可能的病变，如出血、梗死等。
脑CT扫描还可以评估脑血供情况、检测脑肿瘤等。
2. 脑MRI扫描脑MRI扫描是一种非侵入性的影像学检查方法，可以获得高分辨率的脑部图像。
相比于CT扫描，MRI扫描对软组织的分辨率更高，能够更清晰地显示脑组织的结构和病变。
通过MRI扫描，医生可以观察到脑血管病变的位置、范围和程度，如动脉狭窄、脑出血等，以及评估脑缺血和脑梗死的程度。
3. 脑血管造影脑血管造影是一种通过注入X射线造影剂来观察脑血管情况的检查方法。
在脑血管造影过程中，医生将造影剂注入到患者的血管中，然后使用X射线进行拍摄。
脑血管造影可以清晰地显示脑血管的形态和分布，帮助医生判断脑血管病变的类型和程度。
4. 磁共振血流成像磁共振血流成像（MR angiography，MRA）是一种无创的影像学检查方法，可以观察脑血管的血流情况。
磁共振血流成像利用磁共振的原理，通过观察血流中的信号强度变化来获得脑血流的图像。
与其他检查方法相比，磁共振血流成像无需注射造影剂，安全性更高。
它可以评估动脉狭窄、动脉瘤、动脉瘤破裂等脑血管病变。
5. 脑血管超声检查脑血管超声检查是一种非侵入性、无辐射的影像学检查方法，可以评估脑血管的结构和功能。
通过超声波的反射和血流回声来观察脑血管的形态和血流情况。
脑血管超声检查可以检测颈动脉和椎动脉的狭窄、动脉瘤等脑血管病变，并且可以评估血流速度和血流方向，对评估脑血供有重要意义。
，脑血管病影像学检查是诊断和治疗脑血管病的重要手段之一。
脑血管病的影像学诊断
脑血管病的影像学诊断脑血管病的影像学诊断引言CT扫描CT扫描是一种常用的脑血管病影像学诊断方法。
它通过X射线的吸收量来获得组织的密度信息，并相应的断层图像。
CT扫描在脑血管病的诊断中具有以下特点：快速：CT扫描可以在短时间内完成，适用于急诊情况下的紧急诊断。
高分辨率：CT扫描可以清晰地显示脑血管的解剖结构和病变情况，有助于鉴别脑血管病的类型和程度。
易于诊断：CT扫描可以直接观察到血管的钙化、狭窄和梗塞等病变，有助于确定脑血管病的诊断。
MRI成像MRI成像是另一种常用的脑血管病影像学诊断方法。
它利用磁场和无线电波来获得图像，可以提供更详细的解剖和功能信息。
MRI 成像在脑血管病的诊断中具有以下特点：多参数检测：MRI成像可以获取多种信号，如T1加权图像、T2加权图像、灌注成像等，从而提供多种角度的脑血管病信息。
高分辨率：MRI成像具有较高的空间分辨力，可以清楚地显示脑血管的微小病变和异常信号。
无辐射：相对于CT扫描，MRI成像没有辐射的危险，适用于儿童和孕妇等敏感人群。
血管造影血管造影是一种介入性的影像学诊断方法，通过向血管内注射造影剂并进行X射线或CT扫描，可以观察到血管的畅通情况和异常信号。
血管造影在脑血管病的诊断中具有以下特点：高灵敏度：血管造影可以直接观察到血管的狭窄、梗塞、瘤栓等病变，可以提供更准确的诊断结果。
治疗性操作：血管造影不仅可以诊断脑血管病，还可以在同一操作中进行介入治疗，如血管扩张、栓塞等。
风险较大：相对于CT扫描和MRI成像，血管造影是一种有创性操作，存在一定的风险，需要进行严格的术前准备和后续监护。
结论脑血管病的影像学诊断是脑血管病诊断中的重要环节。
CT扫描和MRI成像是最常用的非侵入性影像学方法，具有快速、高分辨率等优点。
血管造影虽然有一定的风险，但可以提供更准确的诊断结果和治疗选项。
综合运用这些影像学诊断方法，可以更准确地判断脑血管病的类型和程度，为临床治疗提供科学依据。
脑血管疾病影像学诊断
脑血管疾病影像学诊断脑血管疾病影像学诊断1. 概述脑血管疾病是指发生在脑血管系统中的各种疾病，包括脑出血、脑梗死、脑血管畸形等。
影像学诊断是脑血管疾病的重要手段之一，通过不同的影像学技术，可以直观地观察和诊断脑血管病变，为治疗提供重要参考。
2. 影像学技术2.1 磁共振成像（MRI）磁共振成像是一种非侵入性的影像学技术，通过利用磁场和无线电波来高质量的影像。
在脑血管疾病影像学诊断中，MRI可以提供高分辨率的图像，用于观察脑血管的结构和异常病变。
2.2 计算机断层扫描（CT）计算机断层扫描是一种常见的影像学技术，通过利用X射线来断层图像。
在脑血管疾病影像学诊断中，CT可以提供快速、高分辨率的图像，用于观察脑血管的病变情况和细节。
2.3 脑血管造影（DSA）脑血管造影是一种介入性的影像学技术，通过将造影剂注入脑血管内，利用X射线来观察脑血管的血流情况和血管结构。
DSA在脑血管疾病影像学诊断中具有重要作用，可以直接观察到血管狭窄、血管瘤等病变。
3. 脑血管疾病的影像学表现3.1 脑出血的影像学表现脑出血是脑血管疾病中常见且严重的一种病变。
在MRI中，脑出血表现为低信号区，血液在病变部位形成高信号。
在CT中，脑出血表现为高密度区，因为血液具有较高的密度。
3.2 脑梗死的影像学表现脑梗死是脑血管疾病中常见的一种病变，是由于脑血管阻塞引起的脑组织缺血。
在MRI中，脑梗死表现为局部短暂低信号，然后转变为高信号。
在CT中，脑梗死表现为低密度区，因为缺血的脑组织具有较低的密度。
3.3 脑血管畸形的影像学表现脑血管畸形是脑血管疾病中比较罕见的一种病变，由于血管结构异常引起。
在MRI和CT中，脑血管畸形表现为异常的血管影像，可以是血管扩张、血管狭窄或血管形态异常等。
4. 影像学诊断的应用影像学诊断在脑血管疾病的诊断和治疗中发挥着重要作用。
通过观察和分析影像学表现，可以明确病变的位置、范围和严重程度，为医生制定治疗方案提供依据。
《脑血管畸形诊断》PPT课件
海绵状血管瘤
海绵状血管瘤
简称CM，是脑血管畸形的类型，一般DSA较难发现，故又称隐匿性血
管畸形。可发生于脑的任何部位，但幕上多于幕下，最常见于幕上皮质的深
部白质，占64%～86% 。
海绵状血管瘤
病理表现为由不规则窦状或直径在1mm以上蜂窝状血管腔隙形成，并有
血栓形成及胶质组织形成。
静脉动性畸形
静脉性血管瘤 Galen静脉瘤
静脉பைடு நூலகம்性畸形
颅内动脉瘤
颅内动脉瘤
颅内动脉瘤多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上 引起。高血压、动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发展有关
颅内动脉瘤
颅内动脉瘤系颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位 病因。
CTA
DSA
大脑前动脉 合并出血
脑动静脉畸形(AVM)
脑动静脉畸形(AVM)
颅内动静脉畸形(AVM)是一团发育异常的病态脑血管．其体积可随人
体发育而生长。由一支或几支弯曲扩张的动脉供血和静脉引流而形成的一个
血管团，小的直径不及1cm，大的可达10cm。畸形血管团内有脑组织，其周围
脑组织固缺血而萎缩，呈胶质增生带，有时伴陈旧性出血。
脑血管畸形影像学诊断
脑血管畸形定义
脑血管畸形是一种脑血管的先天性发育畸形。
脑血管畸形在没有发病的时候，大多是感觉不出来的，以往在发病以 前很少能得到诊断。由于畸形使得正常的血管出现了薄弱环节，在情绪激动或 其他刺激使血压突然升高的时候，病变处血管由于不能承受而破损，引起出血。 这时患者出现剧烈头痛，昏迷等症状。如果出血不多，及时送医，还能救治， 否则就有生命危险，或成植物人。
大脑前动 脉动脉瘤
海绵窦漏
烟雾病（moyamoya disease）
脑血管病影像学检查
脑血管病影像学检查脑血管病影像学检查第一章概述脑血管病是指由于脑部血管病变引起的一类临床综合征。
脑血管病具有严重的危害性和高发病率，因此对其进行影像学检查能够提供重要的诊断依据和治疗参考。
本文将介绍脑血管病影像学检查的相关内容。
第二章检查方法1.脑电图检查脑电图检查是一种通过记录大脑皮层电活动来评估脑功能的方法。
它可以用于脑血管病的早期诊断和疾病进展的监测。
2.磁共振成像（MRI）MRI是一种非侵入性的影像学检查方法，通过磁场和无线电波的作用，可以具有高对比度和空间分辨率的图像。
在脑血管病的诊断中，MRI可以清晰地显示脑血管的异常改变，如脑梗死、脑出血等。
3.计算机断层扫描（CT）CT是一种通过大脑的多个截面图像来获取大脑结构信息的方法。
CT扫描能够快速、准确地检测脑血管病相关的异常情况，如脑卒中、动脉瘤等。
4.脑血管造影脑血管造影是一种通过注射对比剂来观察脑血管情况的影像学检查方法。
它可以直接观察到脑血管的形态和血流情况，对于脑血管病的诊断和治疗规划具有重要意义。
5.脑血流动力学检查脑血流动力学检查可以评估脑血管的灌注情况和供血状态。
常见的方法包括静态脑血流图和脑灌注压力测定等。
第三章检查指南1.对于疑似脑血管病的患者，应当根据病情和检查需要选择合适的影像学检查方法。
一般情况下，MRI是较为常用和可靠的方法。
2.在进行影像学检查前，患者应当告知医生自己的病史、过敏史、孕期情况等重要信息。
3.影像学检查时，患者应当保持体位稳定，配合医生的指示进行相关操作。
第四章附件本文档涉及的附件包括脑电图检查报告、MRI或CT影像报告等。
第五章法律名词及注释1.脑血管病：________指由于脑部血管病变引起的一类临床综合征。
包括脑梗死、脑出血等。
2.磁共振成像（MRI）：________一种通过磁场和无线电波的作用，具有高对比度和空间分辨率的大脑图像的检查方法。
3.计算机断层扫描（CT）：________一种通过大脑的多个截面图像来获取大脑结构信息的检查方法。
颅内动脉瘤血管畸形影像诊断
影像学表现
后交通巨大动 脉瘤CT增强 示“靶征”。
影像学表现
❖ 3.完全血栓动脉瘤 ❖ CT平扫为等密度，其内可有点状钙化，瘤壁可见蛋壳
样弧形钙化。增强扫描仅有囊壁环状强化，其内血栓 无强化。
右侧颈内动脉末 端动脉瘤，CT平 扫示动脉瘤腔内 血栓，动脉瘤壁 “蛋壳样”钙化。
影像学表现
❖ C TA 和 M R A
治疗
❖1.手术治疗：动脉瘤颈夹闭或结扎术是最合理 、最有效治疗动脉瘤的手术方法。
❖2.血管内栓塞术（介入） ❖3.非手术治疗
脑血管畸形
❖脑血管畸形( cerebral vascular malformation )为先天性脑血管发育异常。
❖一般分为四种基本类型： ❖ 1 . 动 静 脉 畸 形 AV M （ a r t e r i o ve n o u s
❖ CT增强扫描动脉瘤呈圆形、梭形均匀强化影像。动脉瘤腔内形 成血栓时，增强扫描所见动脉瘤体形态不规则，但根据其与颅底 动脉的解剖关系不难确定诊断。动脉瘤体壁发生钙化，其形态与 瘤体一致。平扫时发现动脉瘤好发部位出现弧形钙化应高度警惕 动脉瘤存在的可能性。
影像学表现
❖ MRI显示动脉瘤与其血流、血栓、钙化和含铁血黄素 沉积有关。较大的动脉瘤，由于动脉瘤内血流速度不 一，血流快的部分出现“流空效应”，血流慢的部分 在T1WI图像为低信号或等信号，T2WI上为高信号。 动脉瘤内血栓，MRI可为高、低、等或混杂信号。增 强扫描动脉瘤腔强化，血栓无明显强化。钙化和“流 空”的鉴别可根据其位置，前者位于周边，后者位于 中央，同时钙化的信号稍高于“流空”。
影像学表现
❖ 1.无血栓动脉瘤：表现为圆形等或略高密度影，边缘 清楚，病灶周围无或轻度水肿。增强有均匀强化。 T1WI与T2WI均为无信号或低信号。
常见脑血管畸形的影像学表现
常见脑血管畸形的影像学表现常见脑血管畸形的影像学表现1·前言脑血管畸形是一种发生在脑血管系统中的异常结构，包括动脉瘤、动静脉畸形和静脉畸形。
它们在影像学表现上具有一定的特征，本文将对常见脑血管畸形的影像学表现进行详细介绍。
2·动脉瘤的影像学表现2·1 CT 表现2·1·1 脑血管造影动脉瘤通常呈圆形或梭形，增强扫描可见瘤体显著强化，并且与周围血管相对独立。
2·1·2 CTA（CT 血管成像）CTA 可显示动脉瘤的位置、形态和大小，同时能够观察到供血动脉和引流静脉。
2·2 MRI 表现2·2·1 T1WI动脉瘤呈等信号或稍高信号，边缘较清楚。
2·2·2 T2WI动脉瘤呈高信号，与周围脑组织有清晰的界限。
2·2·3 MRA（磁共振血管成像）MRA 可以显示动脉瘤的位置、形态和大小，同时能够观察到供血动脉和引流静脉。
3·动静脉畸形的影像学表现3·1 CT 表现3·1·1 平扫动静脉畸形可显示为扩张的供血动脉和引流静脉，病灶内可见混浊的团块影。
3·1·2 增强扫描动静脉畸形的病灶明显强化，供血动脉和引流静脉有明显的表现。
3·2 MRI 表现3·2·1 T1WI动静脉畸形呈等信号或稍低信号，与周围脑组织相似。
3·2·2 T2WI动静脉畸形呈等信号或稍高信号，与周围脑组织有清晰的界限。
3·2·3 MRAMRA 可以显示动静脉畸形的供血动脉和引流静脉的情况。
4·静脉畸形的影像学表现4·1 CT 表现4·1·1 平扫静脉畸形呈等密度或稍高密度，边缘较清晰，无明显强化。
4·1·2 增强扫描静脉畸形几乎不强化。
影像学视野下的脑血管畸形
影像学视野下的脑血管畸形在影像学视野下，脑血管畸形是一种较为罕见的疾病，主要包括动脉瘤、动静脉畸形、海绵状血管瘤等。
作为一名从事影像学工作多年的医生，我见证了许多脑血管畸形的诊断与治疗过程，下面我就结合自己的经验，详细介绍一下影像学视野下的脑血管畸形。
我们需要了解脑血管畸形的基本概念。
脑血管畸形是指脑部血管发育异常，导致血管结构、数量或功能异常，从而影响脑部血液循环。
脑血管畸形分为先天性和后天性两种，先天性脑血管畸形多见于年轻人，后天性脑血管畸形多与高血压、动脉硬化等因素有关。
1. 动脉瘤：动脉瘤是血管壁局部膨胀形成的一种血管疾病。
在影像学检查中，动脉瘤表现为血管腔局部扩大，呈气球状或囊状。
根据动脉瘤的发生部位，可分为动脉瘤和动静脉瘤。
动脉瘤常见于脑动脉的分叉处，如颈内动脉分叉处、大脑中动脉分叉处等。
2. 动静脉畸形：动静脉畸形是指脑内动静脉之间存在异常通道，导致血液直接从动脉流入静脉，绕过毛细血管网。
在影像学检查中，动静脉畸形表现为脑内血管团，通常呈边界清晰的低密度或等密度影。
动静脉畸形好发于大脑表浅部位，如大脑皮层、脑干等。
3. 海绵状血管瘤：海绵状血管瘤是一种较为罕见的血管疾病，主要由血管窦构成，血管内皮细胞丰富，间质较少。
在影像学检查中，海绵状血管瘤表现为脑内境界清晰的低密度影，边缘可见斑点状钙化。
海绵状血管瘤多见于幕下区域，如小脑、桥脑等。
4. 毛细血管扩张症：毛细血管扩张症是一种脑内微小血管发育异常的疾病。
在影像学检查中，毛细血管扩张症表现为脑内多发点状低密度影，分布不均，大小不一。
毛细血管扩张症好发于大脑皮层、基底节等部位。
在诊断脑血管畸形时，影像学检查具有重要意义。
目前，常用的影像学检查方法有CT、MRI、DSA等。
其中，CT和MRI可以显示脑内血管团的形态、位置和大小，对诊断动静脉畸形、海绵状血管瘤等具有较高的敏感性和特异性。
DSA（数字减影血管造影）则是一种介入性检查方法，可以清晰显示血管内的异常情况，对诊断动脉瘤、动静脉畸形等具有较高的准确性。
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诊断脑血管畸形最可靠的方法之影像学教程
脑血管畸形（AVM）的影像学检查主要依靠脑血管造影、CT扫描、MRI。
脑血管造影目前仍是诊断AVM最可靠的方法，CT对显示典型的AVM甚为可靠，而当AVM在CT上表现为出血或梗塞时诊断较难，此时MRI可明确诊断。
本周小编整理了首都医科大学附属北京朝阳医院影像科王双坤老师的观点，为大家介绍《常见脑血管发育异常的影像表现》，欢迎大家一起交流，批评指正。
❶脑血管畸形McCormick分类
McCormick脑血管畸形分类示意图：
A 毛细血管扩张症
B 血管曲张
C 海绵状血管瘤
D 动静脉畸形
E 静脉畸形
❷颅内毛细血管扩张症
血管造影
隐匿性血管畸形，血管造影常表现阴性，偶见异常血管团。
CT
平扫为小的稍高密度孤立结节，直径<>
MRI
直径<2cm病灶，t1wi稍低>
梯度回波可见明显低信号。
病理
组织学正常的毛细血管丛，之间有正常脑组织；
镜下正常组织结构中有扩张毛细血管，管径及形状不一；
可伴发其它脑血管畸形，如海绵状血管瘤、AVM；
由于不易出血，含铁血黄素沉积，这易与海绵状血管瘤鉴别。
部位
幕下63.3%（桥脑多见）；
幕上36.7%（软脑膜下、基底节、岛叶）；
也见于脊髓。
MRI平扫显示：
脑桥、双侧基底节、丘脑、放射冠多发点片状长T1、长T2 信号，部分呈短 T2 信号；头颅 MRI- 磁敏感加权成像显示脑桥、双侧小脑半球、基底节、丘脑可见大小不等多发圆形低信号，界限清；脑桥及基底节区冠状位及矢状位提示线性低信号。
❸脑海绵状血管瘤
海绵状血管瘤是血管畸形的一种，可发生于中枢神经系统，最多见于大脑半球。
颅内海绵状血管瘤占所有脑血管畸形的5% ～16%，分为脑内型和脑外型，颅内海绵状血管瘤是一种不完全外显常染色体显性遗传病，基因位于第7对染色体上，与性别无关。
血管造影
多数血管造影正常，少数见无血管区；
不显影原因：
主要原因-血栓形成（100%）；
血流瘀滞；病变小；没有明显的供血动脉；血肿或脑水肿压迫及破坏；操作技术因素。
CT
Ｉ型（脑内型）CT表现
边界清楚的圆形或类圆形等至稍高密度影，可合并斑点状钙化，无占位效应，周围一般无水肿，较大的病灶可有轻度水肿。
海绵状血管瘤急性出血可表现较均匀的高密度影，灶周有轻度水肿。
注射造影剂后，70％~94％的病变可有无强化、轻度到中度增强，强化程度与病灶内血栓形成和钙化有关，典型表现为不均匀的斑点状增强。
伴有囊性部分的病变，可见环形增强。
Ⅱ型（脑外）CT表现
Ⅱ型即脑外型，也叫颅内硬脑膜型海绵状血管瘤。
以中颅窝最多见，包括鞍旁、蝶骨小翼和海绵窦等，也可位于小脑幕、大脑凸面硬脑膜、桥小脑角区和颈静脉孔区等，但非常罕见。
与 I型不同是很少合并出血及钙化等继发改变，增强明显强化。
MRI
由于反复多次出血呈边界清楚的混杂信号，T1WI、T2WI均可见中央呈高信号，周围可见含铁血黄素黑环，“铁环”征。
起源于硬膜的海绵状血管瘤，T1WI等/稍高信号，T2WI稍高信号，增强后显著强化，可有“脑膜尾征” ，类似脑膜瘤。
Ｉ型（脑内型）MR影像特征：
I 型海绵状血管瘤因其继发出血时期不同、血栓及钙化等呈现出不同的MR I表现；
T1WI上瘤巢多数呈等低混杂信号，好似“冻豆腐”样表现，多数
瘤巢周围黑色低信号含铁血黄素环；
T2WI 瘤巢呈圆形、类圆形或不规则形高信号，有许多大小不等的点状高低信号混杂而成，即“桑椹”样表现，瘤巢周围黑色低信号环较 T1WI显示得更加清楚；
增强扫描，T1WI上瘤巢呈明显强化。
部位
多单发，10%-30%多发；
75%幕上（皮层下，基底节-丘脑）；25%幕下（桥脑，小脑）；
颅底硬膜起源的海绵状血管瘤。
❹脑动静脉畸形
血管造影
粗大的供血动脉；
线团样的畸形血管团；
瘤样扩张早显的引流静脉；
小的AVM仅见较粗的血管和早期引流静脉，无明显血管巣；
供血动脉可合并动脉瘤。
CT
平扫
不规则稍高、低或混杂密度灶，动静脉钙化、脑萎缩、软化灶；如伴发出血可见脑实质血肿、蛛网膜下腔出血、脑室内积血；部分仅显示低密度或无异常发现；
硬膜AVM可只显示脑水肿或脑积水。
增强
供血动脉、血管巣、引流静脉强化；
硬膜AVM局部硬膜斑片状或蚓状强化；
血肿周围部分血管团、血管强化。
MRI
典型表现团状、条索状、蜂窝状的血管流空影；
没有或只有轻微的占位效应；
邻近的脑组织中可见胶质增生和缺血造成的水肿。
脑软化、脑出血、脑萎缩；
MRA可发现粗大供血动脉及紊乱的畸形血管团；
无出血时首选3D-TOF；有出血应采用PC；
尚不能取代血管造影。
病理
由一条或多条供血动脉、畸形血管团、一条或多条引流静脉构成；
供血动脉和畸形血管团可形成动脉瘤（8-12%），可见动静脉瘘；
畸形血管团内血流缓慢易形成血栓，管壁发育不良易出血，管壁钙化，反复出血使病灶增大；
局部脑质软化、出血、钙化、萎缩、胶质增生。
部位
80%-90%位于幕上：顶叶，额、颞及枕叶；胼胝体、基底节、脑室、脑膜。
❺脑静脉畸形
血管造影
循环时间及动脉期正常；
动脉晚期至毛细血管早期，毛细血管扩张或静脉早显；
静脉期，细小扩张的髓静脉呈辐射状经扩张得引流静脉到达硬膜窦（表浅型68.9%）、室管膜下静脉（深部型，22.4%）,或深浅同时引流（8.6%）。
“水母头”征；
无肿块占位效应。
CT
平扫
圆形或条状高密度影，扩张的髓静脉网或引流静脉（发现率47%）。
增强
条形或圆形强化，周围无水肿或占位，髓静脉网或引流静脉
穿越脑的线形强化影，引流静脉。
MRI
细小扩张的髓静脉呈放射状汇入一条或多条引流静脉；
引流静脉多数流空信号，少数T2高信号；
髓静脉网细、血流较慢，发现率低，T1低信号（40%），T2WI 高信号（57%）,部分显示不清；
增强后引流静脉和髓静脉网均明显增强，呈“海蛇头/水母头”征。
▎
▎作者：王双坤副主任医师。