内镜经鼻蝶手术并发症

1992 年 Jankowski 等首次在内镜下行经鼻蝶入路垂体瘤切除以来袁内镜经蝶尧扩大经蝶入路肿 瘤切除术日趋成熟袁广泛应用于垂体瘤尧脊索瘤等 颅底肿瘤的切除遥出血性血管损伤是该入路最严重 的并发症之一袁 现就本中心 2007 年 10 月 1 日至单鼻孔内镜下经蝶尧扩大经蝶入路肿瘤切除术术中尧术后出血原因分析及对策李储忠袁 赵 澎袁 宗绪毅袁 桂松柏袁 刘方军袁 张亚卓渊北京市神经外科研究所 / 首都医科大学附属北京天坛医院袁 北京 100050冤揖摘要铱 背景与目的院 1992 年Jankowski 等首次在内镜下行经鼻蝶入路垂体瘤切除以来袁经过十几年的探索 和努力袁内镜经鼻蝶尧扩大经鼻蝶入路肿瘤切除术日趋成熟袁广泛应用于垂体瘤尧脊索瘤等颅底肿瘤的切除遥该术 式安全尧微创尧有效袁并发症的发生率远低于传统术式袁但出血性血管损伤是该术式最严重的并发症之一袁如处理 不当可明显影响患者预后袁本文将着重探讨该入路肿瘤切除术术中尧术后出血原因及对策遥方法院 对 111例单鼻 孔内镜下经蝶尧扩大经蝶入路肿瘤切除术病例进行回顾性分析袁其中垂体瘤 91例袁脊索瘤9例袁Rathe 囊肿5例袁 颅咽管瘤3例袁骨纤维结构不良 1例袁血管网状细胞瘤1例袁骨软骨瘤 1例遥 结果院 肿瘤全切 92例渊82.9%冤袁次 全切16例渊14.4%冤袁部分切除 3 例渊2.7%冤曰术中出血约 200ml 92 例渊82.9%冤袁跃 200ml 17 例渊15.3%冤袁跃 1000ml 2例 渊1.8%冤曰术后鼻衄 2例渊1.8%冤曰术后鞍上血肿 4 例渊3.6%冤遥 结论院 单鼻孔内镜下经蝶入路尧扩大经蝶入路肿瘤 切除术术中尧术后出血为该入路严重的并发症袁应通过正确操作尧及时处理避免其发生遥关键词院 神经内镜曰 经鼻蝶入路曰 肿瘤曰 手术曰 出血 中图分类号: R739.41文献标识码: A文章编号:1726-8192渊2009冤01-0033-04The Causes and Management of Hemorrhagic Complicationsof Endoscopic Transsphenoidal and ExtendedTranssphenoidal SurgeryChu鄄 zhong Li, Peng Zhao, Xu鄄 yi Zong, Song鄄 bai Gui, Fang鄄 jun Liu, Ya鄄 zhuo ZhangDepartment of Neurosurgery, Beijing Neurosurgical Institute, Beijing Tiantan Hospital, CapitalUniversity of Medical Science, Beijing 100050, P.R. China揖ABSTRACT 铱 BACKGROUND & OBJECTIVE: Endoscopic transsphenoidal and extended transsphenoidalsurgery have been accepted for the treatment of many kinds of skull base tumors. While complications may occur with this approach, among which the hemorrhagic vascular complications are the most serious. In this article, based on our experience, we will analyze these complications related to the surgical procedure and their management strategy. 酝耘 栽 匀韵阅 杂 院From October 2007 to October 2008, 111 patients who received endoscopic transsphenoidal or extended transsphenoidal surgery were analyzed, especially concerned the hemorrhagic vascular complications. 砸 耘 杂 哉 蕴 栽 院The patients whose volume of intraoperative bleeding 约 200ml were 92 cases (82.9%), 跃 200ml were 17 cases (15.3%), 跃 1000ml were 2 cases (1.8%冤. Postoperative epitasis occurred in 2 patients 渊1.8%冤and the supra-sellar hematomas occurred in 4 patients 渊3.6% 冤. 悦 韵晕 悦 蕴 哉 杂 陨 韵晕 杂 院The hemorrhagic complication is one of the most severe complications of the transsphenoidal surgery, but can be minimized with adequate preoperative preparation andcorrect treatment algorithms for emergency situations.运耘 再宰韵砸 阅 杂院Neuroendoscope, Transsphenoidal surgery, Tumor, Surgery, hemorrhage 收稿日期院圆园园9-03-01 修回日期院圆园园9-03-08通讯作者院 张亚卓悦 燥 则 则 藻 泽 责燥 灶凿藻 灶糟 藻贼 燥 押 Ya鄄zhuo Zhang 栽 藻 造 押 86鄄 10鄄67022886 E鄄 mail: zyz2004520@. 窑专题窑叶中国神经肿瘤杂志曳 圆园园9袁7渊1冤院33-36332008年 10年 1日 111例单鼻孔内镜经蝶尧扩大经 蝶入路肿瘤切除术中尧术后出血的原因尧对策进行 初步分析遥1资料与方法1.1临床资料2007年 10月 1日至 2008年 10年 1日单鼻 孔内镜经蝶尧扩大经蝶入路肿瘤切除术共 111例袁其中男性 51例袁女性 60例袁年龄 15耀76岁袁平均 44.9依13.4岁遥垂体瘤 91例袁其中微腺瘤 9例袁大腺 瘤 61例袁巨大腺瘤 21例曰脊索瘤 9例曰Rathe囊肿 5例曰颅咽管瘤 3例曰骨纤维结构不良 1例曰血管网 状细胞瘤 1例曰骨软骨瘤 1例遥术后对 90例患者进 行 3耀14个月的随访遥1.2仪器设备神经内镜系统袁包括摄像尧光源和 30毅尧0毅硬性 内镜袁为德国 Rudof公司产品袁术中冲洗泵为美国 Clerus Pump 6169袁术中双极为德国 Erbe公司产 品遥1.3方法所有病例均在全麻下行单鼻孔内镜经蝶尧扩大 经蝶入路肿瘤切除术袁肿瘤切除后瘤腔均用 Surgi鄄cel止血纤维及明胶海绵填塞袁并应用双层人工硬 膜及耳脑胶行颅底重建遥术后 8小时均行头颅 CT 检查袁术后鼻衄者行凡士林油纱条填塞遥2结果肿瘤全切 92例 渊82.9%冤袁次全切 16例 渊14.4%冤袁部分切除 3例渊2.7%冤遥术中出血约200ml 92例渊82.9%冤袁跃200ml 17例渊15.3%冤袁跃1000ml 2例 渊1.8%冤遥术后鼻衄 2例渊1.8%冤袁术后鞍上血肿 4例 渊3.6%冤遥术中出血跃200ml 17例患者中有 3例为供血丰 富的脊索瘤袁7例巨大垂体瘤袁4例垂体大腺瘤袁2例微腺瘤袁1例 Rathe囊肿遥垂体瘤病例出血较多的 原因主要是海绵窦和海绵间窦损伤袁另有 3例无功 能腺瘤患者因肿瘤质地硬韧袁血供丰富袁手术时间 长而致出血较多袁1例生长激素腺瘤患者为粘膜动 脉性出血袁1例泌乳素腺瘤患者为骨质渗血遥术中出血量跃1000ml患者中有 1例脊索瘤术 中因颈内动脉损伤出血约 7000ml袁术中切除部分 肿瘤后突发汹涌出血袁立即在大量输血的同时以明 胶海绵填塞压迫止血袁术后患者恢复良好袁未遗留 神经功能缺失及其它并发症袁随访影像学检查未见 假性动脉瘤形成遥 1例海绵状血管瘤术中出血 1500ml袁该患者女性袁63岁袁因左眼视力下降 1年 入院袁影像学表现不典型袁术前诊断为垂体瘤袁术中 切开鞍底硬膜后见大量静脉血涌出袁鞍内见纤维网 状结构袁术后病理确诊为海绵状血管瘤袁术后症状 明显改善袁随访时影像学检查见肿瘤全切遥术后 2例鼻衄患者袁分别发生于术后当晚和术 后 3天袁发现后即行凡士林油纱条填塞袁3天后拔 除纱条袁均痊愈袁随访无远期并发症遥术后鞍上池血肿 4例袁均为侵袭性垂体瘤患 者袁Knosp分级大于 4级遥经腰穿适量放液袁早期防 治脑血管痉挛袁对症处理袁分别于术后 2耀4周血肿 吸收袁随访未见远期并发症发生遥3讨论内镜下行经鼻蝶尧扩大经鼻蝶入路颅底肿瘤切 除术中尧术后出血可导致严重的并发症袁根据出血 部位及机理的不同袁可分为 4种院渊1冤鼻腔及蝶窦出血院多来自蝶腭动脉袁该动脉 是鼻腔供血的主要血管袁起自上颌动脉袁由蝶窦底 外下方的蝶腭孔入鼻腔袁有两个主要分支院鼻中隔 后动脉和鼻后外侧动脉袁分布于鼻中隔尧鼻腔外侧 壁尧蝶窦及上颌窦遥蝶腭动脉及其分支的损伤多发 生在显露蝶窦前壁时袁在后鼻道上方跃1.5cm处切开 粘膜可避免其损伤遥因蝶腭孔位于蝶窦外下方袁因 此如手术需要向蝶窦外下方扩大显露时袁应避免切 开粘膜袁可将其推开袁只磨除骨性结构袁避免损伤蝶 腭动脉遥术中蝶腭动脉及其分支的损伤出血严重影 响镜下操作袁虽多可通过双极电凝止血袁但当动脉 断裂回缩时袁双极常难以奏效袁此时可切开粘膜寻 找蝶腭孔袁阻断动脉主干以止血遥蝶腭动脉及其分 支的损伤是术后鼻衄的主要原因袁有报道称发生率 为 3.4%袁本组发生率为 1.8%遥发现后立即给予凡士 林油纱条填塞袁应着力于填塞后鼻道袁以压迫中鼻 甲后部袁使蝶腭动脉及上颌动脉受压以减少出血 [1] 遥本组中还有 1例患者术中骨质较多渗血袁由于 本组均应用高速磨钻磨除骨质袁具一定止血作用袁故骨质渗血比较少见袁术中给予骨蜡涂抹后止血遥 渊2冤海绵间窦和海绵窦静脉性出血院海绵间窦 是连接左右海绵窦的硬脑膜静脉窦袁主要有前尧后尧下间窦尧基底窦等袁围绕垂体周围形成环状窦遥前海 绵间窦较发达袁位于垂体前方袁下尧后海绵间窦常缺 如袁因此鞍底硬膜切开时应选择偏下方部分袁最好 在前海绵间窦下极和下海绵间窦前极之间袁切开时李储忠袁等. 单鼻孔内镜下经蝶尧扩大经蝶入路肿瘤切除术术中尧术后出血原因分析及对策 34应小心袁速度不宜过快遥当鞍内肿瘤较大时袁前尧下 间窦常因肿瘤压迫而闭合袁切开时出血较少袁但肿 瘤较小时袁发达的海绵间窦出血有时难以避免遥基 底窦是最大尧最恒定的海绵间窦袁当经蝶窦切除上 斜坡肿瘤时袁常损伤基底窦遥间窦出血多可通过双 极电凝或以明胶海绵轻柔压迫止血袁还可辅以控制 血压等手段改善止血效果遥海绵窦的出血多于处理侵入海绵窦的病变时 出现袁以侵袭性垂体瘤多见袁应在内镜直视下以吸 引器保持术野干净的同时快速切除残余肿瘤袁及时 以明胶海绵或 Surgicel止血纤维压迫止血袁观察数 分钟无活动性出血后再以止血材料填塞瘤腔遥渊3冤颈内动脉尧基底动脉及其分支出血院Rhoton 报道有约 10%的颈内动脉隆突存在不同程度的骨 质缺损 [2] 袁表面仅覆盖有蝶骨骨膜和蝶窦粘膜袁术中 暴力撕扯蝶窦粘膜可致颈内动脉损伤遥颈内动脉在 海绵窦内走形不规则袁其侧壁与垂体间常有一 1耀7mm的间隙袁但也有约 25%的颈内动脉突破海绵 窦内侧壁与垂体紧密相连袁鞍内肿瘤较小时袁应尤 其重视这种解剖变异遥对于较大的肿瘤袁Kassam等 [3]提出袁侵及海绵窦的垂体腺瘤常使颈内动脉前曲 向前移位袁应先在前曲与后床突之间切除肿瘤袁然 后切除颈内动脉与视神经之间的外上方肿瘤遥基底动脉损伤常发生于斜坡肿瘤的切除袁尤其 是广泛侵袭的脊索瘤袁因多数肿瘤侵入至周围骨质 内袁造成骨性破坏袁切除肿瘤的病理骨质时操作应 格外轻柔袁以防骨片刺破重要血管遥分支出血以垂体下动脉和 McConnell爷s被囊动 脉损伤最为常见遥前者起自脑膜垂体干或直接起自 颈内动脉袁出现率为 80% [4] 袁向垂体囊后方走行与对 侧同名动脉相接袁供应鞍底硬膜和鞍内肿瘤遥向侧 方侵犯的鞍区肿瘤将颈内动脉推挤向外侧使垂体 下动脉更易受到损伤袁尤其是处理后外方肿瘤时袁损伤后可造成难以控制的出血遥被囊动脉发自颈内 动脉内侧壁袁出现率为 28% [4] 袁口径细小袁向内侧走 行分布至垂体囊遥打开海绵窦内侧壁时易从起源处 扯断该动脉袁处理起来更加困难遥肿瘤切除速度过 快时袁因囊内压力迅速降低袁也可撕裂周围供瘤动 脉袁导致术中或术后出血袁因此切开鞍底硬膜应注 意勿使软性肿瘤快速涌出袁切除肿瘤时也应循序渐 进遥颈内动脉尧基底动脉及其分支出血是内镜经蝶 入路最为凶险的并发症袁如主干损伤常致手术停止 甚至导致患者死亡袁术后常因假性动脉瘤形成发生 致死性鼻衄袁而动脉分支损伤压迫止血效果不佳袁是术后鞍内尧鞍上池出血的重要原因遥为避免此类并发症的发生袁术前应仔细研究影像学资料袁判断肿瘤与重要血管的关系袁部分血供丰富肿瘤术前可行血管造影并超选择性阻塞载瘤血管遥术中分支损伤出血以双极电凝止血为主袁如主干破损袁出血异常汹涌袁首先应吸除积血保证术野干净袁在大量输血的同时袁以棉条压迫止血袁出血控制后将棉条替换为明胶海绵等止血材料遥但压迫时力度一定要适当袁以免术后因颈内动脉或海绵窦闭塞而致偏瘫尧动眼神经损伤等并发症的发生遥本组一例脊索瘤颈内动脉破损的病人袁即应用本方法成功止血袁无远期并发症发生遥 Kassam认为可以在吸引器保持术野干净的前提下袁以双极电凝破口闭合缺损 [5] 袁但也 有因热传导致动脉血栓形成的风险且操作难度很大遥还有在显微镜下缝合破损颈内动脉成功的报道袁但难度尧风险太大袁不宜应用遥颈内动脉尧基底动脉损伤患者术后均有假性动脉瘤形成的风险袁多在术后 3周到数年内破裂致患者死亡袁因此术后应常规行血管造影术 [6] 遥渊4冤肿瘤性质相关出血院本组有 3例无功能腺 瘤患者尧3例脊索瘤病人因肿瘤质地硬韧袁血供丰 富袁手术时间长而致出血较多遥对于血供丰富的肿 瘤袁切除时应时常以热水冲洗止血袁该方法对粘膜尧骨质渗血同样有效 [7] 袁有报道称最适温度为 40益[8] 遥这与多数医生的经验不同袁因为冷水虽能使血管收 缩袁但这种收缩并不足以止血袁而热水可以通过使 血小板聚集尧增强血栓稳定性及间质水肿等机制有 效止血遥对于较大的动脉性出血袁可予双极灼烧止 血遥一般性止血常用固定的叉式双极来完成袁但对 漂移的血管袁常难以奏效袁甚或加重出血袁此时可采 用钳式双极袁该双极适合于液体中止血袁又可以钳 夹住漂移血管袁常可达到止血目的遥对于难以切除 的肿瘤创面袁必须仔细止血袁然后以止血材料压迫 数分钟袁观察确切无活动性出血后再以止血材料填 充瘤腔袁方可考虑结束手术遥本组 1例向鞍上发展 的垂体巨大腺瘤患者袁肿瘤质地较韧袁鞍上部分未 塌陷袁术后因创面渗血导致鞍上血肿遥对于可以全 切的垂体瘤袁切除完毕后袁如还有活动性出血袁应仔 细在内镜直视下探查瘤腔袁寻找有无残留肿瘤袁多 数病例肿瘤完整切除后可止血遥而对于血供丰富的 脊索瘤袁需磨除肿瘤侵袭的病理骨质至正常骨质后 方能有效止血袁但对与重要结构关系密切的部分也 不应强行切除遥李储忠袁等. 单鼻孔内镜下经蝶尧扩大经蝶入路肿瘤切除术术中尧术后出血原因分析及对策 35[1][2][3]本组还有 1 例海绵状血管瘤患者袁病变与海绵 窦相交通袁出血汹涌遥因此袁对于切开鞍底硬膜前穿 刺无血流出的病例袁如术中出血汹涌袁也应考虑到 血管性病变如海绵状血管瘤尧动脉瘤的可能袁术中 及时变更手术方案遥总之袁内镜下行经鼻蝶尧扩大经鼻蝶入路颅底 肿瘤切除术中尧术后出血与入路相关解剖结构及病 变部位尧性质有关袁可以通过术前仔细的手术计划尧 术中准确尧轻柔的操作和术后及时尧正确的处理减 少这类并发症的发生遥[参 考 文 献]Cavallo L M, Briganti F, Cappabianca P袁et al. Hemorrhagic vascular complications of endoscopic transsphenoidalsurgery[J].MinimallyInvasiveNeurosurgery袁2004, 47(3):145-150. Albert L. Rhoton, The Sellar Region [J].Neurosurgery, 2002,51[Suppl 1]:335-374.Kassam A, Snyderman C H, Mintz A, et al. Expandedendonasal approach: the rostrocaudal axis. Part I. Crista galli to the sella turcica [J]. Neurosurg Focus袁 2005袁19 (1): E3.Albert L. Rhoton, The cavernous sinus, the cavernous venous plexus, and the carotid collar [J]. Neurosurgery袁 2002袁51[Suppl 1]:375-410,. Kassam A, Snyderman C H, Carrau R L, et al. Endoneurosurgical hemostasistechniques: Lessonslearned from 400 cases [J].Neurosurgical Focus, 2005,19 (1):1-6.Oskouian R J, Kelly D F, Laws ER Jr.,Vascular injury and transsphenoidal surgery [J]. Front Horm Res,2006,34:256-278.Samuel Tau Zymberg, Rodrigo de Paula Santos袁et al. Haemostatic Techniques in Endoscopic Endonasal Surgery for Sellar Tumors [J]. Intl Arch Otorhinolaryngol, 2007,11(3)院 248-253.Stangerup S E,Thomsen H K. Histological changes in the nasal mucosa after hot鄄 water irrigation. An animalexperimental study [J].Rhinology,1996,34(1):14-17.[4][5][6][7][8]国外文摘Safe and minimally invasive laminoplastic laminotomy using an ultrasonicbone curette for spinal surgery: technical noteSurg Neurol. 2009 Mar 26.Ito K, Ishizaka S, Sasaki T, Miyahara T, Horiuchi T, Sakai K, Shigeta H, Hongo K.Department of Neurosurgery, Shinshu University School of Medicine, Matsumoto 390-8621, Japan.BACKGROUND: Ultrasonic surgical aspirators have been used mainly for Removing brain tumors. Because of their longitudinaland torsional tip, they are used for >cutting the bone structures in spinal surgery installing a scalpel-type tip. The purpose of this report is to describe the effectiveness and surgical pitfalls of an ultrasonic bone curette in laminoplastic laminotomy and hemilaminotomy.METHODS: We present 12 patients who underwent laminoplastic laminotomy and hemilaminotomy. We used aSONOPET UST-2001 ultrasonic bone curette with HB-05S handpieces (M and M Co, Ltd, Tokyo, Japan). After a tumor was removed, titanium plates were used for the laminoplastic laminotomy and hemilaminotomy. The technical advantage of an ultrasonic bone curette and procedure-related complication were examined. RESULTS: There were no major procedure-related complications such as cord injury. Wound infection and subcutaneous fluid collection caused by cerebrospinal fluid leakage did not occur for reconstruction of posterior bony structure. In 1 patient with calcified dura mater associated with tumor, dural tear occurred. The width of the tip was narrow enough for resected laminae to be fused postoperatively, and spinal instability did not occur in all cases. CONCLUSION: The scalpel-type ultrasonic bone curette is useful for cutting bone and effective for reconstruction of the laminae. Laminotomy with an ultrasonic bone curette is safe and minimally invasive. To prevent dural tear, we recommend drilling laminae to make the bone thin asthe first step, followed by cutting the remaining laminae using a bone curette especially in cases with calcified or tense dura mater. 李储忠袁等. 单鼻孔内镜下经蝶尧扩大经蝶入路肿瘤切除术术中尧术后出血原因分析及对策36。