纵向两针套叠式输精管附睾吻合术治疗梗阻性无精症7例临床分析

３１Ｏ　Ｊ　Ｍｏｄ　Ｕｒｏｌ，Ｖｏ１．１７　Ｎｏ．３　Ｍａｙ　２０１２　ｃａｌ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ａ　ｎｅｗ　ｐｎｅｕｍａｔｉｃ　ｉｎｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｔｅｒ［Ｊ］．　ＢＪＵ　Ｉｎｔ，２００７，１００：６２９—６３２．　［４］ＫＡＯＵＫ　Ｊ　Ｈ，ＨＡＢＥＲ　ＧＰ，ＧＯＥＬＲ　Ｋ．ｅｔ　ａ１．Ｓｉｎｇｌｅ—ｐｏｒｔ　ｌａｐａｒｏ—　ｓｃｏｐｉｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｉｎ　ｕｒｏｌｏｇｙ：ｉｎｉｔｉａｌ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ［Ｊ＿．Ｕｒｏｌｏｇｙ，２００８，　７１：３－６．　Ｅ５］黄志强．泌尿外科手术学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，第３版，　２００５：１１０４—１１０５．　［６］梅桦．泌尿外科手术学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，第２版，　２０００：３—５．　［７］ｓｉＱＵＥ１ＲＡ　ＴＭ　Ｊ　Ｒ，ＫＵＯ　ＲＩ　，ＧＡＲＤＮＥＲ　ＴＡ，ｅｔ　ａ１．Ｍａｊｏｒ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｉｎ　２１３　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｎｅｐｈｒｅｃｔｏｍｙ　ｃａｓｅｓ：ｔｈｅｌｎｄｉａｎａｐ—　ｏｉｌｓ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ［Ｊ］。Ｊ　Ｕｒｏｌ，２００２，１６８（４　Ｐｔ　１）：１３６１—１３６５．　［８］王国良，马潞林，赵磊，等．后腹腔镜活体供肾切取术手术并发症　分析［Ｊ］．中国微创外科杂志，２００９，９（３）：２０７—２０９．　［９］那彦群．中国泌尿外科疾病诊断和治疗指南［Ｍ］．北京：人民卫生　出版社，２００９：２５．　（编辑王　玮）　

・技术方法・　文章编号：１００９～８２９１（２０１２）０３—０３１０—０３　纵向两针套叠式输精管附睾吻合术治疗梗阻性无精症７例临床分析　李占琦，冯建明，马永图，张建斌，王军才，赵少雄，贺艳锋，王　辉　（陕西省核工业２１５医院泌尿外科，陕西咸阳　７１２０００）　

摘要：目的　分析输精管附睾吻合术治疗梗阻性无精子症的疗效。方法　选取梗阻性无精子症不育患者７例，实施阴囊探查显　微纵向两针套叠式输精管附睾吻合术进行治疗。术后第３个月开始每１～３月复查精液常规１次，随访配偶受孕率。结果　回　访时间５～４７月，６例患者精液中发现精子，２例患者妻子成功受孕。结论　选择适宜患者行纵向两针套叠式输精管附睾吻合　术，值得临床推广与应用。　关键词：梗阻性无精子症；阴囊探查；输精管附睾吻合；显微外科　中图分类号：Ｒ６９３．２　文献标志码：Ｂ　

梗阻性无精子症（ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ　ａｚｏｏｓｐｅｍｉａ，ＯＡ）约占男性　不育的１Ｏ　～１５　，其中附睾梗阻是最常见的原因，约占梗　阻性无精子症的３０　～６７　Ｉ１］，因此对于附睾因素所致ＯＡ　患者的治疗在临床上具有重要意义。我科于２００７年７月至　２０１１年２月对７例怀疑为附睾因素所致的梗阻性无精症患者　实施阴囊探查显微镜下输精管附睾吻合术，取得满意效果，现　报告如下。　

１资料与方法　ｌ＿１　一般资料　本组患者７例，年龄２５～３３岁，平均２８．６　岁，２例有明确附睾炎病史，余５例无明显不适。查体７例患　者双侧睾丸形态大小无明显异常，均可触及双侧输精管，５例　附睾体尾部可触及大小不等结节。７例均经３次以上精液检　查未发现精子，血清ＦＳＨ、ＬＨ及Ｔ水平均正常，经直肠Ｂ超　提示射精管及精囊无扩张，阴囊Ｂ超均提示附睾形态饱满、可　见规则的细网状改变，７例患者均经睾丸活检发现各级曲细　精管及成熟精子。７例均符合梗阻性无精子症诊断标准［２］　７例患者配偶均经妇科检查排除妇科不孕因素　１．２治疗方法　１例精液检查发现大量白细胞患者予以口　服抗生素规律治疗１月，复查精液未见白细胞后再行手术治　疗，余６例术前均未使用抗生素。采用硬膜外麻醉或腰硬联　合麻醉，取阴囊中央纵形切口，分侧切开阴囊肉膜轻挤出睾　丸，剪开睾丸鞘膜，游离近睾端输精管，在靠近附睾尾之输精　

收稿日期：２０１１－０９—０４　修回日期：２０１１－ｌ１—１１　作者简介：李占琦（１９７６一），男（汉族），主治医师．Ｅ—ｍａｉｌ：ｌｅｅｘｙ２１５＠　］６３．ｃｏｒｎ　

管起始处管壁上以８号锐针头斜穿入管腔后拔出，换６号平　针头原孔插入输精管，注入稀释成１　亚甲蓝（体积分数）５～　１Ｏ　ｍＬ，导尿，等待２～３　ｍｉｎ，观察留置导尿管，若有蓝染尿　液，则说明远端精道通畅，如果尿液不显蓝色，提示远睾段输　精管梗阻，行精道造影进一步确定梗阻部位。在２ｏ～２５倍显　微镜下沿附睾尾部向附睾头部查找，找到近梗阻处的附睾管　内通常呈黄色，提示此处附睾管内精液淤积，宜在其上方寻找　白色充盈的附睾管进行吻合。找到适宜部位后，在附睾表面　剪去附睾外膜开一圆形窗口，并钝性分离使附睾管膨出。选　择相对较直的附睾段为切开部位，切开附睾管之前用９－０双　头针单丝尼龙线沿附睾管两侧各缝合１针，做好标记。然后　纵行剪开两侧缝线问的附睾管，缝针距离和切口大小与输精　管内径相近。此时可见乳白色精液流出，涂片于显微镜下寻　找精子，如见到活动精子，即行附睾输精管吻合术，未见到活　动精子，可能附睾还存在近睾端的其他部位梗阻，继续向上采　用相同方法作切口，直至找到活动精子或至附睾头部为止。　于穿刺点处切断输精管，近睾端结扎，远睾端输精管进行充分　游离使之可无张力达到吻合处。吻合时应将附睾管开口完整　套入输精管腔，做到此点应注意镜下精细操作，确切做到精准　缝合，同时附睾管切开时应使其开口接近输精管腔直径。吻　合后将输精管被膜与附睾被膜缝合６～８针进行固定。术后　预防性应用抗生素５～７　ｄ，术后３－－５　ｄ每晚常规应用苯甲酸　雌二醇４　ｍｇ肌注或者乙烯雌酚３　ｍｇ口服，以减少阴茎勃起，　术后应用丁字带，嘱患者卧床休息１周，１月内避免剧烈活　动，术后常规应用抗氧化剂维生素Ｅ。　

ｈｔｔｐ　｜｝　．ｚｇｍｎｗｋ．ｃｏｍ　现代泌尿外科杂志　２０１２年５月第ｌ７卷第３期　３ｌ１　２结　果　７例患者均经手术探查进一步证实均为附睾因素所致之　ＯＡ，６例予以行双侧输精管附睾吻合术，１例２５岁患者术中　发现左侧附睾管纤细，无明显扩张，自附睾尾部探查至附睾头　部，发现附睾管内附睾液极少或无附睾液，涂片未发现精子，　右侧附睾管较左侧为粗，附睾体中部找到一附睾管，其内有附　睾液，但涂片未发现活动精子，征求患者及家属同意后行右侧　附睾输精管吻合术。　术后第３个月开始每１～３月复查精液常规１次，７例患　者术后均得以回访，回访时间５～４７月，６例患者（包括仅行　右侧附睾输精管吻合术患者）精液中发现精子，分别为术后３　月２例，术后４月１例，术后６月２例，术后８月１例，首次出　现精子时精子密度（９．８～５２）×１０　／Ｌ，精子活动率８　～　７２％，活动力达ａ级０％～３８％，ｂ级５％～３ｚ％，ｃ级１２％～　３Ｏ　，ｄ级８　～４Ｏ％，６例发现精子者其中３例在出现精子后　６月内精液分析结果到达正常水平，另３例患者１例表现为少　精症，２例表现为弱精症，随着时间推移有２例分别于出现精　子后７月及１３月时再次梗阻表现为无精症，２例患者妻子分　别于术后８月及１４月时怀孕。手术再通率８５，７　。１例患　者于术后３周过多活动后出现阴囊疼痛，并听及异响声，术后　回访１５月未发现精子，考虑可能与患者不当运动导致输精管　附睾吻合处愈合不良有关。　

３讨论　ＯＡ患者治疗前首先要了解梗阻的部位及程度，既往多　行输精管造影进行明确，但因其有创，临床上应用有限［３］。而　阴囊探查术对ＯＡ患者兼具诊断和治疗的双重作用，近年来　被更多的学者采纳并用于临床。术前结合查体及Ｂ超等非创　伤性检查选择适宜的患者行阴囊探查术，可增加手术探查阳　性率，减少医疗资源浪费。我们选择的７例患者经阴囊探查　术证实均为附睾因素所致，并对所有患者实施了双侧或单侧　输精管附睾吻合术。术前筛选ＯＡ患者应注意以下几方面，　以使阴囊探查术的实施更为有效：重视查体，尤其是检查双侧　输精管，初步排除先天性输精管缺如，术前可明显触及输精　管，附睾内可触及结节者行阴囊探查更具有意义；常规行经直　肠Ｂ超检查，了解精囊及射精管情况，排除精囊腺囊肿、射精　管囊肿、精囊缺如、射精管缺如等远端精道梗阻；常规行阴囊　Ｂ超检查，选择Ｂ超下附睾形态饱满、可见规则细网状改变的　患者，手术探查阳性率更高。王之倩等［４］报道Ｂ超下后天获　得性梗阻性无精子症患者附睾发育良好、形态饱满，以规则的　细网状扩张多见，在附睾尾部扫及炎性团块的概率更大，与我　们的经验相符合。　以往对于附睾水平梗阻的０Ａ患者外科治疗多采用传统　的输精管附睾吻合术，因其手术成功率低，在试管婴儿时代，　传统的外科治疗被大多数临床医务工作者及患者所摒弃。但　随着显微技术的应用，ＢＥＲＧＥＲ、ＭＡＲＭＡＲ、ＣＨＡＮ等学者　不断提出新的输精管附睾吻合技术，使得术后复通率及致孕　率得以极大提高，且显微技术治疗０Ａ使得患者可以通过自　然受孕获得后代，避免了可能的伦理道德问题，减小了多胎产　风险，成本效益高，且对女性生理无明显干扰，并去除了男性　反复取精的痛苦，使得显微外科输精管附睾吻合术、输精管吻　合术成为治疗ＯＡ的首选方法［＝５］。　采用套叠式吻合使得附睾管可以套叠进入输精管腔，由　于附睾液的压力，一方面使得附睾管可以紧贴输精管腔内壁，　有效预防了附睾液渗漏的发生，同时减少了精子肉芽肿的发　生，另一方面使得吻合口充分张开，保证了吻合口的畅通，因　此附睾管显微重建目前采用较多的是套叠式吻合，即三角状　三针套叠吻合、横向和纵向双针套叠输精管附睾吻合。两针　法使得显微镜下操作步骤不再繁琐、难度下降，术后精液质量　和致孕率与三针法相似，因而更多地被临床所推广。纵向两　针法与横向两针法相比：可以获得较大的附睾管开口，使吻合　口的畅通更加有保障，开口的大小不受附睾管直径的限制，精　子肉芽肿发生率更低，近年来纵向双针套叠输精管附睾管吻　合术在欧美已成为输精管附睾吻合的首选技术＿６］。ＣＨＡＮ　等口］在动物模型中比较了三角状三针，横向和纵向双针套叠　式吻合的效果，并与对照组相比较，复通率分别为６４　、６４　和９３　，用亚甲蓝逆行造影显示通畅率分别为８６　、８６　和　９３　，精子肉芽肿发生率为３６　、２ｌ％和０　。国内彭靖等［８］　应用纵向双针套叠式吻合治疗梗阻性无精症，术后复通率为　７２　。我们采用显微纵向两针缝合技术实施７例输精管附睾　吻合术，术后复通率为８５．７　，与上述报导结果相接近，也进　一步证实了这一技术的优势。　影响输精管附睾吻合术后效果的因素较多，做到以下几　点可有效提高成功率：①将附睾管完全套入输精管腔内是手　术成功的基础，要做到这一点，熟练掌握显微技术至关重要　术中应借助显微技术做到管道准确对位，确保精确的黏膜对　黏膜的吻合，在吻合时应无扭曲和张力，吻合时附睾管切开处　直径应接近输精管腔直径，使附睾管能够完全套入输精管腔，　并能保证吻合口有最大程度的口径以维持通畅。术中吻合后　可从输精管向附睾方向注入亚甲蓝观察，以确保吻合口无渗　漏。吻合后还应将输精管被膜与附睾被膜缝合６～８针进行　固定，以减轻吻合处张力，利于吻合口愈合。②吻合时应对附　睾管及吻合部位进行合理选择。有研究证实双侧附睾输精管　重建可提高总体复通率，吻合时附睾液中找到活动精子可预　示手术的成功＿ｓ］。附睾尾部的附睾管直径大于头部及体部，　选取接近附睾尾部的附睾管进行吻合，一方面使得吻合操作　相对容易，更利于保持术后输精管道的通畅，从而使得术后复　通率增加，另一方面经过附睾尾部的精子成熟度更高，也可以　增加术后自然受孕率。彭靖等ｌ＿】　对７２例患者实施纵向双针　套叠式输精管附睾吻合术，发现采用头部、体部和尾部吻合的　复通率分别为３８．５％、７８．５　和ｌＯＯ　，流动的附睾液中找到　活动精子的患者术后复通率为８３．７　，而找到不动精子且附　睾液少的患者术后复通率仅为４Ｏ％，他们认为术中双侧吻　合、附睾远端吻合和流动附睾液中找到活动精子均可以明显　提高术后复通率。可见吻合数量、吻合部位和术中附睾液分　析是影响术后复通率的重要因素，因此选择合适的部位及附　睾管进行吻合具有重要意义。我们认为术中应尽可能行双侧　输精管附睾吻合，对吻合的部位及附睾管应合理选择。选取