输精管吻合

输精管吻合输精管吻合多数是输精管结扎后，因特殊原因要求复通者。

但由于输精管较细，常由于吻合处狭窄而失败。

简介在男性不育的临床治疗中，10%-15%是的男性不育患者是由于梗阻性无精子症导致的，输精管吻合术与输精管附睾吻合术是治疗梗阻性无精症最为常见和有效的方法。

然而梗阻性无精症的临床治疗，目前国内很少有医院开展，原因在于输精管吻合术和输精管附睾吻合术临床技术难度相当高。

在直径约0.3-0.4mm的官腔上，能否建立一个相对良好、通畅并防止渗漏的吻合，是彻底解决复通率和致孕率的关键症结所在，其技术难度可想而知。

然而随着显微外科技术的不断成熟，输精管显微外科吻合术、输精管附睾显微外科吻合术的成功运用，一举弥补了传统非显微手术手术效果不理想的种种弊端，最终开启了梗阻性无精症的“死结”。

解剖与生理分部输精管(ductusdeferens)是附睾管的直接延续，是精子由附睾输送到前列腺尿道的通道，全长40—60cm，管径细小(约0．3cm)，是排精管道中最长的一段。

通常以睾丸下端起自附睾尾，并转向上行，随精索经腹股沟管至盆腔，最后与精囊腺排泄管合并成射精管开口于尿道前列腺部。

其形态学特点是：输精管组织呈乳白色，实质坚韧，管壁厚，粗细均匀，容易滑动，触扪有坚实感。

按输精管的解剖部位可分为4个部分：①睾丸部(parstesticularis)——系指沿睾丸后缘迂曲上行较短的一段，为输精管的起始部，靠近睾丸后缘。

②阴囊部(parsscrotum)——位于附睾头与腹股沟皮下环之间的一段，此段位置最浅，多位于精索的后内侧，通过阴囊壁极易触及，是输精管结扎较理想的解剖部位。

③腹股沟管部(parsinguinalis)一自腹股沟管浅(皮下)环至深环的一段。

阴囊部与腹股沟部合称为精索部(parsfunicularis)。

④盆部(parspelvina)——是输精管最长的一段。

自腹股沟管深环至盆腔，从外侧绕过腹壁下动脉起始部沿骨盆侧壁向后下，再转向内行，跨输尿管末端内侧，在膀胱与直肠之间至膀胱底。

输精管盆段横过输尿管后呈梭形膨大称输精管壶腹(ampullaductusdeferentis)。

壶腹段长2．0—4．Oem，壶腹最宽处可达0．7—1．0cm。

然后逐渐变细，两侧输精管末端也互相靠近，相当于前列腺上缘与精囊的排泄管合并形成射精管(()jaculatoryduct)，穿过前列腺开口于尿道前列腺部。

壶腹部的黏膜皱襞较大并分支，分支相互吻合成网；黏膜上皮较厚，且有局部下陷，形成一些腺状憩室，些腺状憩室有活跃的分泌功能。

输精管壶腹是贮藏成熟精子的第二贮存解剖部位。

所以在输精管结扎后的一段时间内，排出的精液中仍含有精子，术后仍需要继续避孕2个月或排精10次左右，若有条件最好行精液常规检查。

基本结构输精管是管壁厚、管腔窄的肌性管道。

管壁由黏膜、肌层及外膜3层组成。

黏膜上皮为假复层柱状上皮，上皮表面有纤毛，肌层较厚(1．0—1．5mm)，由内纵、中环和外纵3层平滑肌组成，于是输精管摸起来像火柴棍粗细，有一定硬度。

内层较薄，外层较厚，中间为环行肌层，是3层中最厚者；外膜为一层富含血管和神经的疏松结缔组织，输精管能进行自主节律性收缩，其收缩频率自近端(附睾)至远端逐渐加强，认为是由去甲肾上腺素所调控。

射精时节律性强收缩是交感神经同步大量释放去甲肾上素而引起的。

血液供应输精管盆段的动脉有直接来自髂内动脉的输精管动脉以及膀胱上动脉、膀胱下动脉、直肠上、下动脉及精索内动脉来的输精管支；静脉汇人膀胱静脉丛，再由膀胱静脉注入髂内静脉。

结扎吻合术应用解剖①输精管结扎术(vasoligation)是结扎并切除一小段输精管，从而阻断精子不能排出体外，而达到绝育的目的。

按输精管局部解剖学有如下四点值得注意：a．从输精管易滑脱的解剖学特点，应如何有效地固定输精管，是输精管结扎的关键。

若术中输精管滑脱，应细心重新触扪寻找，切勿盲目钳夹，以免造成阴囊内出血。

b．输精管是肌性管，故术中必须确认输精管才能结扎，一般情况下辨认并不困难。

若有困难时可用针头做管腔穿刺注入少量等渗盐水，观察有无尿意，或将切除后的输精管用针头贯穿管腔加上识别，若术中确有疑问者再做切片检查。

c．由于输精管表面含有丰富血管、神经和结缔疏松组织，这些组织对输精管的营养至关重要，故分离时必须紧靠壁平行均匀分离，注意勿损伤周围血管，其中输精管动脉紧贴输精管旁，小心将其分离，分离长度1．5—2．Oem，不宜过长以免影响血供，若有出血必须严密止血。

术后的阴囊血肿，有不少是由于术中不按解剖结构而操作粗糙及止血不彻底所引起。

山由于输精管再接通的能力强，有可能是输精管结扎后再生育的原因之一。

因此，输精管至少切除约1．Oem，做两断端结扎，并把输精管断端包埋，才能有效地防止输精管重新相接通。

②输精管吻合(anas—tomosls。

{vasdeferens)多数是输精管结扎后，因特殊原因要求复通者。

但由于输精管较细，常由于吻合处狭窄而失败。

近20多年来显微外科技术的应用，其成功率大为增加。

如何确保重新吻合后的输精管管腔保持通畅和不狭窄，是吻合术成功的关键。

输精管全长约40～50cm，直径约3mm，管腔内径约为0.5～0.8mm。

输精管从附睾尾部开始，起始2cm段呈半卷曲状态，以后伸直，沿着阴囊向上方经腹股沟管、腹膜后及骨盆至膀胱后方，终末部扩大形成壶腹部，并与精囊管形成射精管。

全程分为睾丸部、精索部和盆部三段。

其中精索部皮下环以前的输精管在阴囊内的一段容易被摸及。

输精管的管壁由粘膜、肌层和外膜三层构成。

粘膜层为上皮和固有膜构成，共同向腔内突出，形成数条纵向的皱襞，致使输精管腔不规则；肌层有内纵肌、中环肌和外纵肌三层。

肌层发达，厚的肌层使输精管具有强力的蠕动；外膜为一层疏松结缔组织，含有丰富的血管、淋巴和神经。

所以在做输精管手术时，也应避免引起外膜的损伤。

输精管内被覆着上皮，其中近附睾尾部的粘膜与附睾部的上皮相似，特征为大的柱状细胞，有整齐的成对纤毛，是一种静纤毛或微纤毛。

输精管远段管腔内上皮细胞较小且无纤毛。

对临床上施行输精管手术最具有意义的解剖学位置常选择阴囊中部。

输精管的血供来自输精管动脉，是膀胱下动脉的分支，也是供应睾丸的重要侧支循环。

在施行输精管手术时，倘若误伤输精管动脉，就有发生术后出血的可能。

输精管鞘包含着痛的感觉神经纤维和释放去甲肾上腺素的交感神经纤维，这些纤维使输精管呈自发性运动。

输精管内部的节律性运动，依赖局部去甲肾上腺素的浓度。

因此，交感神经末梢释放去甲肾上腺素从一开始便控制着射精期，使输精管发出有力和协调的一连串收缩，推动精子从附睾到尿道。

由于输精管的管腔细小而且不规则，对于输精管的修复重建手术，如采用全层缝合，必须选择精细的无损伤缝针线，以减少粘膜的损伤；若将粘膜和肌层作两层缝合的话，对好粘膜和缝好肌层则是最关键的。

结扎后的病理改变输精管结扎术后3个月曲细精管内成熟精细胞减少，意味着生精过程障碍。

术后10个月曲细精管普遍萎缩，只剩下支持细胞和少量精原细胞，生精过程完全停止。

12个月起，生精过程逐渐恢复，16—28个月后除散在瘢痕内细管萎缩外，大部分细管生精上皮增厚，各级精细胞活跃。

输精管结扎术后睾丸的结构与功能变化是损伤、修复、瘢痕和痊愈的动态过程。

这一过程随术后时间长短而变化，而与血清抗精子抗体的滴度变化不相关。

术后早期生精障碍可能因精子贮留，导致睾丸内环境变化（压力、理化和生物学因素）有关。

有人认为术后早期血睾屏障遭破坏是环境变化的主要原因。

待术后16—28个月时，血睾屏障已正常，说明曲细精管内适应精子生成的内环境重新建立，成为恢复正常生精过程的重要条件。

附睾的病理改变也以术后10个月为重，术后16—28个月明显消退，这是吻合术成功的物质基础。

适应症基本适应症输精管吻合术术前应做造影确定梗阻的部位、数目和长度，以决定是否能进行手术和手术的方式，由于堵塞的部位非常的明确，所以不需要做输精管造影检查的，可以直接做手术治疗。

而对于无精子症患者，做睾丸活检结果正常，怀疑输精管堵塞的患者，应该先做输精管造影检查，了解堵塞的部位后再做手术。

手术适应症1)输精管结扎术后，子女死亡要求再育者。

2)输精管结扎术后，配偶死亡或离异而再婚者。

3)输精管结扎术后，并发非手术疗法不能治愈的附睾郁积症者。

4)输精管结扎后，由于精神因素而发生业精神性性功能障碍或神经官能症者，经用各种疗法不能收效，需用输精管吻合术作为精神疗法者。

5)外伤或手术时意外输精管损伤者。

6)因生殖系统炎症感染而致输精管阻塞7）先天性输精管节段性闭塞。

显微输精管复通术技术概述输精管复通术是将人为断通或病理性断通的输精管修复，从而使之畅通的手术。

输精管绝育术后如遇意外需要再育时，或术后并发症经保守治疗无效，需手术治疗时，都要行输精管复通术。

20世纪70年代前，输精管复通皆用肉眼吻合输精管，因此复通率较低，约30%～60%，复孕率也仅为5%～35%。

随着外科技术的发展，尤其是显微外科技术在输精管复通术上的应用。

技术原理显微疏通管复通术是患者在麻醉状态下，手术医师通过探查阴囊输精管，切除输精管梗阻段，并将通畅输精管管腔口全层缝合，以达到输精管复通目的。

显微外科输精管复通术是在10～12倍显微镜下行输精管吻合或输精管附睾吻合，显微外科输精管吻合手术在分离结节和输精管、切除结节后，游离两断端输精管约0.5厘米。

远睾端用生理盐水灌注，探查是否通畅；近睾端挤压附睾，将溢液涂片镜检，观察有无精子，用无损血管夹固定两断端，用显微外科尼龙线全层端对端吻合，然后在全层吻合针之间行外膜肌层加固缝合，放引流条同法行对侧吻合。

显微外科输精管附睾吻合需在20～40倍显微镜下，将切断附睾后向外溢液的附睾管和输精管粘膜用尼龙线间断缝合，一定要对合整齐，然后再问断缝合外膜和肌层，通过这种方法进行治疗输精管阻塞一般都是有很好的效果。

技术优势1、技术更精准、复通率更高：传统输精管吻合术，虽然能将输精管缝接在一起，但受视野影响，很难做到准确对合，容易造成输精管管腔狭窄和慢性梗阻，导致手术失败；恒博显微输精管复通术在显微镜片下，放大输精管吻合口，便于手术专家更精准吻合输精管，手术复通率达99.5%。

2、缝线更精细、成功率更高：为保障显微输精管复通术的成功率，成都恒博医院特别引进艾西康8/0可吸收缝合线，该缝合线粗细仅仅是头发丝的1/2甚至更细，缝合针面也犹如绿豆大小，完美符合输精管吻合术的要求；术后该线可被人体吸收，避免出现线结影响输精管正常功能。

3、微创无痛、恢复快：该技术全程在显微镜下进行，所取切口仅为传统手术的1/2，术中创伤极小，术后疼痛小，恢复快，不留疤痕，不影响正常生活。

4、费用合理、患者无经济负担：显微外科输精管复通术相较于传统输精管吻合术技术更成熟，与经费昂贵的人工受精技术相比较更费用低。