急腹症的问诊程序和技巧

固定痛就是说腹痛从始至终在一个地方。

往往也说明病变的部位就在这！譬如固定的右上腹痛，我们会首先考虑右上腹的病变，如十二指肠疾病、肝胆疾病、膈下疾病、结肠肝曲病变等。

即使是腹外的疾病我们也只会考虑右下肺炎、右胸膜炎、右侧带状疱疹等，而不会去考虑左肾疾病，更不会考虑左侧带状疱疹、乙状结肠病变、宫外孕等。

这就是固定腹痛给我们的提示。

有的病人腹痛开始时是一个部位，后来变成了另外一个部位，这就是我们常说的转移性腹痛。

某些器官的疾病有特定的转移痛，通过了解腹痛转移的特点我们也可以确定病位所在，譬如，如果是转移性右下腹痛，我们可以考虑急性阑尾炎，转移性右上腹痛我们可以认为是急性胆囊炎。

虽然转移性腹痛有很强的病位指示性，但也有被其蒙骗的时候，譬如同是转移性右下腹痛，有的是急性阑尾炎，有的却是上消化道穿孔。

很多外科大夫经历过本来是做阑尾手术，打开后却发现是上消化道穿孔。

这就要求我们对不同疾病所产生的转移性腹痛的特点有所了解。

就拿急性阑尾炎来说吧，为什么会出现转移性右下腹痛？急性阑尾炎的炎症是由内向外逐渐发展的，当炎症局限于浆膜以内时，阑尾炎的疼痛属于内脏痛，表现为上腹或脐周痛，当炎症侵及浆膜时，就会引起右下腹壁层腹膜的炎症，从内脏性疼痛变成了躯体性疼痛，出现定位准确的右下腹痛。

可以看出，它有一个从粘膜－粘膜下层－肌层－浆膜层－壁层腹膜的发展过程，所以急性阑尾炎的这种腹痛转移不会很快完成，最少也得2－3小时，长的可以十几个小时，一般需要6－8小时．胃十二指肠溃疡穿孔也可以出现转移性右下腹痛，开始时突然上腹或右上腹剧烈疼痛，然后出现右下腹痛，这种转移性痛是消化液沿右侧结肠旁沟向下流动造成的，速度可以很快，有的在20分钟之内就可以完成。

可以这样说，如果转移性右下腹痛是在很短时间内完成的，绝对不是急性阑尾炎。

某些内脏器官病变时，在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象，称为牵涉痛。

有的在病变脏器的附近，有的在远离病变脏器的区域。

临床上我们把腹痛与牵涉痛结合起来分析，有时会准确找到发病部位。

譬如一个右上腹痛的病人，如果他伴有右侧的肩背疼痛，我们可以认为他是肝胆疾病；一个侧腹部疼痛的病人，如果其疼痛向外阴部放射，我们可以肯定的说，他的病位在输尿管。

一般来说，临床上我们就是根据这些腹痛初始的部位、最痛的部位、固定部位、转移到的部位、牵涉的部位来分析病变部位的。

问诊时要紧紧围绕这几各方面问。

小结：
腹痛部位具体的问法是：
（1）开始哪痛？
（2）后来呢？
（3）现在哪痛?
（4）（如果有转移时）从这到这大概有多长时间？
（5）哪最痛？
（6）除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？
注意：我们在问诊腹痛部位时，尽量让病人自己用其一指指出腹痛的具体部位。

这点很重要。

3．问腹痛的性质：
腹痛按性质分主要有三种：炎性痛、化学性痛和绞痛。

疼痛的性质往往代表病
变的性质。

炎性痛的特点是发病缓，初起轻，呈持续性，多逐渐加重。

典型的如急性阑尾炎。

化学性痛的特点是发病急，初起重，呈持续性。

典型的如胃十二指肠溃疡穿孔。

绞痛即痉挛痛，其特点是起病急骤，初起疼痛剧烈，呈阵发性，中间有长短不等的缓解期。

一般是腔道阻塞后痉挛收缩的结果，它可以反映出梗阻的性质和程度.既有持续性腹痛，又有阵发加剧者，多表示炎症与梗阻并存，且互为因果。

如果开始为绞痛，后来转成持续性疼痛阵发性加重，多为在梗阻的基础上出现了血运的障碍。

从上面的论述我们可以看出，临床上根据疼痛初起时的轻重、后来是轻了还是重了、发病过程中是否具有阵发性就可以区别这几种疼痛。

腹痛性质的问诊应该是这样的：
（1）刚开始时疼的厉害吗？
这种问法比“刚开始时疼的轻还是疼的重？”更直接，病人更容易回答。

不是疼的重，那就是疼的轻啦。

（2）后来是轻了还是重了？主要是用其问清楚是持续性加重，还是没变化。

（3）是一直疼，还是一阵一阵的？看看是不是绞痛。

（4）有不疼的时候吗？主要是想了解疼痛是不是持续性的。

（5）如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。

譬如“两阵疼痛之间有多长时间？”
4.问他情况：伴随症状、诱因、既往史等，对急性腹痛的诊断和鉴别诊断也有很强的指示性。

伴随的症状有发烧、恶心呕吐、二便情况、腹胀、女性的月经等。

发烧：主要了解有无、高低、先后。

在临床上，我们经常遇到病人不知道自己已经发烧，尤其是不知道什么时候开始发烧的。

每当这个时候，我们可以问他发过冷没有？如果有，说明从那时起就已经发烧了。

一般来说，先发热后腹痛多为内科病。

先腹痛后发烧，则为外科病。

不同的急性腹痛，其发热的特点不同，有时根据这些特点我们可以作出鉴别。

譬如，急性胃十二指肠穿孔的病人，开始时体温轻度升高，但突然吸收大量毒素后，体温可下降到正常或低于正常，所以急性腹痛开始时即有高热，则不支持胃十二指肠穿孔的急性腹膜炎，也不可能见于异位妊娠。

急性腹痛开始时即有高热的多考虑胆道感染、腹腔内脓肿、大叶性肺炎等。

呕吐：急性腹痛常有呕吐，掌握呕吐的情况，有助于诊断。

临床上我们主要问清楚呕吐与腹痛出现的先后、呕吐的频率、呕吐物的性质等。

一般情况下，先呕吐后腹痛者多见于急性胃肠炎、食物中毒等；呕吐和腹痛同时出现者多见于急性胰腺炎、高位肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫病、肾绞痛、胃肠穿孔等；腹痛数小时后出现呕吐者可见于急性阑尾炎；病程晚期发生呕吐，多见麻痹性肠梗阻、低位性肠梗阻及胃扩张等。

呕吐的频率对病情的分析有提示作用，如果是阑尾炎出现频繁的呕吐，说明有狭窄或结石，要积极手术，如果是个肠梗阻的病人，呕吐频繁说明位置高。

呕吐物的性质也很能说明问题，如呕吐咖啡样物的说明是上消化道出血，呕吐宿食者说明是幽门梗阻。

至于二便、腹胀、月经等内容也很多。

大家自己总结吧。

诱因也很重要，如果能找到诱因，对确立诊断很有帮助，譬如我们遇到过一个急性腹痛的病人，经询问是用铁锨往车上装土导致的，最后诊断为肠扭转。

既往史也很重要。

其他情况问诊小结：
（1）除了肚子疼，还有别的不舒服吗？譬如发烧、恶心呕吐、腹胀、大小便怎们样，育龄期妇女要问月经。

（2）开始肚子疼的时候，你在干什么？肚子痛怎么引起来的，自己知道吗？肚子疼之前感冒过吗？
（3）原来闹过这个病吗？
（4）平常有什么病吗？譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。

如果有，要问清楚。

至此，急性腹痛的一般情况就了解的差不多了。

可以根据这些资料，作出初步的考虑。

总结：
（1）肚子疼从什么时候开始的？
（2）在那以前疼不疼？
（3）确实不疼吗？
（4）开始哪痛？
（5）后来呢？
（6）现在哪痛?
（7）（如果有转移时）从那到这大概有多长时间？
（8）你觉得哪最痛？
（9）除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？
(10)刚开始时疼的厉害吗？
（11）后来是轻了还是重了？
（12）是一直疼，还是一阵一阵的？
（13）有不疼的时候吗？
（14）（如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。

）譬如“两阵疼痛之间间隔多长时间？”
（15）除了肚子疼，还有别的不舒服吗？有没有发烧、恶心呕吐、腹胀？大小便怎们样？月经呢？。

（16）开始肚子疼的时候，你在干什么？怎么引起来的，知道吗？肚子疼之前感冒过吗？
（17）原来闹过这个病吗？
（18）平常有什么病吗？譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。

这个程序看似平淡无奇，土的掉渣，其实很实用，运用好了，能在2－3分钟内问清病史。

我们设计这个程序的目的是为了防止在遇到急性腹痛的病人时，挂一漏万，该问的没问，不该问的却问了一大堆。

费时费力效果又不好。

当然了，问清病史不是目的，目的是要确诊疾病，这就要求我们对问诊的资料
进行分析。

用我们掌握的知识，对遇到的问题进行合理的解释。

结合体检和辅助检查的结果作出合理的诊断。

下面我简单说说急性腹痛的诊断原则：
1.先考虑常见病和多发病。

2.先考虑外科急腹症，再考虑内科急腹症和功能性疾病。

内科腹痛一般不致命，而外科腹痛若不及时诊治，常有生命危险。

尤其是要警惕老年人腹痛、小儿腹痛或妊娠妇女的急性腹痛。

3.先考虑一种病，再考虑两种以上的疾病。

4.脑子里时刻要有根弦：腹痛的原因有可能是腹外疾病吗？
我今天提供给大家的是临床工作中的一点经验，在此以前，从来没有形成过文字，一路说来，可能很罗嗦，没条理，耽误大家时间了。

完了。

请大家发表意见，这样设计程序合不合适？如何改进？。