2012.12·17上海宝钢铁水包倾翻事故
轮侧翻-上海海事局
MAIR010*********上海“5·11”“HZWH”轮侧翻自沉事故的调查报告一、事故简况及调查情况（一）事故简况。
2012年5月10日，（江苏）XX航运有限公司所有的“HZWH”轮（个体ZJL全资所有）由浙江嘉善载废钢480吨开航经黄浦江至长江，目的港江苏海安。
5月11日，1250时左右，在航行至66号灯浮上游0.5海里（概位：31°25.025N、121°30.745E）附近水域时，遇大风，甲板上浪并进入货舱，导致船体向右倾斜侧翻倒扣江面，船员2人全部落水（夫妻关系），1人获救，1人死亡，直接经济损失50万元，构成水上交通大事故。
（二）事故调查情况。
事故由上海宝山海事处调查并成立调查组。
事故调查组通过调查询问当事船长及当时附近船舶以及货主，勘查事故现场，共获得：1）询问笔录3份；2）现场调查报告1份；3）船舶资料3份；4）沉没货物探摸报告2份；5）勘验记录1份。
二、事故船舶、船员、公司概况（一）船舶概况。
船名：HZWH 船籍港：南通船舶种类：干货船船体材料：钢质总吨：198 净吨：110 载重吨：A级参考300吨总长：39米船宽：6.7米型深：2.75米A级航区核定干舷：558 mm主机类型：柴油机型号：G128Ca主机功率：128.5千瓦船舶登记号：271109000078建造厂家：XXXX船舶修造厂建造年月：2009年6月船舶所有人/经营人：XXXX航运有限公司船舶所有人/经营人地址：XXXX（二）船员情况。
“HZWH”轮“船舶最低安全配员证书”要求配备2人，该船事故航次配员2人，驾驶员：ZJL，轮机员：JHL（女），符合最低安全配员要求。
（三）船公司情况。
XXXX航运有限公司是地方民营企业，公司性质为私有股份制，公司没有自营船舶，公司管理人员5人，法人代表1人、总经理1人、财务主管1人、安全管理员1人及资料管理人员1人，未设专门的海务等人员。
注册资本60万元人民币，目前挂靠该公司船11艘，总运力4500吨左右，公司许可经营资质长江中下游及支流省际普通货物运输。
钢铁行业安全事故案例集
钢铁行业安全事故案例集在企业安全教育中，我们要着重强调作业人员和管理指挥人员的安全意识，而安全意识的基础是“危险意识”。
强化“危险意识”着重点是教育员工和管理指挥人员知道什么是危险行为;什么是危险状态。
俗话说“无知者才无畏”，只有员工意识到作业时存在着危险，才会有意识主动去避免危险的发生。
危险不可怕，可怕的是没有意识到或者没有觉察到“危险”的存在，那里才是最危险的。
心存侥幸容易使操作人员在思想上出现盲目的自信、盲目的冲动。
生产中的习惯性违章多是由心理扭曲导致，赶时间、赶速度，变成了图省事、图快捷，抄近路，违反工艺规程这些恰恰是十分危险的行为。
侥幸与不幸只有一步之遥。
几次违章作业可能没发生事故，但是不等于没有危险。
正因为缺少了这种“危险意识”会使个别员工产生思想麻痹，危险就靠近了;天地有万古、此身不再得。
因此就要强化“危险意识”安全教育。
这本安全事故汇编就是很好的教材。
让全体员工知道避免发生事故，就应当想到可能发生的危险。
“常怀畏惧、方有忧患，常思危险、方有安全”，道理在其中。
根据“轨迹交叉理论”事故是在物的不安全状态和人的不安全行为发生交叉时出现的，因此要控制和消除物的不安全状态，还要清除人的不安全行为，而要清除人的不安全行为，就要养成随时遵纪守法的习惯，就必须加强自律意识和持续学习，循规蹈矩、严格恪守岗位安全操作规程，不要重复昨天的事故，要戒仿戒效做一个拒“三违”、杜“冒险”的员工。
只有这样企业才有真正持续发展，安全生产才能长治久安。
读书寄兴于深思，定能深心。
通过这本事故案例集的推出，希望每个员工都能理解每一条安全操作规程后面，都是生命和血作为支撑的，让我们认真坚持读好这本书。
目录第一章机械伤害事故 (1)第二章起重伤害事故 (25)第三章物体打击事故 (48)第四章高处坠落事故 (51)第五章车辆伤害事故 (56)第六章触电事故 (64)第七章灼烫事故 (74)第八章气体中毒事故 (76)第九章火灾爆炸事故 (83)第十章其它事故 (91)第十一章淹溺事故 (102)这本书能否感唤你心灵深处的责任吗?能否唤醒你脑海里盲从的恶梦吗?你想远离可怕的安全事故吗?那你就彻底改掉习惯性违章操作的恶习吧!彻底改掉愚昧违章操作的陋习吧!让我们真正认识到各项安全管理规章制度不是我们的敌人，而是呵护我们的生命、安全和健康的真诚朋友。
上海濑江建设工程有限公司“12·11”坍塌事故调查报告
上海濑江建设工程有限公司“12·11”坍塌事故调查报告2013年12月11日23时30分左右，上海濑江建设工程有限公司在唐山港陆钢铁有限公司进行２#高炉除尘框架浇筑施工时，发生一起坍塌事故，造成4人死亡、3人受伤，直接经济损失280万元。
事故发生后，中国二十二冶集团有限公司和唐山港陆钢铁有限公司于2013年12月12日17时向遵化市安监局报告了事故造成4人重伤，于2013年12月12日23时书面向遵化市安监局报告了事故造成4人死亡。
因遵化市安监局正全力组织遵化市兴旺寨乡野瓠山村村民自建农产品储藏室坍塌现场抢险救援，直至2013年12月16日，才将事故情况报告至唐山市安监局。
接到事故报告后，唐山市委市政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经唐山市人民政府同意，12月17日，成立了由市安监局、市监察局、市公安局和市总工会等相关单位人员参加的“上海濑江建设工程有限公司‘12·11’坍塌事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请市检察院参加，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术分析、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。
现将有关情况报告如下：一、事故相关单位概况及合同签订情况（一）事故相关单位概况。
1.上海濑江建设工程有限公司。
上海濑江建设工程有限公司（以下简称上海濑江公司）成立于2003年4月14日，位于上海市崇明工业园区秀山路68号405室，公司类型为有限责任公司，工商注册号：310230000181803，安全生产许可证编号:（沪）JZ安许证字〔2010〕160919。
2012年度安全重大事故汇总
2012年度重大安全事故汇总特别重大事故：30人及以上；重大事故： 10-29人较大事故： 3-9人一般事故： 1-2人44、2012-10-04 19人/云南10月4日8时10分许，云南彝良县龙海乡镇河村油房村民小组发生重大山体滑坡，约4.5万立方米滑坡体倾泻而下，淹没了山脚的田头小学，18名学生和1名村民全部遇难。
43、2012-09-25 20人/ 甘肃9月25日0时10分，甘肃省白银市平川区屈盛煤业有限公司煤矿副井筒人车提升过程中，发生一起钢丝绳断裂跑车事故。
42、2012-09-15 11人/ 宁夏9月15日20时左右，由兰州发往平凉的一辆大型客车（核载41人，实载17人），行至312国道1865KM处（宁夏回族自治区隆德县境内）转弯时发生侧翻，翻入右侧山沟内。
41、2012-09-13 19人/ 湖北9月13日14时许，湖北省武汉市东湖景区东湖景苑C区7-1号楼建筑施工工地，一台施工升降机（载19人）升至高约100米处时发生坠落。
40、2012-09-06 10人/ 甘肃9月6日18时56分，甘肃省张掖市宏能煤业公司花草滩煤矿立井井筒砌碹作业过程中，吊桶在提升时造成作业平台侧翻，当时井筒作业平台上有19人作业。
事故发生后，有9人安全升井，10人坠落井下。
39、2012-09-02 15人/ 江西9月2日12时55分，江西省萍乡市境内，江西煤业集团有限公司萍乡矿业集团高坑煤矿采煤工作面发生瓦斯爆炸事故。
事故发生时，该采区当班下井38人，其中23人升井。
38、2012-08-31 10人/ 河南8月31日9时许，一辆营运客车行至连霍高速公路南半幅748公里处（三门峡市陕县境内），发生事故。
37、2012-08-29 45人/ 四川8月29日17时左右，四川省攀枝花市西区正金工贸公司肖家湾煤矿发生瓦斯爆炸事故。
36、2012-08-26 12人/ 四川8月26日13时30分，四川省广安市岳池县境内，沪蓉高速公路1714公里400米处，一辆无牌长安车（载12人）与一辆停靠在路边修理轮胎的大货车追尾。
血的教训!沪东中华最惨痛的三起事故
血的教训！沪东中华最惨痛的三起事故沪东中华可能是中国造船业历史上出名的闯祸“专业户”，每隔几年就要出事，一出事就出大事，而且是恶性事故。
2008年沪东中华龙门吊垮塌事故似乎还记忆犹新，而2001年沪东造船厂龙门吊特大垮塌事故更是在中国造船人心中永远留下了难以磨灭的伤痕。
4月15日，江南长兴造船真正“过继”给沪东中华才刚满一个月，沪东中华新领导班子上任还不到半个月，江南长兴造船就出事了，而且又是人命关天的大事。
沪东中华到底怎么了？！到底是什么原因导致沪东中华接连不断的事故，我们无法了解具体细节，但说到底根本问题还是管理不到位、领导不重视。
逝者不可留，来者犹可追。
重温事故，希望逝者的鲜血铸成的巨钟能时时撞击生者的心灵：安全是个天！2001年沪东中华龙门吊特大垮塌事故伤亡情况：36人死亡，3人受伤2001年7月17日上午8点，在上海市沪东中华造船（集团）有限公司，由上海电力建筑工程公司承担安装的600吨门式起重机在吊装过程中，发生下坠特大事故，造成36人死亡，3人受伤。
据上海有关方面事后公布的消息称，有36人在这惨痛的十几秒中被夺去了生命，其中包括同济大学的5位教师和两位博士后。
另有3人在事故中受重伤，直接经济损失8000多万元。
2001年沪东中华龙门吊特大垮塌事故应该是中国造船业有史以来最严重的工伤事故。
事故发生后，党中央、国务院领导非常重视，当即对抢救、善后和事故调查工作做了重要指示。
后经调查认定，“7·17”特大事故是一起由于吊装施工方案不完善，吊装过程中违规指挥、操作，并缺乏统一严格的现场管理而导致的重大责任事故。
事故调查处理小组认定，造成这起事故的直接原因是：在吊装主梁过程中，由于违规指挥、操作，在未采取任何安全保障措施情况下，放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。
国务院事故调查组调查后认为，这起重大责任事故是由于吊装施工方案不完善导致的。
[终稿]铁路交通事故典型案例
![[终稿]铁路交通事故典型案例](https://img.taocdn.com/s3/m/ac506d9dba1aa8114531d912.png)
[终稿]铁路交通事故典型案例各车间、站:现将路局•关于下发†铁路交通事故典型案例‡的通知?,安监函[2009]9号,转发给你们～请认真组织传达学习～车站结合实际～作要求如下:1、结合车站当前开展的事故案例警示教育活动～要将这10件铁路交通事故典型案例迅速传达到每个干部职工～认真组织学习～深刻吸取教训～营造浓厚安全宣传氛围。
2、要深刻吸取去年胶济线“4.28”事故的惨痛教训～举一反三～牢固树立安全第一思想～切实增强安全生产的大局意识、责任意识和忧患意识～引导职工自觉遵章守纪～劝阻两违。
3、要认清当前安全严峻形势～牢牢把握劳动安全、调车、施工等安全重点关键～针对季节性变化对安全工作带来的影响～做到预防在先～统筹兼顾～各项工作措施抓早抓实～确保车站运输安全稳定。
附件:关于下发•铁路交通事故典型案例?的通知上海铁路局北郊站2009年5月4日附件:急件关于下发《铁路交通事故典型案例》的通知安监函…2009?9号局内各单位～各合资铁路公司、工程指挥部～电化局上海维管段:2008年4月28日～胶济铁路发生了一起震惊中外的特别重大铁路交通事故～造成严重人员伤亡～教训极其惨痛。
时隔一年～我们整理了近年来因营业线施工组织管理不善、违章蛮干或无计划施工、检修作业及应急处臵不当等原因导致的10件铁路交通事故典型案例。
希望各单位结合深入贯彻执行•上海铁路局局长1号令?～认真组织传达学习～引以为戒～并举一反三～吸取教训～切实增强干部职工的安全责任意识～严格施工安全管理～严格落实“天窗修”制度～坚决做到“施工不行车～行车不施工”～确保全局运输安全稳定。
附件:铁路交通事故典型案例二??九年四月二十八日附件:铁路交通事故典型案例一、芜湖车务段“2.1”车辆伤害责任铁路交通一般B类事故,一,事故概况2008年2月1日18时08分～11183次列车计划进宣杭线十字铺站3道待避～因大雪影响～进路上的9/11号道岔无表示～该站副站长即带领3名车站人员到现场除雪。
全国2012年2月较大以上事故汇总
日期死亡人数事故简况2012-2-2902月29日10时左右，湖南省湘江长沙粮食码头附近水域，一艘“永兴189”号货船（装载390吨铁矿石）发生翻沉，造成船上3人落水失踪。
2012-2-2952月29日13时15分左右，郑州市交通运输集团有限公司的一辆重型半挂牵引车自南向北行驶，行至武威市境内连霍高速公路2337公里300米处与一辆自北向南行驶驶入左道的长城皮卡货车相撞，造成5人死亡。
2012-2-2932月29日12时50分左右，一辆自卸低速货车，由云南省澜沧县糯扎渡镇驶往普洱市方向，行至思芒线99公里480米处时，驶出路面翻下20.2米的山坡，造成3人死亡，2人受伤。
2012-2-28252月28日9时30分左右，河北省石家庄市赵县克尔化工厂硝酸胍车间发生爆炸，截至3月3日，已造成25人死亡，4人失踪，46人受伤。
2012-2-2832月28日0时25分左右，云南省普洱市境内昆磨高速390公里500米处，一辆重型半挂牵引车在行驶过程中与道路中心隔离栏刮碰后侧翻，造成3人死亡。
2012-2-2732月27日1时29分，湖北省武汉市解放大道航空路，一辆长安小轿车与一辆爱丽舍小轿车相撞，造成3人死亡，1人受伤。
2012-2-2732月27日4时50分，内蒙古包头市石宝铁矿集团有限责任公司三选车间，当班电工在维修配电柜时误将维修中的球磨机启动，造成正在球磨机中进行维修工作的3人死亡。
2012-2-2732月27日12时30分，黑龙江省哈尔滨市松北区中源大道与东北亚大街交叉口处，一辆金杯客车与一辆普通客车相撞，造成3人死亡，6人受伤。
2012-2-2762月27日15时45分，云南省红河州石屏县境内国道323线2228公里450米处，一辆运输甘蔗的小卡车发生侧翻，造成6人死亡，6人受伤（其中1人重伤）。
2012-2-2642月26日23时40分四川省安全监管局报告，四川省甘孜州境内，一辆轿车在省道S303道孚县麻孜乡居日村的一弯道处翻车，造成4人死亡。
宝钢典型事故案例分析
• 宝信软件公司 • 财务公司
• 集团公司 三类子公司有2家：
• 华宝信托公司 • 宝钢教培中心（参照子公司管理） • 其考核指标有3项：
• 千人工亡率 =0 伤害频率=0 伤害严重率=0
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一、宝钢安全管理模式
每年一月，集团公司总经理和各子公司（含 股份公司）总经理签订安全生产目标责任书； 股份公司总经理和各分公司、子公司总经理签 订安全生产目标责任书，明确当年安全生产指 导思想、目标、指标、考核办法、奖罚方式， 将考核指标层层分解，将安全责任逐级传递。
各职能部门 公司董事长、总经理、分管安全副总经理、
股份董事长
安全生产监督部门、保安部门、办公室、人
股份总经理 股份副总经理
各分、子公司 全体从业人员
力资源部门、财务部门、宣传部门、工程投 资部门、工程设备采购部门、工会、团委等 各职能部门的相关责任，要求各级责任者和 管理者履行各自的职责，从而形成“横向到 边，纵向到底”的共同安全责任体系。
2、安全教育培训； 3、安全“三同时”管理；
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三、安全管理督察评价和专项管理
4、特种设备安全管理； • 5、危险化学品安全管理； • 6、安全检查管理； • 7、职业卫生管理； • 8、工伤事故管理； • 9、外协单位安全管理； • 10、危险源辨识、评价、控制管理； • 11、安全违章记分管理； • 12、防灾管理； • 13、生产安全评价管理； • 14、紧急预案管理。
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一、宝钢安全管理模式
宝钢集团的安全职能部门于1999年5月成立
1、安全、三防办公室，当时只有2名专职管理人员 2、安全生产管理室，专职管理人员由2人增加到4人 3、安全生产监督部 专职管理人员由4人增加到9人
讲座6-典型事故案例
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一是监管工作不够实 对各项工作要求在 基层和企业的贯彻执行情况跟踪掌握不全面， 监管力度不够，这是造成企业主体责任不落实 的重要原因之一。
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事故初步认定： “7·28”爆炸事故是因设计存在错误，操
作工处置不及时、不果断，企业安全生产缺乏 严格管理而引起的一起责任事故。
注：设计存在的错误，表现在对高位集料槽应设计事故应 急收集槽的认识不足，错误地设计成为将工作液或其它物料通 过唯一的管道直接进入循环工作液储槽；采纳远大公司人员意 见，取消了碱分离器。上述做法客观上造成系统的本质安全度 降低，为生产的受控和事故的发生留下隐患。
据国务院事故及事件调查组的调查、取证 和分析，认定该起爆炸事故和水污染事件是一 起特大安全生产责任事故和特别重大水污染责 任事件。
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案例7： 装卸软管破裂 罐车液氨外泄 2006年5月8日
安徽省安庆市怀宁县月山铜矿化工厂，装 载 10 吨液氨的汽车罐车在卸货时，液氨装卸 软管突然破裂，导致汽车罐车内的液氨泄漏。
液氨泄漏23分钟(13:22 ～13:45)，幸当地 消防大队及时处置，成功排除险情。
初步原因分析，认为是装卸软管老化破裂 所致。
事故教训：宝贵财富，不遗忘，要汲取
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案例1： 上海 浦钢制氧装置施工现场
“挡板”泄漏氩气 缺氧窒息3人死亡 2007年3月21日
施工单位（中冶天工上海十三冶公司设备安装 分公司）在地处上海市宝山区罗泾的宝钢集团浦钢 制氧装置设备安装工地，从事空分塔底部的不锈钢 “管内充氩保护”配管（Φ800、 Φ250、 Φ200 等）焊接期间，缺氧导致3名工人先后窒息，经抢 救无效死亡。
上海市某建筑工程井架倒塌事故
You must do what others don't want to do today, so that tomorrow you can have things that others can't.模板参考（页眉可删）上海市某建筑工程井架倒塌事故一、事故简介2002年12月8日，上海市宝山区华灵路某建筑工程发生一起垂直运输井架提升机倒塌倾覆事故，造成3人死亡，1人受伤。
二、事故发生经过上海市宝山区华灵路某项建设的C块3标，工程为8#、12#、13#、17#、20#五幢七层砖混多层建筑，面积约18000m2，由上海某建设公司承建，监理单位是上海宝山某监理公司。
发生事故期间工程主体在2～3层，垂直运输采用井架提升机，已搭设完．2台。
2002年12月5日该工程项目经理安排架工搭设2#楼井架，在既没有施工方案，也未向作业人员进行详细交底、架工又无特种作业资格证的情况下便开始作业。
至12月7日井架搭设高度为22.5m，仅在18m处对角拴了一道缆风绳(直径为6.5mm钢丝绳)。
12月8日工作时因天气变化，风力达7级，温度下降，操作人员提出风太大不好干，但项目经理坚持一定要搭完。
当井架组装到第18节(高度为27m)时，井架整体倾倒在20#楼二层楼面上，缆风绳被拉断，除造成井架上作业的3名人员死亡外，还造成楼面作业的1名工人死亡。
本次事故共造成4人死亡。
三、事故原因分析1．技术方面井架缆风绳不符合规定。
《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》(JCJ88—92)(以下简称《规范》)规定井架缆风绳应采用直径不小于903mm的钢丝绳及每组缆风绳均匀设置不小于4根。
而该井架缆风绳仅采用了直径为6.5mm的钢丝绳，因此，其抗破断拉力尚达不到规定的二分之一，不能承受较大的风力；同时，规定每组4根，而该井架只在一对角设置2根，当风向从另一对角刮来时，井架便失稳倒塌。
井架安装不符合规定。
井架安装过程中组装架体没有采取临时固定措施，而仅仅依靠缆风绳，不能确保安装过程中的稳定性。
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12·17上海宝钢铁水包倾翻事故
位于上海的宝钢集团2012年12月17日上午发生一起铁水包倾翻事
故。截止12月17日晚，已造成造成2人死亡，12人送医院检查，其中5
人留院治疗。有一位大面积烧伤病人，烧伤面积达到99%，生命体征
不是非常平稳。
事故介绍
2012年12月17日上午9时10分许，宝钢发生一起铁水包倾翻事故，
造成2人死亡，12人送医院检查，其中5人留院治疗。
据了解，这起事故是在宝钢股份炼钢厂发生的。当时正在进行铁
水扒渣作业，铁水包突然坠落倾翻，事故造成中冶宝钢技术公司2人
死亡，12人送医院检查，其中5人留院治疗。
宝钢集团中午在其官方微博上发布消息称，午后13时40分，宝钢
方面发布的消息则确认事故造成2死13伤，伤员正在医院紧急救治中。
事故原因
2012年12月17日上午9时10分，宝钢股份公司炼钢厂一炼钢分厂行
车在吊运270吨铁水包时，发生双板钩单侧脱落，致使铁水包倾翻。
伤员立即被送往宝钢医院救治
据悉，铁水包内装有270吨铁水，温度高达1300℃，倾覆出的铁水
遇空气中水蒸气，状况堪比火山熔岩。初步判定铁水包倾翻系双板钩
单侧脱落所致。
专家分析
对于宝钢这起铁水倾翻事故，钢铁专家马忠普表示，在炼钢过程
中，高炉的铁水需要通过铁水包运输到转炉厂。容易发生事故的环节
有两个，一是出铁水时，二是运到转炉厂挂钩时。宝钢事故应该是在
转炉厂吊装环节发生，极有可能是操作不规范引起的，或者是设备老
化检修不到位。