筋膜间隙综合征与挤压综合征

筋膜间隙综合征与挤压综合征 古蔺县中医医院 赵发伦 一、定义 （一）、筋膜间隙综合征 系肢体创伤后在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变，即由于间隙内容物的增加，压力增高，致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。 （二）、挤压综合征 系肢体、臀部等肌肉丰富部位受到压榨或长时间重力压迫，致肌肉坏死并引起高血钾、急性肾功能衰竭的综合征。 二、病因及病理 （一）、筋膜间隙综合征病因病理 凡可使筋膜间隙内容物体积增加、压力增高或使筋膜间隔区的容积减小，致其内容物相对增加者，均可发生筋膜间隙综合征。 1、肢体挤压伤 重物砸伤肢体→受压组织缺血→去除压力后，血液再灌注→受伤组织出血、反应性肿胀→间隔区内容物体积增加→间隔压力增高。 2.肢体血管损伤 肢体主要血管损伤→供养的肌肉组织缺血→修复血管、恢复血流→肌肉等组织反应性肿胀→间隙内容物增加→间隔压力增高。 3、肢体骨折内出血 4.石膏或夹板固定不当 5、髂腰肌出血 6、其他 比如截石位手术时，两小腿置于托架上，小腿三头肌受压超过5小时，也可致本病。 皮肤、神经干与肌肉组织对缺血的耐受性不同，肌肉在大约完全缺血坏死4小时即可发生坏死，神经干对缺血的耐受性虽较肌肉长，但比较敏感，缺血半小时即可出现神经功能障碍，缺血12-24小时可致永久性功能丧失。皮肤对缺血耐受性最强。 （二）、挤压综合征病因病理 肌肉丰富的部位遭受挤压伤，易发生挤压综合征。肌肉遭受压砸伤→肌肉出血、渗出→局部肿胀严重→肌肉组织坏死→钾离子有细胞内转移到细胞外→高钾血症。 肢体压砸伤→低血容量→肾脏缺血→肾脏损害急→性肾功能衰竭。 三、临床表现 （一）、筋膜间隙综合征 筋膜间隙综合征的发病一般均比较迅速，严重者大约24小时即可形成典型的症状和体征。 １．症状 疼痛及活动障碍是主要症状，在筋膜间隙综合征的早期，疼痛时进行性的，肌肉因缺血而疼痛加重，直至肌肉完全坏死之前，疼痛持续加重而不缓解。由于该肌损伤肿胀，主动活动发生障碍。 ２．体征 肿胀、压痛、及肌肉牵拉痛是本病重要体征，肢体肿胀是最早的体征，皮肤肿胀明显，常起水泡。肌腹处明显压痛是筋膜间隙内肌肉缺血的重要体征。神经干对缺血的反应很敏感，缺血短时间内即可出现神经传导功能障碍，表现为所支配的肢体末端的感觉减退、肌力减弱，神经传导功能完全丧失，则支配区感觉完全丧失。如不治疗，筋膜间隙综合征的病理继续发展，肌肉神经干等相继坏死，故晚期体征主要有肢体挛缩畸形及神经干损伤两个方面。 ３．好发部位 筋膜间隙综合征在上肢最好发于前臂掌侧及背侧筋膜间隙；下肢好发于胫后深间隙及胫前间隙，其次为胫后浅间隙。手内骨间肌间隙也是可以发生筋膜间隙综合征的部位。 （二）、挤压综合征 受压肢体严重肿胀是局部主要体征。除肌肉损伤所致疼痛及活动障碍外，全身表现如下： １．休克 创伤后大量血浆渗入组织内→有效循环量较少→休克。 ２．肌红蛋白尿 是诊断挤压综合征的一项重要依据，于休克状态被解除后即可出现茶褐色或红棕色肌红蛋白尿。肌红蛋白尿是区别挤压综合征与其他原因的急性肾功能衰竭的根据。在受压肌肉恢复血流12小时，肌红蛋白尿浓度最高，以后逐渐降低。 3.酸中毒 肌肉坏死产生大量酸性物质，血液PH值下降，导致代谢性酸中毒。 ４．高钾血症 在少尿期，高钾血症是导致死亡的主要原因。高钾血症的临场表现主要有精神恍惚，烦躁不安，反应迟钝，全身软弱，唇周及肢体麻木，腱反射减弱或消失，心搏缓慢，可出现心律不齐，甚至心搏骤停而死亡。 四.诊断 （一）筋膜间隙综合征诊断 筋膜间隔综合征诊断贵在一个“早”字。早期诊断的依据是：1.患肢受压挤伤史，普遍肿胀，并有剧烈疼痛；2.筋膜间隙触之张力增高，明显压痛；3.肌肉活动障碍；在前臂表现为手指伸屈障碍，小腿表现为足趾背屈及跖屈障碍；4.筋膜间隙内肌肉被动牵拉疼痛，在前臂掌侧间隙，被动牵拉手指时，明显疼痛，大大都不能完全伸直手指。在小腿胫前间隙，被动牵拉足趾跖屈引起疼痛，而在胫后深间隙则被动牵拉足趾背屈引起疼痛；5.通过间隙的神经干的功能障碍，感觉障碍早于运动障碍。具备上述2、3、4三项，即可确定诊断。 筋膜间隙测压在早期诊断的重要性在于筋膜间隙综合征的病理机制中，间隙压力增高是关键一环。直接测量间隙内的压力，对明确诊断及手术指征有重要参考意义。Whiteside法测压，正常压力在10mmHg以下，10-30mmHg即为增高，超过30mmHg为明显增高，已具有切开减压的指征。 为了加深印象，有人将其临床表现概括为5个“P”字：1.由疼痛转为无痛（Painless）；2.苍白（Pale）或发绀、大理石花纹；3.感觉异常（Paresthesia）；4.肌瘫痪（Paralysis）；5.无脉（Pulselessness）。 （二）挤压综合征诊断 肌肉丰富部位早受砸压损伤，即应警惕发生挤压综合征的可能。在伤后24小时内发生无尿或尿量少于每小时17ml，尿液褐红，出现肌红蛋白，则挤压综合征的诊断成立。 对于合并有休克的病例，其少尿或无尿可为血容量不足所致，其与挤压综合征之急性肾功能衰竭所致的少尿或无尿，可用输液试验来鉴别：在半小时内快速输入5%葡萄糖500ml，如尿量增加，则表示肾功能良好，尿少系由于血容量不足所致，如快速输液后仍无尿，可于15分钟内快速输入20%甘露醇250ml，此后如每小时尿量超过40ml，表示肾功能良好，如输甘露醇后仍无尿或尿量少于每小时20ml，则表示有急性肾功能衰竭。 五.治疗 （一） 筋膜间隙综合征治疗 筋膜间隙综合征的后果十分严重，神经干及肌肉坏死致肢体畸形及神经麻痹，且修复困难。避免此种后果的惟一方法就是早期诊断，早期治疗。 1.非手术治疗 适应症：肢体明显肿胀、压痛，皮肤有张力性水泡，肌肉被动牵拉痛，经Whiteside穿刺测筋膜间隙压力未高于30mmHg，采用制动，抬高患肢，严密观察，经7-10天，肿胀消退，症状消失，可完全治愈而不留任何后遗症。 虽然非手术治疗可以使某些筋膜间隙综合征缓解，但由于本症发展迅速、后果严重，对其治疗，宁可失之于切开过早，而不可失之于延误。 2.手术治疗 手术切开筋膜减压是治疗筋膜间隙综合症的有效方法，如手术方法得当，减压彻底，术后处理恰当，则患者将顺利恢复。 （1）.手术指征：A.肢体明显肿胀与疼痛；B.该筋膜间隙张力大、压痛；C.该组肌肉被 动牵拉疼痛；D.有或无神经功能障碍体征；E.筋膜间隙测压在30mmHg以上。具备这些体征者，宁可切开，对可疑是否切开减压者，宁可切开，并无不良后果，不可失之于观察。 （2）.手术方法 A.前臂掌侧减压术 切开筋膜减压应达到肿胀肌组的全长，切开长度不够，减压不彻底，是减压效果不好的主要原因。 B.小腿筋膜切开术 C.掌骨间隙切开术 （3）.术后处理术后正确处理和切开时间的早晚即肌肉是否已经坏死是手术成败的决定因素。手术切开时机较早，切开后肌肉颜色迅速转红恢复血运者，应用大量无菌的大网眼纱布覆盖，筋膜间隙内肌肉等组织减压后，由于淋巴与静脉回流，渗出物很多，故需用大量无菌敷料。筋膜间隙切开减压是一个无菌手术，避免继发感染的主要方法是基本不换敷料，避免污染及尽早延期或二期缝合消灭伤口，因此在伤后3-4天之内，如敷料未曾湿透，则不需更换，若已湿透，则应在手术室条件下更换辅料。筋膜切开后发生感染的因素有二：一为更换敷料污染，二为存在有坏死组织，发生感染。如伤口已感染，则只有剪除其坏死组织，更换敷料，二期愈合。 （4.）筋膜间隙综合征的中晚期治疗 Ａ．中期治疗：肌膜间隔综合征病例致伤后３－４周，肢体肿胀开始消退，疼痛消失，可视为中期，此时肌肉已坏死，神经干也遭受损害，但挛缩畸形尚未形成，应尽早进行肌肉活动锻炼促其恢复，同时仔细检查受累神经的功能，如神经功能无进一步恢复，应行手术探查，在手术显微镜下做神经松解术，以期获得进一步恢复。 Ｂ．晚期治疗 晚期治疗的目的有三：即矫正畸形、恢复肌肉活动力量及恢复神经功能，松紧挛缩及矫正畸形手术，不宜做得太早。 ３．并发症 筋膜间隙综合征的并发症主要有二：（１）．筋膜切开的伤口感染；（２）．合并急性肾功能衰竭，此种并发症在单纯筋膜间隙综合征病例发生者并不多。 （二）挤压综合征治疗 挤压综合征治疗分为全身及局部两部分。 １．全身治疗 主要针对急性肾功能衰竭及高钾血症的治疗，以挽救病人免于死亡。急性肾功能衰竭的治疗： （１）．维持体液平衡 每日补液量应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量，由于非显性失液量和内生水量估计有困难，每日大致的进液量，可按前一日尿量加５００ｍｌ计算。 （２）．饮食和营养 热量主要由碳水化合物和脂肪供给，尽可能地减少钠、钾、氯的摄入量。限制蛋白质的摄入量。 （３）．高钾血症 血钾超过６．５ｍｍｏｌ／Ｌ时，应予以紧急处理：Ａ．钙剂（１０％葡萄糖酸钙１０－２０ｍｌ）稀释后静脉缓慢（５分钟）注射；Ｂ．１１．２％乳酸钠或５％碳酸氢钠１００－２００ｍｌ静滴，以纠正酸中毒并同时促进钾离子向细胞内移动；Ｃ．５０％葡萄糖溶液５０ｍｌ加普通胰岛素１０ｕ缓慢静脉注射，可促进糖原合成，使钾离子向细胞内移动；Ｄ．口服离子交换树脂（１５ｇ－３０ｇ，每日３次）。以上措施无效，透析是最有效的治疗。 ２．局部治疗 受砸压、轧伤的肢体，解除压迫后，无论有无骨折，均应暂时固定，减少活动。对于前臂、小腿等部位，应严密观察有无筋膜间隔综合征的发生。 ３．预防 由于挤压综合征的病死率高，对于肢体挤压、砸、轧伤，预防急性肾功能衰竭即挤压综合征的发生，是迫切的重要问题。预防措施如下： （1）伤后补液 伤后尽快补液，晶体液以乳酸钠林格液为主，胶体液可使用血浆或右