电子病历基础知识

电子病历基础知识

1什么是电子病历

电子病历（英文简称：EMR）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR）。它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。

病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用的所有过程信息。

电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质--光盘和IC 卡等的应用及Internet的全球化而产生的。电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量，但这还仅仅是电子病历应用的起步。

究竟什么是电子病历，学术界至今仍缺乏统一的认识。根据目前的研究，理想的电子病历应当具有两方面功能：

1、医生、患者或其它获得授权的人，在需要了解一个个体的任何健康资料或相关信息时，在任何情况下都可完整、准确、及时获得它们，并可得到准确的释义，在需要时可以最大限度地得到详细、准确、全面的相关知识。

2、电子病历可以根据自身掌握的信息和知识，主动进行判断，在个体健康状态需要调整时，做出及时、准确的提示，并给出最优方案和实施计划。之所以称做理想的电子病历是因为这两方面功能看似简单，但含义深刻，数十年内很难完全实现。引入电子病历概念后，目前正在使用的纸病案一般被称做传统病历，它与电子病历的主要差别是什么呢？

2电子病历与HIS的关系

医院信息管理系统（简称HIS）就是普通信息管理系统在医院中的应用。它包括了医院日常工作流程，比如挂号，化价，收费，病区，药房，设备等日常信息管理。

电子病历（简称EMR）是管理维护和分析病历信息的，病历信息就是病人在医院整个诊断治疗过程的所有的原始记录，包括病案首页，病程记录，检查检验结果，手术护理记录，还包括治疗之后的回访记录等等。

2.1面向的对象的区别

HIS和电子病历虽然都是为医疗机构服务的。但有着很大的区别，其中最大区别在于侧重点不同，HIS以钱为中心，而电子病历以病人为中心。对于医疗机构来说，HIS是对外的信息系统，而电子病历是对内的信息系统。

2.2和其他信息系统的关系

HIS系统侧重于处理钱，因此和社保系统，医疗保险系统等金融信息系统联系紧密，保证了病人正确合理而方便的支付医疗费用。而电子病历是处理病历系统的，因此对其他金融信息系统关系不密切，但HIS和电子病历都是医院配置的信息系统，为医院服务的，所有的诊断治疗过程都涉及到这两个系统，因此HIS 和电子病历系统关系密切，并且有可能出现混合一体的系统。

2.3发展历史

HIS系统发展悠久，已经比较成熟完善，而且HIS厂商众多，竞争激烈。

电子病历在国内出现比较晚，市场是方兴未艾，前景良好，但由于出现时间短，尚未深入人心。

电子病历在2003年的时候出现一次快速兴起，当时由于非典流行，医院分为隔离区和非隔离区，不能出现物质交换，而且不是所有的医疗人员可进入隔离区，很多医院使用传真机在隔离区和非隔离区之间交换病历文档。而电子病历由于计算机联网，交换病历非常方便快速，人们开始广泛注意到电子病历的联网功能了。

2.4技术发展

HIS系统侧重于钱和资源的信息管理，属于传统的信息管理系统，是基于数据库的开发。相关的金融信息系统已经充分的发展了，技术方面已经没有很大的发展空间，看不出很大的发展创意了。在未来只是作好和其他金融信息系统的协同运行。

电子病历侧重于病历信息的收集，整理和交换。数据库只是存贮数据的，限于目前的数据库处理能力，病历数据的分析，整理都是由电子病历系统完成的。因此数据库在电子病历中不是核心位置，电子病历核心功能就是病历数据的输入，分析和整理，并挖掘其中有用的信息。

传统的纸质病历要求长期保存，需要保存数十年，理想情况是永久保存。而且病历数据涉及隐私，还具有法律效力，因此需要保密。

举个例子，前一段时间纪念孙中山，有好事者去北京某医院找到孙中山的病历，并声称孙中山死于某某病症。如此可以看出病历几乎是永久保存的。

电子病历首先是病历的电子化，因此也需要病历数据的长期保存和保密处理，而计算机信息技术出现时间不过几十年，其中的数据的数十年甚至上百年的保存是没有先例的，其中必然存在很多技术问题需要解决。

2.5法律方面

HIS系统不涉及法律问题，HIS系统是医院内部使用，医院可以制订相关的规章制度来约束使用HIS系统，政府机关不需要制订相关的法律来规定HIS系统的运行。

HIS系统和其他金融信息系统交换数据，金融信息系统经过长期发展，已经非常完善了，其系统接口已经相当成熟和完善，已有的技术和法律手段保证了金融数据的安全可靠的交流。

病历具有法律效力，传统的纸质病历因为是手写的，并具有签名，因此可以根据笔迹和签名鉴定来确认数据的真实性，而且鉴定技术成熟可靠，国家也颁布了相关的法律保证了签名和笔迹的鉴定结果的法律效力。

而电子病历也应当具有法律效力，此时需要使用电子签名。但国内电子签名技术目前还不完善，还没有相关的电子签名法的颁布实施。因此导致目前的电子

病历不具有法律效力。而且如何防范计算机黑客伪造电子签名也是很复杂的技术问题。因此在实际应用中，电子病历的数据是需要打印后让医生手动签名，将电子病历变成纸质病历，如此这样的数据才具有法律效力，但这种做法只是临时性的，不符合电子病历的初衷。因此实现电子病历的法律效力功能，既是一个复杂的技术和法律的混合问题，同时也有着很大的发展前途。

3电子病历比传统纸质病历的优势

1、传统病历是被动的、静态的、孤立的，电子病历是主动的、动态的、关联的传统病历完全不具有电子病历的第二方面功能，即没有主动性和智能，不能关联相关知识。纸病历放在那里，可以被阅读，也可补充新内容，但其内容与内容之间无法建立有机联系，病历内容与患者的实际状态完全脱节，病历内容与其相关知识没有连接，病历只能完成顺序不变的记载作用。电子病历的革命性不同，在于其储存的信息不再是孤立的、静态的，而是关联的、动态的，不再仅是块状信息，而是知识的集合。新补充的信息会与已存在的所有信息建立必要的联系，变换结构，根据现有的知识、规律、规则、先例，对患者的状态进行综合分析判断，主动提示相关医生或病人；提出检查、治疗计划等。例如：一个管理肾透析的电子病历系统，可以记载患者的全部相关生理指标及既往全部透析情况等资料，这些资料在进入系统时已经被加工整理，当某位患者完成一次透析治疗后，系统会根据仪器的即刻检测和医生输入的新检查结果，综合既往情况立即提出一套详细的下一阶段治疗计划或相关建议，包括是否需要增加检查项目，是否需要辅助用药，用药的计量等。医生参考系统提供的方案给出自己的方案后，电子病历系统会根据其存储的知识进行判断，如果发现有矛盾或不符合一般规律或违反特殊原则之处则提醒医生。医生可以询问有哪些矛盾，其原理及文献如何。如果医生坚持自己的方案，予以实施，并最终证明方案有效，则电子病历系统将学习这一方案，并作为先例保存。由此例可见传统病历的记录功能在电子病历中只是诸多功能的一个方面。

2、传统病历无法保证数据完整，电子病历则可保证完整、准确、及时获得信息资料。

传统病历的这种缺陷源自诸多方面。

首先，检查、治疗、监护等技术的发展，甚至于包括管理技术的发展都在否定传统病历。按照病案管理的初衷，所有患者相关资料最后都应集中到病案中进行统一保管。X线片最先脱离病案而单独管理，病理切片、涂片更是从来没有归入病案，CT、B超、核磁等各种成象造影检查，围手术监护、透析治疗、康复治疗等等种种检查治疗获得的大量的信息均被保存在病案之外，进入病案的只是简短的报告或是部分简略的影象资料，有的除了医嘱和病程日志外甚至什么具体资料都没有留到病案中，这些信息资料被分散保管在各专业部门或被丢弃。

另一方面，由于传统病历纸介质条件的限制，既便有些资料，如一段多普勒超声录象，希望与病案一同保管，也是不可能的。信息系统投入使用后，医嘱等信息被存入计算机，尽管仍有打印页装订到病案中，但查看纸面信息的人越来越少。综合上述情况，从总趋势上不难看出，通过病案保管的患者信息占患者总信息的比例正在迅速变小，在一个不太久的未来，纸病历必然会失去其存在意义。

其次，交通的发达，使人们的地域观念减弱。医疗体制改革，使患者可以选择多家医院就诊。一个人可以在北京的东城或西城的不同医院看病，也可能在深圳、西安的医院看病。采用纸病历，任何一家医院想全面得到其它医院关于某个病人的病历资料都是十分困难的。这种困难不仅限于形式，不同医院的检查结果、习惯用语、质控标准等，其它医院的医生基本上无从获知。

电子病历可以全面管理各种信息资料。

可以集中管理，也可以分散管理并在理论上收集完整的各种分散管理的资料。例如一位患者做CT检查，他在做检查时，放射科的医生可以即刻看到其影象，主管医生则可以通过电子病历系统在病房同时观看，但此时由于放射科医生尚未给出诊断报告，相关影象资料主要保管在放射科。当诊断做出后，相关资料通过计算机网络自动传入电子病案室永久保存，此时主管医生能体会的只是内容的不同，具体资料位于何处，不需要也不必关心。不同医院的电子病历可以通过网络和必要的协议、标准在医院间完成数据传输交换，医生则可得到全面的资料，同样是不必关心病历的保存位置。

3、传统病历无法得到必要的释义，无法进行知识关联

所谓释义，就是解释含义。对于病案，释义包括两方面内容：

一是不同医院不同医生或工作人员使用的术语或检查仪器记录的信息，其实际含义需要解释，以使不同的人能够正确获知其准确含义。例如一家医院的病案在另一家医院中被阅读时就需要做必要的释义。患者或保险公司人员等非医疗人员阅读病历更需要随时释义。

二是对于由于专业、资力或新进展造成的生疏术语或新概念或新的检查、治疗项目、新药等，需要解释说明理论根据、含义、正常值、适应症等等。释义功能需要借助人工智能技术，特别是知识工程。知识关联对于医学实习生、进修医及低年资医生具有重要意义。知识关联也利于解决由于专科细化造成的病历阅读困难，利于低级别医院的医生共享应用高级别医院的病历资料。这类功能纸病案完全无能为力。

4、传统病历不能保证及时获取、不能共享

除了前述由于病案属于不同医院而造成的取用不便外，同一家医院内部也会由于病案正被借用、尚未归档、丢失等原因造成病历不能及时到位。采用电子病历则可彻底改变这一局面，一位患者的病历不仅可以多人同时获取，而且可以异地，不同医院获取。如果接入无线网，则医生可在任何时候，如在旅途或在会议中，获取病历。

以上介绍了理想电子病历与传统纸病历间的一些主要差别。但是，目前现实存在的电子病历，由于种种原因，还达不到理想效果。电子病历的现实概念是一个发展的概念，变化的概念，或者说电子病历有许多现实版本。目前广为接受的电子病历定义由美国医学研究所(IOM)1991年提出，原文如下：

"……an electronic patient record that resides in a system specifically des igned to support users through availability of complete and accurate data, practitioner reminders and alerts, clinical decision support systems, links to bodies of medical knowledge and other aids."

其译文大致为：

电子病历存在于一个特殊系统中, 借助这个系统，电子病历可以支持其使用者获得：完整、准确的资料; 提示和警示医疗人员; 各种医疗决策支持系统; 连接医疗知识源；其它帮助.

这个定义提到一个概念叫电子病历系统。

传统病历需要医护人员借助纸张、油墨记录信息，通过一组专业人员手工加工、整理、保管病案。一份病案通常是一叠记有信息的纸。

电子病历需要借助计算机设备转变成可与人交互的信息形式，结合数据采集、记录、加工、存储、管理、传送等工作完成电子病历功能。这些工作是通过一套计算机系统来完成的，这个系统就是电子病历系统。电子病历系统是电子病历依附存在的一种计算机系统，电子病历是电子病历系统的功能形式或功能统称。由于比起"系统"概念，医护人员更关心病历的内容，而且愿意具体化、形象化，所以通常模糊使用电子病历系统概念，不管是"系统"还是电子病历本身，都笼统称为电子病历。

在电子病历的有关文献中，有一个词叫虚拟病历（VMR Virtual Medical Record)。这个词有助于理解电子病历。

所谓虚拟病历是指计算机系统中管理了足够数量和种类的病历信息，在需要时，可以完全再现纸病历的全部内容，但其数据保存方式不囿于传统病历形式。需要注意的是，虚拟病历强调的是计算机化管理的病历数据对传统病历从形式到内容的再现能力。对电子病历而言，做到再现传统病历的内容和形式是完全可以的，但电子病历并不拘泥于再现，也不追求再现，而是追求更合理、更高效的形式。这是使用虚拟病历和电子病历概念时需要注意的。

4目前电子病历的应用现状

20多年来，欧、美一些大医院开始建立医院内部的医院信息系统（英文简称：HIS），随之电子病历在美国、英国、荷兰、日本、香港等地区有了相当程度的研究和应用。美国政府已在大力推广、普及EMR的应用工作，印第安那大学医学分校利用EMR预测癌症早期病人的死亡率，波士顿EMR协会正在研究通过Internet传输急救病人的EMR问题。英国已将EMR的IC卡应用于孕妇孕期信息、产程启示及跟踪观察。香港医院管理局的患者卡(Patient Card)记录了病人完整的医疗过程，包括医生检查、检验结果、X片、CT片MTI片及处方等。同时，这些国家和地区已经成立了专门的研究机构，把EMR作为一个重点课题研究，组织医疗单位实施和普及。

经过近20年的发展，我国医院信息系统已初具规模，许多医院相继建立起医院范围的信息系统。国家卫生部监制的金卫卡将向全社会推出，可保存持卡人终生的医疗保健信息，持卡人可通过计算机网络直接和银行、医疗保险中心和保险机构联网，使医疗活动变得简单、方便、快捷。解放军总医院开展了EMR的研究和应用。这仅仅是EMR研究及应用的起步，相关的研究内容将会随着EMR 的发展而深入

5医院能够利用电子病历做什么

5.1可以辅助医生诊疗

电子病历系统在拥有全面的病历数据的情况下，可以添加各种医疗智能辅助模块，辅助医生诊疗。比如添加用药安全模块，可以提示医生避免低级的药物禁忌错误；使用知识库帮助医生使用历史积累的经验；使用病历搜索，可以列出和当前病历有类似情况的电子病历历史数据供医生参考借鉴。

5.2病历数据可以共享

电子病历系统利用计算机网络实现病历数据的共享，任何有权限的用户都可以查看所有的病历数据，借鉴和分析所有的使用过本系统的医生在诊疗过程中的经验和教训。对于医院范围的电子病历系统，任何有权限的用户都可以查看医院内部所有的病历数据，对于全国范围的电子病历系统，则任何有权限的用户都可以查看全国所有的病历数据。

跨医院的电子病历系统可以全面共享检查检验的结果，在规章制度的保证下，一个医院的医生可以直接查看另一个医院作出的检查检验结果。这最大程度的避免了重复检查检验。减少病人负担，增加了大型检查检验设备的利用效率，减少医疗资源的浪费。而且医院可以减少购买检查检验设备，节省经费。

5.3可以远程诊疗

大范围的电子病历系统是普及远程医疗的基础。远程医疗可分为应急远程医疗和普通远程医疗。

应急远程医疗就是当地的医疗力量薄弱，遇到重大医疗问题而求救于地理上非常遥远的大医院。比如边远地区的小医院接受了难于治疗的病人，则可以通过电子病历网络向中心地区的大医院请求技术支持。在电子病历系统的支持下，病历数据传递实时，速度快而且全面，对于其中的一部分病人，中心大医院可以做出诊断并替小医院开出诊疗方案，边远小医院可以参考这个诊疗方案远程进行诊疗。整个过程速度快，避免了病人的远程运输，争夺了医疗时机。如果某国际救援队携带这套远程电子病历系统，则它能在必要时得到中心大医院专家群接近于身临其境的支援，大大增强了医疗救援能力。

普通的远程医疗就是实现约定的请求遥远的中心大医院的支持。比如偏远地区的慢性病人可以使用远程电子病历系统，使得中心大医院的主治医生为其做常规诊疗，避免了病人的长途奔波，而医生也能频繁的掌握病人的病情发展。5.4可以对医疗数据进行分析

电子病历系统包含了大量的病历原始数据，可以借助于计算机系统的海量数据处理能力来实行大规模医疗数据的分析。而且电子病历系统规模越大，数据分析量越大，同时越准确。

比如研究吸烟和肺癌的关系，由于电子病历系统记录了病人的吸烟方面的情况，在大规模电子病历系统的支持下，找出吸烟和肺癌的统计数据。此时的分析时间跨度几十年，样本数量可能几百万，数钱万。基于这样的数据得出的结论非常明确，而且不需要花费时间精力进行数据的收集整理。

比如流行病学的研究，可以让电子病历系统和地理信息系统结合使用，准确的绘制出流行病的分布图以及随时间的变化情况，并能预测流行病的发展趋势。这对国家控制流行病起着很大的决策辅助作用。

此外还能进行长时期大范围的用药安全统计分析。

6电子病历的发展目标及战略意义

中国卫生部于2009年12月发布了电子病历的国家标准。今后，所有电子病历的架构及数据都必须遵循该标准。这意味着电子病历系统的最终发展目标就是在中央政府的支持下建立全国范围的超大规模电子病历系统。并成立全国电子病

历数据中心，这个数据中心包含了海量的电子病历数据。包括了所有公民的从胎儿检查，出生到死亡的所有的病历数据。是国家非常重要的战略信息资源。

国家电子病历数据中心具有非常大的战略意义，它既是绝对的国家机密，也是无价的国家宝藏。

政府可以使用这个国家电子病历数据中心可以随时准确的获得全体国民详细的病历和体质资料，对领导层决策提供了坚实的参考依据。对国家人口身体素质的发展以及国家医疗体系的发展健全都有重要的战略意义。