事故原因分析及对策-原因分析(新版)
( 安全技术 )
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事故原因分析及对策-原因分析
(新版)
Technical safety means that the pursuit of technology should also include ensuring that people
make mistakes
事故原因分析及对策-原因分析(新版)
卢世红中国石化集团安全局
为了保障加油站的安全生产，国家不断强化安全法制建设和标准建设，如在加油站标准的制定完善上，于1992年发布了《小型石油库及汽车加油站设计规范》。2002年根据变化的形势，发布了《汽车加油气站设计与施工规范》（GB50156-2002）；在加油站的安全法制建设上，最近颁布的《中华人民共和国安全生产法》、《危险化学品安全管理条例》、《危险化学品经营企业安全评价导则》、《安全生产许可证条例》等法规对加油站的安全管理都提出了严格的管理要求。但是，尽管如此，加油站的事故还是屡屡发生，总结这些事故的原因，主要有以下8点：
1.1加油站的建设存在先天性隐患
加油站建筑不按照国家标准规定进行建设，就会造成安全间距
不足、建筑物耐火等级不够、电气设备不防爆等严重威胁加油站安全的先天性隐患。目前大多数的个体或家庭式加油点，均未按国家的有关规定、标准及程序进行审批建站，存在布局不合理，防火间距不足等诸多问题，并引发重大事故的发生。如，2000年1月4日，厦门海沧镇一加油站发生爆炸，造成3人死亡，1人受伤；该加油站为石板条搭盖的半地下式建筑。1999年8月10日，位于江苏省如东县前姚加油站发生特大油罐爆炸事故，死亡7人，多人重伤。该加油站从初建到扩建一直经营，均未报经当地消防部门审核，存在着将储油罐没置在地下室内、无防火间距等重大隐患。
1.2操作人员文化素质低
加油站许多工作人员都是就近雇佣的临时工，这些人员的文化水平低，不能对油品的易燃特性、静电防护等知识灵活地掌握，以致无法具备较高的操作水平，特别是辩识危险、防范事故的能力。
1.3从业人员安全技能差
加油站的负责人只要求员工能够进行基本的加油操作，而不能对其进行系统的技能培训，使得职工安全知识严重不足，知其然而
不知其所以然，对许多动态变化的情况不能及时觉察其中的危险，将事故消灭在萌芽当中，出了事故，又不能及时准确控制，从而造成事故的恶化。
1.4安全管理粗放，“重效益，轻安全”思想严重
许多加油站地处偏远，在日常在生产经营中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的监控，便形成了管理上的粗放；还有些加油站负责人，自身文化水平低，安全知识缺乏，安全意识难以提高到位，即便想管又不会管，安全管理只能是基于常识下的粗放式管理。粗放式的管理让一些本应建立的制度没有建立，本应落实的制度得不到落实，从而引发本不该发生的事故。更有一些加油站经营者“一切向钱看”舍不得安全投入，以至一些重大隐患得不到彻底整改。
1.5汽车油罐车采用敞口式卸方式，具卸油场地没有设静电接地装置
按照规定，加油站作业必须采用密闭卸油系统，以防油气挥发，静电积聚等诱发爆炸事故。然而，一些加油站、加油点为了节省资金，仍冒险采用严禁使用的敞口卸油方式，从而引发事故。2000年
2月11日，江西省樟树市店下镇街口一个体加油站起火爆炸，导致私营业主徐某1家3代5口和油罐车司机朱某等6人当场死亡。2001年9月10日，河北省黄骅市一加油站发生爆炸，2人死亡，1人重伤。这2起事故原因均为运油车辆卸油时起火引起爆炸。
1.6储油罐没有设带有高液位报警功能的液位计
由于卸油没有计量容器或计量有误：卸油时没有在现场监视，造成冒油引发火灾。如2001年10月30日安徽省滁州市金达加油站在卸油时，汽油从量油孔大量外溢，渗入站内下水道，流入市政下水管道，油蒸气与空气形成爆炸性混合气体，遇火源引起持续5h连环爆炸，并燃起大火。
1.7违章操作
操作人员未严格执行安全操作规程，违章操作。如操作人员操作进不穿防静电工作服、鞋、违章给塑料桶加油；卸油速度过快；检修作业常常需要动火，油罐及其装油设备未清理、置换或未彻底清除检修动火等等，引发火灾爆炸事故。2000年3月18日13时，湖北省宜昌市加油站突了爆炸，致1人死亡，1人受伤。爆炸原因系
原因分析及改善对策
我厂人员流动的原因分析 及改善对策 两年来，我厂员工流动非常的大，招聘工作很难，严重拉慢我厂做大做强的步伐。初步的原因分析如下： 一、加班费偏低。按照东莞最低工资1510元，按照《劳动法》规定，22天制1.5倍的加班费是12.87元/h，很多人在面试过程中，26天制还勉强能接受，但是听到9..45/h的加班费就马上提出不做，普工面试成功率仅20-30%。而流失率却在80-90%。 二、伙食偏差。菜谱没有汤，而且菜很单一，也没有精工细作，味道总体不好。 三、薪资发放不正常，由于薪资不能按期发放或分期发放，在很大程度上地了打乱了员工的生活计划和影响家庭经济开支，每到月底，员工一旦缺钱或家里等着寄钱回去，就心烦意乱，没精打采，有的赌气干脆辞职，有的冷静另谋发展。 四、个别**籍的老员工心态不好，讽刺管理，排挤新员工。他们在车间工作、宿舍生活、接水冲凉等各个环节都很霸道，不管是什么地方的人来到这里都有她们的话来说别人。比如：来了贵州、云南人去接水冲凉她们就说：“你们贵州和云南的人在家一年不冲凉一次，在厂里也要冲凉----？”在前年，贵州的员工安排到她们宿舍，根本就住不下，我只好建议姚经理把一间男宿舍腾出来给贵州和外省的女员工住。来了湖南的她们就说：“湖南人吃辣椒多，个个皮肤不好，个个有腋臭----”。来了广东人他们就说：“广东本地人也不是那样穷？
也是来和我们一起打工----”等等不胜枚举。 在车间，每一个新员工分到她们组都被排挤出去，去年底过她们组的过胶员工先后被排挤出去5个人。很稳定的质检员潘秀回、韦江文就是迫于她们的压力辞职，她们在下班回宿舍的路上，公开骂品质部检验的员工，说就因为那个看货的不懂装懂、检验严格才下班晚等等。她们这样做的目的就是排挤别人、保护自己不被淘汰，完全不顾工厂的生存和发展。 更值得注意的是：管理一但严格要求，被点名批评，她们就歪曲事实，编造理由，在宿舍里大哭大闹，以期得到外力和老板的理解和支持。俗话说：“千里之提，毁于蚁穴”这并不是仅仅一个哭这样的小事，这事和香港的“占中”堵路、扰乱工作秩序没什么本质上的区别！这种做法足以歪曲和颠覆整个工厂的管理，让工厂管理受到外力的干扰，不能正常实施管理，或让管理者迫于她们和外部的压力辞职走人，达到他们的目的。他们这样有预谋、有组织的做法应该足以值得工厂高层管理的高度重视！ 但是，也许她们在老板的眼里是宝贝，因为她们星期天都来加班！星期天加班？这恰恰是她们所想要的效果，她们团结一致、处心积虑地排挤新人的目的，就是为了使工厂永远留不住人，首先，她们永远不被淘汰，其次，每个星期天都有班加。对于星期天加班，他们并不是为工厂赶货那样高尚，而是为了个人利益，因为产量稍微定高一点，带头造反的就是她们几个？如果说：她们是为了工厂赶货所想，产量偏高一点会带头闹事吗？别人能接受的、也是通过努力完全可以做到
脚手架安全事故原因分析及预防措施
脚手架安全事故原因分析及预防措施 摘要：脚手架是建筑行业中常见的施工工具，但却关系着整个工程项目的施工安全和进度。采取合理的预防措施，对减少脚手架安全事故的发生至关重要。 关键词：脚手架安全事故原因分析预防措施 建筑行业是高危行业、事故多发行业。近年来，随着建设规模的逐年扩大，建筑施工中发生的伤亡事故和死亡人数也有所上升，其中由脚手架问题造成的群死群伤事故尤为频发。一方面，建筑产品的单件性、多样性，施工生产的复杂性、流动性决定了建筑在施工过程中存在着难以避免的不确定性因素，使施工环境和施工条件呈现出必然的多变状态；另一方面，脚手架的搭设者和使用者都是从事体力繁重的手工劳动者，其综合素质和专业技能水平都普遍较低，自身的行为和行为的结果状态均或多或少地隐含着一定的不安全因素，因而建筑施工脚手架易发生安全事故。据统计，在高处坠落安全事故中，脚手架安全事故的死亡人数仅次于临边、洞口事故中的死亡人数。因此，针对脚手架安全事故发生的原因，积极采取科学合理的预防措施，对减少脚手架安全事故的频发、多发至关重要。 一、施工脚手架安全事故案例 1、局部倾覆 某家属楼工程，地下2 层，地上18 层，框架-剪力墙结构。外墙北立面装饰装修用脚手架为一字形钢管脚手架，脚手架东西向全长61m，总高54m。脚手架钢管一部分属于施工单位自有，一部分来自钢管租赁公司。租来的钢管进场时施工项目部的技术负责人和安全员发现该批钢管全部是新钢管，就没有对其质量进行检查，也没有查验产品合格证和质量检测证书，并告知架子工该批钢管可以使用。为便于日后归还，该批钢管被全部用在外墙北立面的架体上。脚手架投入使用的第二天，在其东西向的中部约12m 范围内有几根立杆突然脆断，相应部位的架体随之向外倾覆，正在架子上作业的3名工人被倾覆力抛出架外，冲开安全网，坠落身亡。 2、架体倒塌 某市客运中心工程，长66m，宽38m，高32m。屋面为球形节点网架结构。由于施工总承包单位不具备网架施工能力，建设单位便将屋面网架工程分包给一家专业网架生产安装厂。在建设单位的协调沟通下，施工总包单位与网架分包单位达成协议，由总包单位搭设高空组装网架用的满堂脚手架，架高26m。脚手架搭设前，搭设方案未经监理单位批准。搭设完成后，为抢施工进度，网架厂在脚手架未进行验收和接受安全交底的情况下，就将运到施工现场的网架部件连夜全部成捆地吊上了满堂脚手架，全部重量约38t。次日上午网架安装人员登上脚手架，开始用撬棍解捆。当刚刚解到第3捆时，脚手架骤然失稳、倾斜、倒塌，造成1人重伤，6人死亡。其中有2名死者是总包单位在其地面加固脚手架的人员。
不良事件原因分析及整改措施
不良事件原因分析及整改措施 1.坠床，跌倒: 原因：坠床、跌倒均发生在老年病人上,护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。 措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥,责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。 2. 用药错误、医嘱查对不到位，: 原因：查对不到,未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想,发药时未查对姓名,换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史.新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行,责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。未认真核对及书写唯一标识—手表带。宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班)。交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。护士工作分心(工作压力，家庭压力）。 措施： 严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况)，操作后要认真清点物品，特检单要班班交接,工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。 3.非计划性拔管,药液外渗 原因:各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅.
坍塌事故的原因分析与预防措施(正式)
编订：__________________ 单位：__________________ 时间：__________________ 坍塌事故的原因分析与预防措施(正式) Deploy The Objectives, Requirements And Methods To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level. Word格式 / 完整 / 可编辑
文件编号：KG-AO-7950-31 坍塌事故的原因分析与预防措施(正 式) 使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对目的、要求、方式、方法、进度等进行 具体、周密的部署，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常 工作或活动达到预期的水平。下载后就可自由编辑。 建筑施工中，坍塌事故对建筑安全的危害程度最为严重。为了探索坍塌事故的规律， 我对178起坍塌事故发生的原因进行了综合分析，并提出预防坍塌事故的主要对策。 珨﹜造成坍塌事故的主要原因 1.在178起坍塌事故中，由于防护、保险信号等装置缺乏或有缺陷的为29起，占事故总数的16396。例如某建筑工程公司在施工中，一排刚搭好高54m、长17m的双排脚手架，由于架子基础不平不实、架子与建筑物连接不牢靠、剪刀撑薄弱等原因而突然坍塌，12名架子工随即坠落，被压在垮塌的架子下面，当场死亡5人，重伤2人，轻伤5人。 2、由于工人违反操作规程或劳动纪律而发生的坍
塌事故为70起，占事故总数的39.%。例如某建筑公司对两个塔楼同时进行外装修作业，在两塔楼间搭设了长13.35.m、宽6m、高24m分8层的井架运料平台，连接两个塔楼的架子，由于平台各层分别堆放着水泥、花砖、砂桨等，总重量近40t，加上平台搭设小橫杆间距3m过大，平台严重超载，立杆失稳，当砂泵运至第 6层平台时，平台倒塌，将两塔楼的双排外架拉垮，使正在第4层至第8层平台上作业的20名工人随架坠落，造成2人死亡、3人重伤、15人轻伤的特大伤亡事故。 3、由于不懂操作知识，而造成坍塌事故的有18起，占事故总数的10.1%。例如某建筑队在清理边坡混凝土残渣时，由于新工人违章掏挖“神仙土”，造成塌方，当场压死运土工人2名。 4、由于设备、工具、附件有缺陷的为1起，占事故总数的0.56%。 5、由于劳动组织不合理而造成坍塌事故的为5起，占事故总数的2.8%。例如某建筑工地雇用聋哑人人覃
常见PCB爆板的成因与解决方案
『／、ｊ ’一 PCB Delamination cause analysis and solution 常见PCB爆板的成因与解决方案 Paper Code：S-033 华炎生 珠海方正科技多层电路板公司 作者简介： 华炎生，2007年大学毕业，现任珠海方正科技多层电路板有限公司工艺研 发部工程师。
摘要:爆板是PCB一种最常见的品质可靠性缺陷，其成因复杂多样，在电子产品的无铅化焊接工艺中，随着焊接温度的提高和焊接时间的延长，在热量增加的情况下，PCB爆板发生率剧增。本文通过理论和务实做法试从PCB设计、材料选择、加工过程等方面进行归纳总结，并提出简单可行的解决方案。 关键词:爆板无铅焊接 Abstract:Delamination is a common reliability defect of PCB，Its causes are complex and diverse。In the lead-free welding process of the electronic products，with the welding temperature and time changed，the heat increasing，and the incident of PCB delamination more and more。This article tries to make a summary from PCB design，material selection，manufacturing process，and give a simple and feasible solution suggestion according as the theory and practice。 Key words:Delamination Lead-free welding 一、前言 随着欧盟RoHs法令的实施，组成电子产品的印制电路板、电子器件、组装焊料等全面进入无铅化时代，电子组装工艺发生巨大变化。应用多年的63/37锡铅焊料已被Sn-Ag-Cu、Sn-Cu-Ni等无铅焊料替代，其熔点由183℃剧升到217℃以上，回流焊接温度由220℃升高到250℃，且焊接时间延长20秒以上，焊接热量的剧增给电路板、电子元器件等的耐热性能提出了更高的要求，在焊接的过程中，爆板（Delamination）是电路板最常见的可靠性缺陷之一。本文通过理论分析和务实做法试从PCB设计、材料选择、加工过程等方面对爆板进行归纳总结，以期找到简单可行的解决方案与同行共勉。 二、爆板的成因及解决方案 造成PCB焊接过程爆板的成因众多复杂，我们从PCB设计、材料选择、焊接曲线、加工过程（包括棕/黑化、压板、钻铣成型及过程吸湿管理等）等四方面对其爆板现象、形成原因和解决方案进行归纳总结。 （一）材料耐热性能不足型爆板 1．典型爆板切片图
不良事件报告根本原因分析制度
【密级：□公开■内部□秘密】 1目的 分析，获得安全警示信息和改进建议，增强识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力，
从而实现医院安全目标。 2范围 全院各部门、各科室 3职责 3.1工作人员 发生或发现不良事件立即处理，同时报告上一级直接主管，登录医院内网，填写不良事件报告单，上报给相关职能部门。 3.2各科室负责人 3.2.1确保不良事件得到及时正确处理，将事件损害降低到最小。 3.2.2将警训事件上报主管职能科室，督导科室内人员上报各类不良事件与临界差错。 3.2.3积极组织改进工作，及时反馈给职能部门。 3.3医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部门 接到各科室报来的不良事件与近似错误信息，将警讯事件或SAC=1、2级不良事件上报至分管院长，积极处理降低损害并及时组织调查、分析、讨论，提出整改意见，及时登录医院内网填写处理意见和改进措施，并适时进行追踪检查评价，对本部门分管的警训事件和严重度评估分级（SAC）1级、2级的不良事件及时组织根本原因分析（RCA），形成分析报告，呈报分管院长.每季度将不良事件的趋势分析与处理情况形成报表，报至质管办。 3.4质管办 接收全院不良事件，对跨部门的警训事件和严重度评估分级（SAC）1级、2级的不良事件及时组织讨论分析，提出改进意见，反馈至相关职能部门，并督促改进。每季度整合各部门不良事件报表，对全院不良事件做整理、分析，每季度或半年汇报至医院质量与安全管理委员会。 3.4院领导：分管院长在接到事件报告后及时呈报院长；院长指派分管副院长，在明确事件 性质的48小时内，启动RCA。 4 定义 4.1不良事件 指在医疗机构中发生的、任何预料之外的，不期望的可能影响患者诊疗结果，增加患者的痛苦和负担的事件，以及影响医院工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。按不良事件严重程度分为四类： 4.1.1警讯事件 涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害的意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。 主要包括以下内容： 4.1.1.1 意外死亡，包括但不限于：与患者病情的自然发展或基本状况无关的死亡（如： 因术后感染或医院获得性肺栓塞而死亡）、足月婴儿的死亡、自杀等； 4.1.1.2 与患者病情的自然发展过程或基本状况无关的主要功能永久丧失；
高处坠落事故原因分析及预防措施(标准版)
高处坠落事故原因分析及预防 措施(标准版) Security technology is an industry that uses security technology to provide security services to society. Systematic design, service and management. ( 安全管理 ) 单位：______________________ 姓名：______________________ 日期：______________________ 编号：AQ-SN-0606
高处坠落事故原因分析及预防措施(标准 版) 一、施工安全防护技术问题 施工现场的重点部位，如：砌筑、抹灰、钢筋等操作平台。塔吊、施工升降机和物料提升机卸料平台，楼层临边洞口，外脚手架。吊篮、屋面等临边、洞口、作业面等安全防护设施不完善、安全防护措施不到位是高处坠落事故发生的最重要原因之一。 二、施工安全管理问题 1、施工企业安全责任不落实 施工单位安全管理不到位，未认真落实安全生产责任制。一些施工企业为了追求利润最大化而在安全防护方面投入不足，预防高处坠落的安全设施被简化或缺失。项目管理人员对现场存在的习惯性违章和一些隐患问题不敏感、不制止、无动于衷、见怪不怪、甚
至有的管理人员还带头盲目乱干。 2、安全教育培训不到位 施工企业未按规定开展对作业人员的安全教育和安全技术交底，或安全教育和安全交底流于形式、没有针对性。施工人员安全生产意识淡薄，一些从事高空作业的施工人员，不佩戴安全带、防滑鞋等安全防护用品，不具备特种作业资格证书。 3、监理单位安全监理不力 项目监理单位未按规定认真履行监理职责，对施工贤长风安全防护不到位的问题没有及时督促施工单位整改，对施工企业和项目人员违章指挥、违章作业等行为视而不见。 三、预防措施 1、切实提高施工现场安全防护水平 施工现场安全管理是动态管理的过程，加强安全防护设施的管理也必须采取行之有效的措施。施工前必须对高处作业的安全标志、工具、仪表、电器设备和其他各种设备进行全面检查，确认无误后方可投入使用；施工过程中，对高处作业应制定安全技术措施，当
楼板裂缝原因分析及对策
楼板裂缝原因分析及对策 1、有规则裂缝 1）、楼板渗漏呈比较规则的网状结构，与结构楼板中钢筋网位置基本吻合； 施工原因：楼面浇捣完成后，钢筋、钢管等荷载上的太早，造成楼板震动，导致混凝土与钢筋之间握裹不严密； 主体阶段应严格控制施工进度，楼板浇捣完成后至少24小时后上荷载；且荷载堆放位置采用方木或者槽钢保护；（主楼抢进度，最快一次5天一层，应适当放慢进度；） 2）、沿安装管线走向渗漏 原因： 设计方面：板钢筋采用分离式配筋，板中部位无上皮钢筋，不利于裂缝控制 施工方面：PVC管与混凝土粘结力不强，施工中应采用扎丝与钢筋绑扎牢固，且在单层配筋的部位建议采用钢板网加强；最好采用KBG管，与混凝土结合紧密。 3）、支模方法不当，且拆模方式不对等原因造成渗漏 施工原因：几处渗漏位置是梁侧模，支模时候采用铁丝拉结，且拆模时直接用撬棍撬铁丝，造成铁丝处混凝土松动； 尽量不要采用铁丝直接穿楼板的方式来固定模板，实在难以避免的，应在拆模时用钳子剪，不能撬； 4）、楼板放线孔等预留孔洞位置裂缝 施工原因：原主体施工时楼板预留放线方孔，封堵时施工不细致导致新老混凝土之间裂缝，渗漏； 放线孔封闭时周边应凿毛，清理干净后套浆，掺微膨胀剂封堵，并浇水养护； 2、无规则裂缝 设计因素：楼板钢筋采用I级钢，施工中踩踏变形较多，且很难调整，造成局部楼板上部保护层偏厚，容易出现裂缝，建议采用II级钢；适当加密钢筋间距，小于150mm。板的四个阳角及结构不规则的位置增加放射筋。 材料因素：商品混凝土的配合比等也会影响裂缝的产生；供货前严格审查混凝土配合比；控制石子（粒径5-40mm）、砂（不得细砂）含泥量，适当采用粉煤灰、减水剂等外加剂，降低水泥用量，减少水化热，避免温度收缩裂缝。 施工原因：施工中的混凝土振捣、养护、抹面时间、上荷载的时间等等会影响裂缝产生。 混凝土浇捣完成，12小时内采用薄膜覆盖，确保水分不流失，不需在终凝前的二次抹面； 板上皮钢筋施工后，应做好荷载控制，避免梁、板钢筋重压下变形，导致保护层过厚。楼板内电线管应绑扎牢固，不得过于集中，管边至少2.5cm确保混凝土握裹。
护理不良事件成因分析及讨论记录本
护理不良事件成因分析及讨论记录本 病区 二0一六年
护理不良事件报告制度 1. 护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。 2. 护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。 3. 发生护理过失后，当事护士应立即报告护士长和当班医生，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。 4. 护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。 5. 发生护理过失的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，保留标本，以备鉴定之用。 6. 护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，提高认识，吸取教训，改进工作。 7. 护理质量管理委员会每季度对上述事件汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。 护理不良事件分级 Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现并修正错误，未形成事实。 不良事件报告与处理流程
粗心原因分析及对策
粗心的原因分析及对策 “粗心”这是很多孩子普遍存在的毛病，也是家长朋友们比较头痛的一个问题。孩子粗心怎么办？一味地责备并不能从根本上解决问题。事实上孩子粗心有其深层次的原因。作为家长应该采取积极的态度帮助孩子克服心的毛病。 一、家长对待孩子粗心问题的误区 误区一：认为孩子学习不认真刻苦。 孩子的学习能力发展不平衡是导致孩子出现粗心现象的一个重要原因对于有些孩子来说。并不是他不认真学习，而是他的能力没达到。 误区二：只关注孩子学习习惯而忽视在日常生活中进行培养。 学习上细心的习惯密不可分。在生活中做事丢三落四，缺乏条理，不能坚持到底的孩子，往往l在学习上也容易粗心。家长应该从小让孩子做一些他力所能及的事，培养孩子做事的条理性。 误区三：家长任意地惩罚孩子。 比较常见的惩罚就是把错误的地方抄写十遍甚至几十遍。过度单调的重复，容易引起孩子的反感，让孩子心理上产生厌倦．失去对学习的兴趣。结果适得其反。 二、造成孩子粗心的原因 1、态度问题 有些孩子马虎是态度不认真，对学习缺乏责任心，敷衍了事，因而理解知识时囫囵吞枣，做作业时敷衍塞责，马马虎虎凑合着做完得了。这与家长不当的教养方式是分不开的，例如：过分的照顾、包办代替、没有规矩、缺乏要求、溺爱纵容等等，都会从客观上造成孩子粗心。
2、性格问题 有些孩子是急脾气，干什么事情都心急，急急忙忙难免出错。另外，大大咧咧的性格有可爱的一面，但不拘小节办事粗心，反映在学习上，容易增加失误。 3、熟练程度上的问题 有些孩子马虎是因为所做的功课不熟练，因而顾此失彼，研究表明，对习题特别生不易马虎，因为还不会呢，特别小心仔细。对习题非常熟练也不易马虎，熟练到不加思索就能写对，也不马虎，很少有把自己的名字写错的，就是因为太熟了，马虎不了。只有半生不熟才会出现马虎的现象，看着这题一点都不难，可实际上自己又不是掌握得特别好，思想上麻痹，出了错。 4、习惯问题 孩子视觉记忆力与辨识能力比较低，马虎已成习惯，干什么事都毛手毛脚，马马虎虎。 5、考试焦虑问题 有些孩子因对考试的心理负担过重，过分紧张，平时做题没有问题，一考试就错，这就是焦虑造成的。针对不同的情况，要分别采取不同的措施。如，对态度不认真的孩子，应主要解决态度问题，使其认识到马虎的危害，改变不认真的态度；对性格急躁的要训练性格，改变急躁的性格；对那些知识不熟练的孩子，应多加练习，使其熟练的掌握知识；对考试焦虑的孩子应减轻其心理负担，不要让他把分数看得太重，心理负担轻了就不会那么紧张了；对习惯不好的孩子，应校正其不良习惯，培养严肃认真的好习惯。 三、如何帮助孩子克服粗心的毛病 第一、培养孩子的责任心。
论事故原因分析方法及预防对策参考文本
论事故原因分析方法及预防对策参考文本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月
论事故原因分析方法及预防对策参考文 本 使用指引：此安全管理资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 1事故原因的分析方法 事故原因通常分为直接原因和间接原因。构成事故的 要素：①伤害；②事故；③“加害”物体；④直接原因； ⑤间接原因。实际上事故的发生过程先以间接原因为导火 线，并由直接原因引发，然后通过“加害”物体作媒介， 进而发生事故，最终导致人员的伤害。 生产事故常呈上述的连锁关系而发生，想要预防事 故，必须在中途切断其连锁。为此，最好的办法是排除间 接原因。如只限于分析直接原因并据此采取预防对策，但 间接原因仍然存在，这就有再出现直接原因造成事故的可 能。为了预防事故的发生，不能只分析直接原因，还要追
溯分析间接原因，必须尽可能地排除根本性的、深远的原因。 2直接原因 直接原因是发生事故在时间上最近的原因，其中有物的原因和人的原因两种。 2.1物的原因是指工作环境或设备、设施存在的缺陷，即“不良的环境和设备”。直接原因可分为现场的配备、作业工程、警戒设施、防护设施、服装保护及劳保用具的缺陷等五类。 2.2人的原因是指作业人员的行为直接成为事故发生的原因，也称之为“人的不安全行为”。人的不安全行为可以分成十种：①联络不好（没有监督，指令不明确，误认警报）；②进入危险区（有悬挂物垂直下落及飞来物的场所，封闭体的内部，不稳定物体的上面，高压电气设备四周）；③四肢伸进运转中的机械装置内作业（加油、修
爆板原因分析
摘要随着欧盟RoHs法令从2006年7月开始实施，印制电路板装配不得不随之无铅化，传统已使用超过50年的63Sn／37Pb焊接材料被SnAgCu(Sn96．5％／Ag3．0％／ Cu0．5％)代替，熔点由原来的187℃提升到21 7℃，相应的焊接温度由220℃～230℃提升到240℃-260℃，印制电路板必须经历熔点以上的焊接时间多出了50多秒，印制电路板吸收热大增，印制电路板必须提高耐热性能与之配合。在过去的一年中，印制电路板分层问题一直困扰着电路板制造商。 印制板分层的机理是电路板吸热后，不同材料之间产生不同的膨胀系数而形成内应力，如果树脂与树脂，树脂与铜箔的粘接力不足以抵抗这种内应力将产生分层，所以解决分层的思路是：1．生产流程控制尽可能保证板子有最佳的抵抗内应力的能力：2．使用性能优越的材料减少内应力。文章希望通过研究，在成本和品质双重约束下，找到最佳的解决方案，用最低的成本来解决分层问题。思路是从研究分层的原因着手，通过实验设计的方法，对分层的因素从材料选择、印制电路板制造过程控制到电路板装配的整个过程，进行系统分析。本研究项目耗费25万元的试验材料成本，历时三个多月，最终从成本和品质控制，提升公司竞争力的角度，提出解决分层的三套方案。在将实验结果运用到A公司的实践中后，产生了良好的经济效益，每月减少客诉成本约30万元，减少成本浪费约80万元，取得超过预期效益。 关键词分层；无铅焊接；实验设计：印制电路板 1引言 1．1研究的背景和意义 1．1．1 PCB行业回顾与展望 1936年一1940年，英国Paul博士从印刷技术得到启发，首先提出了“印刷电路”的概念，开创了制造印刷电路板的先河。 1967年美国人Beadles．R．L，提出了多层板生产制造工艺(MLB)，将印刷电路板推上了更高一层楼。 1984年日本PCB专家项土冢田裕尝试在多层板上采用盲孔结构，HDI技术兴起(High Den sityInterconnection) 印制电路板从诞生之日起就依托其互联和承载的功能成为电子产品的航空母舰，任何功能强大的芯片只有集成到印制电路板上，才能展现其威力。从手机、电话到飞机、火箭其无处不在，深刻地影响着人类的活动。 由于欧盟于2003年2月13日颁布RoHS即《禁止在电气电子设备中使用特定有害物质指令》和WEEE即《废弃电气电子设备指令》两个指令，从2006年7月l目起伴随着印
如何进行原因分析和拟定整改措施
如何进行原因分析和拟定整改措施 注：常常看到很多企业写工作不符合或质量问题原因分析及拟定整改措施存在各种各样的问题。有的问题可能是培训不到位问题，有的问题可能是理解不到位问题。针对种种问题特拟定本文进行培训。 一、原因分析方法 （一）象钻头一样一层一层往问题的深处钻下去，深究原因（注：这是美国通用汽车公司精益生产要求） 1、第一钻：正确的过程（操作者自查） （略） 2、第二钻：正确的工具（操作者自查） （略） 3、第三钻：正确的零件（操作者自查） （略） 4、第四钻：零件的质量是否合格 5、第五钻：工艺是否合理、正确 6、第六钻：产品设计是否合理、适用 7、第七钻：排除1~6钻外的需联合各部门或高层一起商讨的复杂问题 （二）用提问的方式，问5个WHY ，以找到问题产生的原因 1、持续地问“为什么？”直到找到问题的原因为止。此过程有时亦称为“问5次为什么”因为问了5次为什么，就很有发掘问题原因的机会。 2、视问题的复杂程度，质疑“为什么”的次数可能多于或少于5次。 举例来说，假设你看到一位工人，正将铁屑洒在机器之间的通道地面上。 ?你问：“为何你将铁屑洒在地面上？” ?他答：“因为地面有点滑，不安全。” ?你问：“为什么会滑，不安全？” ?他答：“因为那儿有油渍。” ?你问：“为什么会有油渍？” ?他答：“因为机器在滴油。” ?你问：“为什么会滴油？” ?他答：“因为油是从联结器泄漏出来的。” ?你问：“为什么会泄漏？” ?他答：“因为联结器内的橡胶油封已经磨损了。” 如上所示，经常地利用问5次为什么，就可以确认出问题的原因以及采取对策。如上例的纠正措施，可采用金属油封来取代橡胶油封，以断然地阻止继续漏油。 （三）复杂问题的原因分析 可采用穷举法的检查表来找出原因 1、案例一：过程质量问题原因检查表（略） 2、案例二：顾客投诉问题原因检查表（略） （四）原因分析的统计技术方法 可以用鱼翅图来找（略） 二、拟定整改措施 整改措施顺序： 1、纠正 2、纠正措施 3、预防措施
临床常见的护理不良事件原因分析及解决对策
临床常见的护理不良事件原因分析及解决对策保障患者生命安全，提升患者生存质量是护理管理工作的重点。随着医学 科技的进步，大量的医疗设备以及医疗新技术在临床中得到应用，在为患者提供更多的康复途径时，也间接增大了护理管理工作的难度。如何通过对安全护理工作的预防性管理，提升护理工作的质量与水平，减少甚至杜绝不良事件的发生，成为医院护理部高度关注的问题。该研究从临床常见的护理不良事件出发，分析与探讨解决相关问题的途径与方法。 标签：临床；护理管理；不良事件；原因；措施 护理不良事件是指在护理工作中出现护理差错或者是护理事故，包括在临床护理中实现未预计到或者是通常不希望发生的事件。护理不良事件的发生不仅仅对病患及家属带来损失，造成医院声誉下降，影响医院发展。同时，随着护理队伍的年轻化趋势加强，其自身存在着经验不足、技能不足等缺陷，影响了护理质量的提升。因此，开展临床常见护理不良事件的原因分析与对策解决研究工作，具有重要的理论与现实意义。 1 临床常见的护理不良事件发生原因分析 1.1 人员因素 1.1.1 护理人员数量不足，护理工作繁忙近年来我国护士队伍建设得到加强，护理水平得到提升，全国注册护士总数达到249.7万人。根据世卫组织相关标准，每千人拥有护士需要满足2人以上。但是，我国直至2013年才终于满足每千人拥有护士数量达到2人的相关标准，而美国和日本分别为9.8人和11.49人。相比之下，我国在世界范围内横向对比绝对算得上是严重短缺。在部分医院，护理人数上的严重不足，导致护理人员工作十分繁忙，工作量上增加，工作失误率上升，间接造成不良事件的发生几率，增大了患者发生安全隐患的风险[1]。同时，由于社会传统观念对男护士工作偏见，导致男护士严重短缺，在个别护理工作上，众多女护士显得力不从心，安全隐患增多，风险规避较为困难，进一步提升了临床护理工作中的不良事件发生几率。 1.1.2 护理人员素质水平有待进一步提升我国医疗体制改革的不断深入，护理队伍正在朝着年轻化与高学历发展。为有效提升护理工作的质量与水平，众多医院与高校达成合作，将具有高学历的护理人才引进医院，快速提升了医院工作的护理质量。但是，由于护理人员在校学习主要以理论课程为主，缺乏长期的有效实践，在校生或者是毕业生在实习、入职中，临床经验匮乏，应急能力不足，随机处置能力不足，尚未建立起高度的风险意识，对工作职能认识不到位等诸多问题。同时，部分护理人员由于自身定位不清晰，职业态度不端正，违反操作规程，未按要求进行巡视病房，成为护理差错事件的高发人群。护理工作需要护理人员充分发挥出组织协调能力，通过加强合作，提升整个护理队伍的护理质量。但是，由于护理工作的繁忙，在团队建设上需要进一步加强实践。
坍塌事故的原因分析与预防措施
坍塌事故的原因分析与预防措施建筑施工中，坍塌事故对建筑安全的危害程度最为严重。为了探索坍塌事故的规律， 我对178起坍塌事故发生的原因进行了综合分析，并提出预防坍塌事故的主要对策。 一、造成坍塌事故的主要原因 1.在178起坍塌事故中，由于防护、保险信号等装置缺乏或有缺陷的为29起，占事 故总数的16396。例如某建筑工程公司在施工中，一排刚搭好高54m、长17m的双排脚手架，由于架子基础不平不实、架子与建筑物连接不牢靠、剪刀撑薄弱等原因而突然坍塌，12名架子工随即坠落，被压在垮塌的架子下面，当场死亡5人，重伤2人，轻伤5人。 2、由于工人违反操作规程或劳动纪律而发生的坍塌事故为70起，占事故总数的39.%。 例如某建筑公司对两个塔楼同时进行外装修作业，在两塔楼间搭设了长13.35.m、宽6m、高24m分8层的井架运料平台，连接两个塔楼的架子，由于平台各层分别堆放着水泥、花砖、砂桨等，总重量近40t，加上平台搭设小横杆间距3m过大，平台严重超载，立杆失稳，当砂泵运至第6层平台时，平台倒塌，将两塔楼的双排外架拉垮，使正在第4层至第8层平台上作业的20名工人随架坠落，造成2人死亡、3人重伤、15人轻伤的特大伤亡事故。 3、由于不懂操作知识，而造成坍塌事故的有18起，占事故总数的10.1%。例如某 建筑队在清理边坡混凝土残渣时，由于新工人违章掏挖“神仙土”，造成塌方，当场压死运土工人2名。 4、由于设备、工具、附件有缺陷的为1起，占事故总数的0.56%。
5、由于劳动组织不合理而造成坍塌事故的为5起，占事故总数的2.8%。例如某建筑工地雇用聋哑人人覃XX拆除商店大门上的雨篷，由于聋哑人语言不通，操作错误，踏上悬挑雨篷板外沿，致使雨篷倾覆，造成1人死亡、1人重伤的重大事故。 6、由于对现场工作缺乏检查或指导有错误的为17起，占事故总数的9.6%。例如某钢结构工棚，由于多年来装卸预制构件，汽车、拖拉机多次碰撞砖柱，导致钢屋架产生位移，而且多年来从未进行安全检查，工棚周围因土建三面打桩，震动很大，破坏了屋架结构，工棚突然倒塌,造成1人死亡、2人重伤的重大事故。 7、由于设计有缺陷而造成坍塌事故的有37起，占事故总数的20.8%。例如某地区施工建造的一座大桥，是一座结构新颖的钢筋混凝土空腹箱形斜拉桥，全长260m。当南北两段桥即将合龙时，由于设计上存在严重缺陷，加上施工管理混乱，质量低劣，特别是在北段工程质量上发现有多处裂缝和严重隐患的情况下，在场的设计和施工负责人均未采取措施，继续冒险起吊，10月29日，主跨190m钢筋混凝土空腹箱形空间斜拉桥北端突然发生断裂，垮塌87m，伸向河床上空的桥体连同吊装设备一并落人水中，施工人员21人坠人河中，死亡16人，直接经济损失达150多万元。8、由于施工现场光线不足或工作地点及通道情况不良而造成坍塌事故的为1起，占事故总数的0.56%。 二、坍塌事故预防的主要对策 1、要采取多种形式，不断提高项目经理、施工技术负责人和各级管理干部对防止各类坍塌事故重要性的认识，坚持“安全第一，预防为主”的安全生产方针，牢固确立安全第一、质量第一的观念，通过建造髙质量的建筑物、构筑物来保障人民群众生命财产的安全，通过安全文明施工来保证工程的顺利进行。
施工中胀模和爆模产生原因和处理措施
施工中胀模和爆模产生原因和处理措施 一、胀模和爆模主要发生在以下几种情况: 1) 地下层墙体浇筑时,支撑及围檩间距过大,特别在模板刚度差时,产生爆模。 2) 墙模板对拉螺栓间距过大,螺栓规格过小时,产生胀模和爆模。 3) 模板拉杆数量不足,混凝土振捣拉杆螺丝崩掉,致使模板爆开。 4) 梁、柱模板卡具间距过大,未夹紧模板或拉杆螺栓配备数量不足,以致局部模 板无法承受混凝土振捣时产生的侧向压力,产生局部爆模。 5) 浇筑楼梯间及电梯间墙体时,混凝土浇筑速度过快、一次浇灌高度过高,造成了胀模或爆模。 6) 工程中多次爆模原因都是因为振动部位过深或已振部位再次振动,振捣过度产生爆模。 7) 操作人员的责任问题。多次出现模板绑扎不牢、支撑不牢而产生的爆模, 这种现象在工程初期出现较多。 8) 门窗洞口内模间对撑不牢固,振捣时模板被挤,偏离正确位置,出现爆模。 9) 柱截面与模板材质选择不匹配的问题。因木模板强度不够,所以柱截面大时不能采用木模板。 10) 木模板反复使用造成模板变形,引起胀模、爆模。本工程中木工班组前期在拆除模板过程中违反规定拆除模板,修复模板时对模板的处理不够,使得随后某些施工部位模板变形严重,虽然管理人员及时发现并进行了处理,但仍有少量部 位有由于模板问题出现胀模等现象。 二、胀模、爆模现象产生原因汇总分析 1 模板方面 模板问题,包括模板本身质量差、强度不够或者模板材质选用不当等。模板支撑问题,包括支撑不牢、支撑点数量不够、支撑方式选用不当等。模板连接问题,包括对拉连接螺栓数量和间距不当等。 2 施工人员问题 包括施工人员操作不当、操作不认真、责任心不强、技术不过关等。 3 管理方面 管理不到位,组织不力,制度和措施不全,执行检查不够。管理人员对大模混凝土浇筑板中的细节不熟悉,班组间配合不默契等。 三、胀模、爆模处理措施及方法 针对以上产生胀模、爆模原因,采用以下几种方法和措施减少胀模和爆模现象的发生。 1) 模板计算时除按公式计算以外,要根据具体情况加以调整,因为模板计算不确定因素很多,如混凝土坍落度、温度、浇灌速度、振捣方法等都是不确定的,计算时要给以考虑。2) 螺栓方面,螺栓破断多发生在螺帽脱落,如一个螺栓的螺帽脱落失效,导致周边的螺栓受力加大以致破断,依次影响更多的螺栓,从而发生整体爆模,这样的情况可采用双螺母,或建议生产带销子的螺栓防止螺帽脱落。 3) 工程地下剪力墙和地下负层楼板以及部分墙柱用钢模板。梁、柱全部使用钢模板。 4) 由于混凝土侧压力是呈倒三角形分布,拉杆要按照下密上疏的原则来设置,以缓解模板拉杆数量不足的问题。 5) 若支承高度超过4. 5 m(建筑物结构层高) ,要采用钢支模作支撑。 6) 模板支撑的稳固方面,重点检查受力杆件和纵向支撑的稳固性。
不良事件报告及根本原因分析制度
【密级:□公开■内部□秘密】 １目得 鼓励医院工作人员主动报告不良事件与临界差错信息,医院利用报告系统进行研究、分析,获得安全警示信息与改进建议，增强识别、处理安全隐患与预防不良事件发生得能力,从而实现医院安全目标。 2范围
全院各部门、各科室 ３职责 3、1工作人员 发生或发现不良事件立即处理，同时报告上一级直接主管,登录医院内网,填写不良事件报告单,上报给相关职能部门。 3、2各科室负责人 ３、2、1确保不良事件得到及时正确处理,将事件损害降低到最小。 ３、2、2将警训事件上报主管职能科室,督导科室内人员上报各类不良事件与临界差错。 ３、2、3积极组织改进工作,及时反馈给职能部门。 3、3医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部门 接到各科室报来得不良事件与近似错误信息，将警讯事件或SAC=1、2级不良事件上报至分管院长,积极处理降低损害并及时组织调查、分析、讨论,提出整改意见,及时登录医院内网填写处理意见与改进措施，并适时进行追踪检查评价,对本部门分管得警训事件与严重度评估分级（SAC)1级、2级得不良事件及时组织根本原因分析（ＲＣA），形成分析报告,呈报分管院长、每季度将不良事件得趋势分析与处理情况形成报表,报至质管办。 ３、4质管办 接收全院不良事件,对跨部门得警训事件与严重度评估分级(SＡC)1级、２级得不良事件及时组织讨论分析,提出改进意见,反馈至相关职能部门,并督促改进。每季度整合各部门不良事件报表,对全院不良事件做整理、分析,每季度或半年汇报至医院质量与安全管理委员会。 3、4院领导:分管院长在接到事件报告后及时呈报院长;院长指派分管副院长,在明确事件性 质得4８小时内,启动RＣＡ。 4 定义 4、1不良事件 指在医疗机构中发生得、任何预料之外得,不期望得可能影响患者诊疗结果,增加患者得痛苦与负担得事件，以及影响医院工作得正常运转与医务人员人身安全得因素与事件。按不良事件严重程度分为四类: 4、1、1警讯事件 涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害得意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。 主要包括以下内容: 4、１、1、1 意外死亡,包括但不限于:与患者病情得自然发展或基本状况无关得死亡（如: 因术后感染或医院获得性肺栓塞而死亡)、足月婴儿得死亡、自杀等； 4、1、1、２与患者病情得自然发展过程或基本状况无关得主要功能永久丧失; 4、１、1、3 手术部位错误、操作错误与患者错误； 4、1、１、4 因输注血液或血液制品,亦或移植受污染得器官或组织二造成感染慢性疾病
原因分析改善对策总结
原： 1.作业过程中执行不到位. 2.人员检验能力和检验力度有待提高； 3.人员检验意识性不够强和主动发现问题不积极； 4.检验发现问题的处理与追踪进度缓慢； 5.人员团队合作精神不够强； 6.检验人员对检验的作业流程不够熟悉； 7.量测手法上统一性有待加强； 8.SIP的更新与制定不及时； 9.样品建立完整性不够. 改善： 1.制定品管日常工作稽核记录表，由班长每天对所有QC人员进行督导工作。--工作督导 2.对所有QC人员进行培训品质意识和检验流程。--培训提高 3.IPQC对产线加工后产品进行巡检，确认作业员现场加工产品的品质，发现不良进行标示隔离及通知产线线长 进行改善。--制程控制 4.制定不良图片管控标准，取不良实物对检验员进行讲解此重点管控要点.要求制程作业中做重点监控。--不良管 控预防 5.QC人员在抽检时对每一盘产品进行抽检，产线作业员在加工过程中要求QC人员进行确认，要求IPQC加大抽 检数量，按AQL 0.15进行抽。--规定检验方法 6.强化班组长的工作落实；班长主要负责QC人员工作安排和首/巡检的落实力度，尺寸的复核等；组长主要负责 监控工作力度，异常处理等. --工作督导 7.班组长对QC首件、巡检每天2次的稽核督导工作，对客诉过的尺寸不良由班长进行再复测确认动作. --工作督 导 8.白夜班交接时以样品提供作交接，交接的问题记录完整正确的记录在交接本中. --交接要求 9.检验产品要求每一袋作抽检动作；两班交接时的产品需要由当班盖章人员进行复检。--检验要求 10.QC人员工作纪律管理强化.—纪律要求 11.产品折弯测试脆断问题增加管控.--产品功能管控 12.对削好毛边的产品要求检验员每2H进行巡检作业员的作业手法和加工好的产品， 控制毛边加工不良或漏加工产品流出；--制程管控 13.开机或调机品由品管人员取出标准样品进行比对外观结构，确认OK后生产.—首件确认 14.对IPQC/作业员取不良产品在现场实物教育指导，并制定不良看板挂于产线上. 15.首件确认时要求IPQC画出毛边样，由产线进行按照毛边样进行加工毛边/刺，加工过程中由IPQC进行抽检每 一穴产品是否加工到位. 16.规定IPQC抽检方法，要求IPQC人员对每箱产品的上/中/下位置进行抽检 17.要求IPQC检验人员首件确认产品外观结构时需比对标准样品，巡检IPQC每班每两小时必须检验确认并保留 整模样品，以便及时发现问题及便于追溯. 18.规定检验产品结构外观的方法，每班IPQC在确认检验产品每一处位置时需要用白色笔点到此处（检验过的位 置）；即：每班要求比对样品检到的位置需要用白色笔点到此处，以防止漏检 19.前期在SIP中备注毛边位置增加在履历表中. 检验员在比对样品同时依SIP要求检验. 20.要求检验人员在巡检时需要核对首件样品，并保留巡检样品，由白/夜班人员进行互检，以便立即发现问题作改 善，班长进行每天确认一遍. 21.产线送到FQC检验的产品（未打包产品）需用标签标示清楚料号，检验好后打包人员根据对应的标示进行确 认打包；打包好的产品由QC检验实物与外箱标签及纸板一致性，并要求在纸板和外箱标签上签上工号. 22.制定出产品的对比图，以便于识别产品的区别，防止标签与实物不符问题再发生. 23.对于标签贴错/混料问题对所有Qc人员进行培训，并制定结构相似对比图作核对管控；同时要求产线在送检FQc 产品贴上料号标签，并对其检验Ok后在纸板上签名. 24.要求首件确认时需要核对穴号，确保取出一模产品（所有穴号）作量测，班长进行复检确认. 25.制定管控标准，制定异常履历，将其纳入重点管控项目 26.SIP的更新与制定，根据产品的特性和客户的要求适当的作修改，以预防问题重复性发生；制程检验规范(SIP) 的标准化，增加功能性测试和客户要求重点项目检验。 27.样品的收集及不良看板的制定；以及制作不良外观限度样本并提供给客户或我司项目签样，品管检验以此外观 限度样严格执行 28.报表的正确填写与归档完整性 29.制定部门内部员工绩效考核制度的评估以及月度KPI指标