眼科学课件--葡萄膜疾病

葡萄膜疾病】葡萄膜炎概述：①由多种原因引起②多发生于青壮年③常累及双眼④常反复发作产生一些严重的并发症和后遗症，是常见的致盲眼病之一。

葡萄膜炎过去是指葡萄膜本身的炎症，但目前在国际上，葡萄膜炎是指葡萄膜、视网膜、视网膜血管玻璃体的炎症，还有人将视乳头的炎症也归类于葡萄膜炎。

葡萄膜的生理功能：①提供眼内组织的必要营养与代谢（睫状突分泌房水、葡萄膜组织内血管密集）②保证生理光学效能的充分发挥（色素丰富，遮光作用）病理改变：渗出液炎性细胞血管扩张→血管壁通透性增加——————→组织内或眼球的腔隙中——→一系列葡萄膜炎的眼部表现（如睫状充血、房水混浊、角膜后沉着物、玻璃体内浮游细胞、葡萄膜炎性结节等）分类：⑴病因：感染性、非感染性⑵病理：肉芽肿性、非肉芽肿性⑶★解剖位置：1. 前葡萄膜炎（炎症累及虹膜及睫状冠以前的睫状体组织，包括虹膜炎、前部睫状体炎及虹膜睫状体炎三种。

）2. 中间葡萄膜炎（炎症累及睫状体平部、周边部视网膜、玻璃体基底部。

）3.后葡萄膜炎（炎症累及脉络膜、视网膜组织，包括脉络膜炎、脉络膜视网膜炎以及视神经视网膜炎）4. 全葡萄膜炎（前部、中间、后部葡萄膜炎的混合类型）前葡萄膜炎（虹膜睫状体炎）前葡萄膜炎包括：①虹膜炎②虹膜睫状体炎③前部睫状体炎急性前葡萄膜炎：此类患者多呈HLA-B27阳性，并且多合并有强直性脊椎炎、牛皮癣性关节炎、Reiter综合征和炎症性肠道疾病慢性前葡萄膜炎：Fuchs综合征、儿童白色葡萄膜炎既可出现急性炎症又可出现慢性炎症：幼年型慢性关节炎、结核、梅毒等均可引起此类炎症。

临床表现：㈠症状★：⑴疼痛、畏光：因三叉神经受刺激所致。

睫状区有压痛。

疼痛一般只限于眼局部，也可扩展到眼眶周围、前额和面颊。

畏光强烈时可有眼睑痉挛及流泪。

⑵视力减退：房水混浊、角膜后沉着物、晶状体色素沉着等都可阻碍光线通过而影响视力。

继发青光眼、并发白内障及黄斑水肿可使视力明显减退。

★※㈡虹膜睫状体炎体征：⑴睫状充血或混合充血：⑵角膜后沉着物（KP）：⑶前房闪辉：（阳光透过灰尘空气之状形成Tyndall现象）⑷前房细胞：①炎症细胞（前房积脓hypopyon ）②红细胞（前房积血hyphema ）③肿瘤细胞④色素细胞。

⑸虹膜改变：虹膜可出现多种改变：①虹膜后粘连②虹膜膨隆③虹膜前粘连④房角粘连结节：①Koeppe结节——非肉芽肿性和肉芽肿性炎症②Busacca结节——肉芽肿性炎症③虹膜肉芽肿——结节病所引起的前葡萄膜炎。

⑹瞳孔改变：①瞳孔缩小②虹膜后粘连③梅花瞳④瞳孔闭锁⑺晶状体表面色素沉着：⑻玻璃体及眼后段少量尘埃及絮状浑浊，少数出现黄斑视乳头水肿：※并发症：①并发性白内障②继发性青光眼③低眼压及眼球萎缩急性前葡萄膜炎★临床表现：1）突发眼痛、眼红、畏光、流泪；2）睫状充血、尘状KP、前房闪辉、大量的前房细胞，可伴有纤维蛋白渗出、前房积脓、瞳孔缩小、虹膜后粘连等改变。

★诊断：临床表现可做出诊断。

详细询问病史；实验室检查包括血常规、血沉、HLA-B27抗原分型等，对怀疑病原体感染所致者应进行相应的病原学检查。

鉴别诊断： 1．急性结膜炎 2．急性闭角型青光眼；3．引起前葡萄膜炎的全葡萄膜炎4、眼内肿瘤：主要与视网膜母细胞瘤鉴别治疗：★原则：散大瞳孔，拮抗炎症，消除病因；充分的散瞳是该病最重要的一环1．★睫状肌麻痹剂； 2．糖皮质激素滴眼液； 3．非甾体消炎药4．糖皮质激素眼周和全身治疗；5．病因治疗由感染因素所引起的，应给予相应的抗感染治疗； 6．并发症治疗。

※急性虹膜睫状体（前葡萄膜炎）炎首选治疗措施散瞳（阿托品、后阿托品、东莨菪碱），解除睫状肌及瞳孔括约肌痉挛，缓解临床症状，同时防止或拉开已经形成的虹膜后粘连慢性葡萄膜炎临床表现：1）无睫状充血或有轻微睫状充血2）KP可为尘状、中等大小或羊脂状3)Koeppe结节和（或）Busacca结节4)虹膜水肿、脱色素、萎缩和后粘连等改变5)并发性白内障，继发性青光眼诊断：根据临床表现一般易于诊断，但应注意合并的全身性疾病。

治疗：糖皮质激素、非甾体消炎药、睫状肌麻痹剂、全身应用免疫抑制剂中间葡萄膜炎中间葡萄膜炎是一组累及睫状体扁平部、玻璃体基底部、周边视网膜和脉络膜的炎症性和增殖性疾病。

★临床表现：㈠症状：①发病隐匿，多不能确定确切发病时间；少数患者可出现眼红、眼痛等表现。

②视力减退：轻者可无任何症状或仅出现飞蚊症；重者可有视物模糊：暂时性近视、黄斑受累或出现白内障㈡体征：⑴眼前段改变：①羊脂状或尘状KP②轻度前房闪辉③少量至中等量前房细胞④虹膜后粘连、前粘连及天幕状房角粘连⑤睫状充血、房水中大量炎症细胞（儿童中）⑵玻璃体及睫状体扁平部改变：①玻璃体雪球状混浊②雪堤样改变⑶视网膜脉络膜损害：①视网膜炎②视网膜血管炎③脉络膜炎并发症：⑴黄斑病变：黄斑囊样水肿，黄斑前膜、黄斑裂孔。

⑵并发性白内障：后囊下混浊（与炎症持续时间长和局部应用糖皮质激素有关）⑶其他：视网膜新生血管，玻璃体积血、增生性玻璃体视网膜病变、视乳头水肿或视神经萎缩。

诊断：⑴临床表现：①玻璃体雪球样混浊②雪堤样改变③下方周边视网膜血管炎⑵实验室检查：①三面镜②双目间接检眼镜及周边眼底检查③FFA检查治疗：㈠药物治疗：1）局部治疗2）全身用药（双眼受累）：糖皮质激素、免疫抑制剂㈡激光治疗（周边视网膜血管渗漏或闭塞）㈢手术治疗（玻璃体混浊或积血）后葡萄膜炎定义：一组累及脉络膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症性疾病。

临床上包括脉络膜炎、视网膜炎、脉络膜视网膜炎、视网膜脉络膜炎和视网膜血管炎等。

★临床表现：㈠症状：主要取决于炎症的类型、受累部位及严重程度视力减退：①眼前黑影或暗点②闪光③视物模糊或视力下降㈡体征：①玻璃体内炎症细胞和混浊②局灶性脉络膜视网膜浸润病灶③视网膜血管炎④视网膜或黄斑水肿诊断：⑴典型的临床表现，可做出诊断⑵辅助FFA、ICGA、B型超声、OCT、CT和MRI 及实验室检查治疗：⑴局部药物治疗（球周注射）⑵全身药物治疗：糖皮质激素、免疫抑制剂全葡萄膜炎是指累及整个葡萄膜的炎症，常伴有视网膜和玻璃体的炎症。

当感染因素引起的全葡萄膜炎症主要局限于玻璃体或房水时，称为眼内炎。

国内常见的全葡萄膜炎主要为Vogt-小柳原田综合征、Behcet病性全葡萄膜炎等。

全葡萄膜炎是指累及整个葡萄膜的炎症。

特点： 1）常伴有视网膜和玻璃体的炎症2）当感染因素引起的全葡萄膜炎症主要局限于玻璃体或房水时，称为眼内炎3）国内常见的全葡萄膜炎主要为Vogt-小柳原田综合征、Behcet病性全葡萄膜炎等特殊葡萄膜炎（一）强直性脊椎炎伴发的葡萄膜炎多发于青壮年人，男性占大多数。

诉有腰骶部疼痛和僵直，于早晨最为明显，活动后减轻。

绝大多数患者表现为急性、非肉芽肿性前葡萄膜炎。

多为双眼受累，但一般先后发病，易复发，双眼往往呈交替性发作。

（二）Vogt-小柳原田综合征（Vogt-Koyanagi-Haradasyndrome，VKH 综合征）Vogt-小柳原田综合征以双侧肉芽肿性全葡萄膜炎为特征的疾病，⑴脑膜刺激征⑵听力障碍⑶白癜风⑷毛发变白或脱落临床表现：⑴前驱期（葡萄膜炎发病前约1周内）：①患者可有颈项强直②头痛、耳鸣、听力下降③头皮过敏⑵后葡萄膜炎期（葡萄膜炎发生后2周内）（双眼发病）：①弥漫性脉络膜炎②脉络膜视网膜炎③视乳头炎④视网膜脱离⑶前葡萄膜受累期（发病后约2周～2个月）：①后葡萄膜炎期的表现②尘状KP③前房闪辉、前房细胞④非肉芽肿性前葡萄膜炎改变；⑷前葡萄膜炎反复发作期（约于发病2个月后）：①复发性肉芽肿性前葡萄膜炎②眼底晚霞状改变③Dalen-Fuchs结节④眼部并发症。

并发症：①并发性白内障②继发性青光眼③渗出性视网膜脱离诊断：根据典型的病史及特征性的临床表现诊断。

辅助FFA检查治疗：①药物治疗：全身应用激素联合免疫抑制剂②手术治疗：当发生并发症时行手术治疗（三）Behcet病Behcet病以双侧肉芽肿性全葡萄膜炎为特征的疾病，表现为：①葡萄膜炎②口腔溃疡③皮肤损害④生殖器溃疡临床表现：1．反复发作的全葡萄膜炎； 2．口腔溃疡； 3．皮肤损害呈多形性改变4．生殖器溃疡；5．其他可出现关节红肿、血栓性静脉炎、神经系统损害、消化道溃疡、副睾炎等。

并发症：①并发性白内障②继发性青光眼③增生性玻璃体视网膜病变④视网膜萎缩⑤视神经萎缩诊断：⑴完全型：①反复发作的葡萄膜炎②复发性口腔溃疡③多形性皮肤病变④生殖器溃疡⑵不完全型的诊断标准为：1．复发性口腔溃疡(一年内至少复发3次)。

2．下面四项中出现两项即可确诊：①复发性生殖器溃疡或生殖器瘢痕②眼部损害(前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、玻璃体内细胞或视网膜血管炎)；③皮肤损害(结节性红斑、假毛囊炎或脓丘疹或发育期后的痤疮样结节)④皮肤过敏反应试验阳性。

治疗：⑴药物治疗：全身适量应用激素联合免疫抑制剂⑵手术治疗：当发生并发症时行手术治疗（四）交感性眼炎定义：交感性眼炎发生于一眼穿通伤或内眼手术后的双侧肉芽肿性葡萄膜炎，受伤眼被称为诱发眼，另一眼则被称为交感眼。

（五）Fuchs综合征定义：Fuchs综合征是一种以虹膜脱色素为特征的慢性非肉芽肿性葡萄膜炎。

特点为90%单眼受累； Fuchs虹膜异色性虹膜睫状体炎或Fuchs虹膜异色性葡萄膜炎。

（六）急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征（ARN）可能由疱疹病毒引起，表现为视网膜坏死，以视网膜动脉炎为主的血管炎，玻璃体混浊和后部视网膜脱离，多单眼受累。

（七）伪装综合征定义：伪装综合征是一类引起葡萄膜炎表现，但又是非炎症性疾病的疾病。

包括：①视网膜母细胞瘤②眼内——中枢神经系统淋巴瘤③葡萄膜黑色素瘤④恶性肿瘤眼内转移⑤孔源性视网膜脱离临床表现：①前房积脓②虹膜结节③玻璃体混浊④视网膜或视网膜下肿块病灶、⑤对糖皮质激素治疗无反应或不敏感，病情进行性加重。