脑动脉支架置入术围手术期出血观察及原因分析

・２０１５年７月・第１０卷・第４　脑动脉支架置人术围手术期出血观察及原因分析　郑永强，秦碧勇，刘南暖，邓晓玲，汪健，王成谋　摘要目的：分析脑动脉支架置人术围手术期出血的原因。方法：收集行脑动脉支架置人术３５７例的临床资　料，观察围手术期出血的类型、支架置入部位及预后，并且分析出血原因。结果：３５７例脑动脉支架置入术患　者围手术期出血１１例（３．０８％）：脑出血２例，蛛网膜下腔出血２例，亚急性硬膜下血肿１例，肾血肿２例，上　消化道大出血ｌ例，假性动脉瘤１例，皮下血肿２例。其中死亡３例（Ｏ．８０％），无后遗症８例（２．２４％）。３例死　亡患者分别为基底动脉起始部、基底动脉和锁骨下动脉起始部支架置入。结论：脑动脉支架置人术是相对安　全的手术，但围手术期并发出血较严重，需根据具体情况积极预防。　关键词脑动脉狭窄；支架置人；出血　中图分类号Ｒ７４１；Ｒ７４３．３文献标识码Ａ　Ｄ０Ｉ　１０．３８７０／ｓｊｓｓｃｊ．２０１５．０４．０２５　

研究显示，脑动脉支架置入术治疗症状性颅内　外血管狭窄安全、有效，但可能出现的严重并发症需　引起重视，尤其是出血，部分可导致患者死亡。本研　究回顾性研究脑动脉支架置人术３５７例围手术期出　血情况，分析出血原因，以提高介入医师对脑血管支　架置入术围手术期出血并发症的认识及救治能力，　减少出血的发生。　１资料与方法　１．１一般资料　选择２００５年３月至２０１４年６月十堰市人民医　院神经内科收治的接受脑动脉支架置入术患者３５７　例，男２１９例，女１３８例；年龄３０￣８４岁，平均　（５９．６＋１　１．４）岁；均为动脉粥样硬化导致脑血管狭窄；　既往有高血压１８３例（５１．２％），糖尿病１５１例　（４２．３％），高脂血症１２９例（３６．１％）。人选标准：颅外　动脉；ＤＳＡ检查症状性动脉狭窄≥５０％或无症状性　狭窄≥７０％，狭窄动脉是责任动脉；获得患者及家属　的知情同意。排除标准：严重心肝肾功能、凝血功能　和血小板异常者；对碘或阿司匹林或氯毗格雷过敏　者；脑梗死急性期２周内患者；近４周内有脑或其他　部位出血或手术者；血管炎和烟雾病。　１．２方法　１．２．１脑动脉支架置入术治疗术前常规检查包括　经颅多普勒（ｔｒａｎｓｃｒａｎｉａｌ　ｄｏｐｐｌｅｒ，ＴＣＤ）或颈部血管　彩超、头颅ＣＴ或磁共振成像（ｍａｇｎｅｔｉｃ　ｒｅｓｏｎａｎｃｅ　ｉｍａｇｉｎｇ，ＭＲｊ）、头颅ＣＴ血管成像（ｃｏｍｐｕｔｅｄ　ｔｏｍｏｇ－　ｒａｐｈｙ　ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴＡ）或磁共振血管成像（ｍａｇｎｅｔ－　ｉｃ　ｒｅｓｏｎａｎｃｅ　ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＭＲＡ）、血常规、肝肾功能、　电解质、凝血功能检查、胸片和心电图等。术前严格　控制血压和血糖。　择期手术１６６例，术前３～７　ｄ开始口服拜阿司　匹林片３００ｍｅＣａ及氯吡格雷片７５ｍｅＣｄ。即时手术　１９１例，在支架置人术前Ｉ　ｈ左右给予拜阿司匹林片　和氯吡格雷片各３００　ｍｇ顿服。颅外支架均在局部麻　醉下完成，颅内支架在全麻下完成。手术均由从事介　入５年以上的神经内科医师完成。根据狭窄部位和　程度选择不同类型支架，对于颈内动脉起始部狭　窄≥７０％的患者均采用保护伞装置。３５７例患者共置　人３８１枚支架。支架置入部位在颈内动脉系统：颈内　动脉起始部１０７例（２９．９％）、颈内动脉颅内段２６例　（７．２％）、大脑中动脉Ｍ１段１３例（３．６％）、颈总动脉　１１例（３．１％）；置入部位在椎基底动脉系统：椎动脉　起始部１２５例（３５．０％）、锁骨下动脉起始部６３例　（１７．６％）、椎动脉颅内段ｌ２例（３．３％）。　术后常规心电监护３～５　ｄ，维持收缩压１２０～　１３０　ｍｍＨｇ（１　ｍｍＨｇ＝０．１３３　ｋＰａ），观察神经系统的症　状和体征；术后低分子肝素钙４０００　Ｕ抗凝３　ｄ；氯吡　格雷片７５　ｍｇ／ｄ，共６周；拜阿司匹林肠片３００　ｍｇ，ｄ，　共６个月。同时联合他汀类调脂药等。　１．２．２围手术期出血观察观察３５７例患者手术期　及术后１个月内并发出血的患者的例数、出血类型、　支架置入部位及预后等情况。　１．３统计学处理　采用ＳＰＳＳ　１７．０软件处理数据，计量资料以（　±　

ｓ）表示，组间比较采用独立样本均数ｔ检验，计数资　料以率表示，组间比较采用　检验，Ｐ＜０．０５为差异　有统计学意义。　

２结果　３５７例脑动脉支架置入术围手术期并发出血１　１　例（３．０８％），分别是：脑出血２例，蛛网膜下腔出血２　例，亚急性硬膜下血肿１例，肾脏血肿２例，上消化　道大出血１例，假性动脉瘤１例，皮下血肿２例；支　架置入部位在颈内动脉系统５例，椎基底动脉系统６　例，２者比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。　１１例并发出血患者预后：死亡３例（０．８０％），无　后遗症８例（２．２４％）。３例死亡患者分别为基底动脉　起始部、基底动脉和左侧锁骨下动脉起始部支架置　入，见表１。　

３４７　・临床研究・　

作者单位　湖北医药学院附属　十堰市人民医院神　经内科　湖北十堰４４２００８　基金项目　十堰市科学技术研　究与开发项目　（Ｎｏ．ＺＤ２０１２０２２）　十堰市科技局项目　（Ｎｏ．１５Ｙ３３）　收稿日期　２０ｌ４．１０．２２　

通讯作者　王成谋　ｗｃｍ２０８＠ｑｑ．ｃｏｍ　３４８　Ｎｅｕｒａｌ　Ｉｎｊｕｒｙ　Ａｎｄ　Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ　Ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ，Ｊｕｌｙ　２０１５，Ｖｏ１．１０．Ｎｏ．４　表１　１　ｌ例并发出血患者的出血类型、支架置入部位及预后　

３讨论　目前，支架治疗脑供血动脉严重狭窄　已在临床广泛应用。动脉支架作为异物置　入体内，会引起血小板激活和聚集，分泌　各种细胞因子启动内源性凝血系统，导致　血栓形成，引起支架内血管狭窄，因而在　脑动脉支架置入术前后需给予强化抗血　小板聚集药物和抗凝治疗。但大量抗血小　板聚集药物及抗凝药物的运用，会增加支　架置入术后出血风险，甚至导致患者死　亡。此外，支架置入术后出血患者存在抗　凝与止血的矛盾，一旦出血，临床处理相　当棘手。本研究收集３５７例脑动脉支架置　入术患者的临床资料，发现围手术期并发　出血ｌ１例，现结合本组资料及相关文献　资料，对出血并发症原因予以分析。　２例患者并发脑出血，直接导致死　亡。脑出血是支架置入术后最严重的并发　症，其死亡率较高Ⅲ。本组并发脑出血的患　者中，１例为基底动脉起始部球扩支架，　在球囊扩张后造影，显示造影剂外溢，经　神经外科会诊，考虑基底动脉破裂致脑干　出血，没有手术指针，唯一可行的办法是　球囊封堵，封堵不超过１０　Ｓ，解除压力１～　２　Ｓ后再次封堵，反复操作直到出血停　止［２１。该患者脑干出血量大，直接引起呼吸　心跳停止。此例患者出血原因，主要考虑　与选择的支架直径过大、球囊扩张过程中　释放压力过快过大有关【３＿。另１例为左侧　锁骨下动脉起始部支架，血管狭窄达　９０％，手术过程均很顺利，但术后５　ｈ患者　开始出现头痛、恶心、呕吐，急查头颅ＣＴ　提示左侧枕叶、小脑出血，后逐渐昏迷，转　

外科紧急手术，之后脑疝形成，患者死亡。　此患者出血原因主要考虑可能与术后过　度灌注有关。针对此类病变动脉重度狭　窄、侧支循环不良患者，本课题组认为术　前血压要求控制在正常水平，术中、术后　应严格控制收缩压在１２０　ｍｍＨｇ左右；对　于严重狭窄的动脉血管，支架置入后，血　管狭窄解除如果能达到５０％以上，则没必　要完全解除血管狭窄，因自膨式支架逐步　开通残余狭窄的血管可能可以更好地预　防支架置入术后的过度灌注。有研究表明　过度灌注综合征的治疗重点是控制血压、　保证适度的脑血流［４１。　２例患者并发蛛网膜下腔出血，其中　１例为基底动脉支架，患者死亡，出血原　因考虑为支架或球囊直径略大，直接导致　动脉血管破裂出血；另１例为椎动脉Ｖ２　段支架，仅引起蛛网膜下腔少量出血，患　者治愈，出血原因考虑与过度灌注有关。　有研究认为，颅内动脉支架成形术所致的　脑出血和蛛网膜下腔出血，多为手术所致　的血管损伤，与置人支架直径、球囊扩张　释放的压力、微导丝刺破动脉及术后过度　灌注有关【３］。另有研究报道，一旦基底动脉　破裂出血，在支架置人术后早期，在停用　抗血小板集聚和抗凝治疗基础上使用抗　纤维蛋白溶解药物极易导致支架内急性　及亚急性血栓形成，应强调抗血管痉挛治　疗【　。　１例患者并发亚急性硬膜下血肿，６８　岁，男性，为左侧颈内动脉起始部支架。患　者术后第８天开始出现左侧额颞部闷胀　痛，查头颅ＣＴ提示左侧额颞顶叶亚急性　硬膜下血肿并脑疝形成。立即停用抗血小　板聚集药物，给予脱水降颅压等处理。考　虑到即时手术有可能导致患者出血不止，　停用抗血小板药物３　ｄ后，行微创定向置　软管血肿引流术。术后２　ｄ复查头颅ＣＴ　显示血肿吸收予以拔管。术后７　ｄ开始给　予抗血小板聚集治疗。术后随访半年复查　头颅ＣＴ，显示未出血，复查ＴＣＤ支架内　血流通畅无狭窄。支架置人术后引起硬膜　下血肿比较少见，考虑可能与过度灌注、　血脑屏障受损有关。有研究发现，当颈动　脉狭窄远端血管脑血流自身调节功能丧　失支架扩张后发生灌注压升高时，术侧半　球出现明显充血区，是过度灌注最直接的　发生基础同。　２例患者并发肾脏血肿，其中１例为　５６岁男性患者，为右侧颈内动脉眼动脉　段支架，术后２　ｈ开始出现腰痛、血尿，急　查彩超提示左肾包膜少量积血；另１例为　４６岁女性患者，为左侧颈内动脉起始部　支架，既往有肾结石病史，术后第２天出　现血尿，行彩超可见结石、未见大量肾脏　积血，给予解痉止痛抗炎等治疗３　ｄ后患　者再次剧烈腰痛，彩超提示右肾包膜血　肿。２例患者发现出血后均立即停用抗血　小板聚集药物及抗凝治疗，并给予局部冰　敷、镇静、解痉止痛等处理，之后血肿无扩　大，腰痛症状缓解２周后再行抗血小板治　疗。有研究报道，１例冠状动脉造影及支　架置入术后第２天出现左肾包膜下血肿，　后采用肾动脉栓塞治疗［７１。此２例患者并　发肾包膜血肿的原因，前者考虑与导管误　入肾动脉有关，后者考虑可能与结石损伤　肾盂管壁导致血肿不断扩大有关，这有待　进一步研究。　１例患者并发上消化道大出血，男　性，７５岁，行左侧椎动脉起始部支架，术　后４　ｈ给予低分子肝素钙皮下注射后约　１０　ｍｉｎ，患者出现恶心、呕吐大量含少量　鲜血的咖啡渣样胃内容物。立即停用抗血　小板聚集药物及抗凝治疗，给予抑酸护　胃、止血、输血等处理后出血控制。此例患　者待出血稳定１周后再行抗血小板聚集　治疗。１个月后复查动脉彩超，提示支架　内血流通畅，未见明显狭窄。李艳梅等　ｌ报　道，消化道出血可能与手术应激引起急性　胃粘膜病变、阿司匹林及氯吡格雷双重抗