心血管内科(心内科)见习教案3心力衰竭

教课设计首页章节心力弱竭慢性心力弱竭讲课内容急性心力弱竭讲课学时 3 学时掌握心力弱竭的观点和分类掌握心力弱竭的病因教课目标掌握慢性心力弱竭的临床表现、协助检查、诊疗、治疗认识难治性心衰原由的剖析、治疗手段掌握急性心力弱竭的病因、临床表现及治疗心力弱竭的病理生理改变，特别是心衰的代偿体制及心室重构教课要点慢性心衰的治疗原则、治疗方法急性心力弱竭的临床表现及办理举措左心衰与能惹起呼吸困难及肺部啰音的疾病鉴识：肺炎、支哮教课难点右心衰与惹起水肿的疾病鉴识：肝硬化、肾病、心包炎缩短性与舒张性心衰的病因、治疗原则两者之间的不一样点教课方法讲解法；多媒体协助教课法；临床照片演示法；比较法；发问法教具准备多媒体设施；自制课件；Powerpoint 软件教课参照资料《内科学》（全国高等教育院校教材）实质和临床联系亲密为特色，经过文字图片的展现，优化讲堂教课，增添教课后记容量，提升教课效率，内容层次明确，画面清楚，雅观，使课件演示与讲堂讲解融为一体。

第 1 页教课过程教师活动教课内容学生活动备注讲解新课一、定义：心脏缩短和/或舒张功能阻碍引起静脉系统淤血、动脉系统缺血。

列举二、分类：发问：急性和活跃讲堂1.按发生过程分急性和慢性。

慢性是怎样划氛围，提2.按症状和体征分左、右、尽心力弱竭。

分的？高学生积3.按机理分缩短性和舒张性。

极性。

三、慢性心力弱竭（CHF ）举例【病因】各样器质性心脏病均可惹起CHF。

1.心肌病变①心肌缩短功能阻碍：心肌构造伤害、心肌代谢阻碍。

②心肌舒张功能阻碍。

2.负荷过重①压力负荷过重。

举例②容量负荷过重。

发问：你以为理论联系【常有诱因】最常有的诱因实质。

1.感染：肺部感染、上呼吸道感染、SIE 。

是什么？2.心律失态：房颤最常见。

3.水、电解质杂乱：妊娠、输液、盐过多过快。

4.过分劳苦。

5.环境、天气急巨变化。

6.治疗不妥：洋地黄用量不足。

7.高动力循环：严重贫血、甲亢。

讲解8.肺栓塞。

【代偿机理】发问：你以为压力反射↑→交感神经↑→HR↑ +心肌收还有哪些代偿缩↑体制？CHF →每搏量↓→前负荷↑→心肌缩短讲解↑→心肌肥厚四周组织摄氧↑【左心衰竭临床表现】1.症状此部分为要点肺淤血：进行性劳力性呼吸困难→夜间阵发性呼吸困难→端坐呼吸→急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血第 2 页图片演示讲解图片演示图片演示讲解CO↓：疲惫、乏力、神智异样2.体征：原心脏病体征、HR ↑、奔马律、P2↑、两肺底湿啰音【右心衰竭临床表现】1.症状：体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增加。

2.体征：①颈静脉充盈；②肝脏肿大；③肝-颈静脉回流征阳性；④水肿：下肢、浑身、胸水、腹水；⑤紫绀：四周性；⑥心脏体征【协助检查】1.胸片：心脏大小、形态异样，肺淤血2.心电图：无特异性3.UCG ：心脏扩大、 EF↓（缩短性）；心房扩大而 EF 不↓（舒张性）让学生观看此活跃讲堂胸片，除心力氛围。

衰竭外，还应与哪些疾病鉴别？观看图片，回顾解剖知识，掌握静脉系统循环。

发问：还有哪些疾病能致使下肢浮肿，单侧浮肿与两侧浮肿同样吗？第 3 页4.血流动力学： LVEDP ≥ 15mmHg讲解 5.右心衰：四周静脉压高升【诊疗】依据临床表现和协助检查不难诊疗。

慢性心力弱竭的种类：左、右或尽心力弱竭，缩短性、舒张性心力弱竭。

此部分为要点要点掌握举例心力弱竭的程度：分级： I 级：患者患居心脏病，但平常活动量不受限制，一般活动不惹起疲备、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅱ级：心脏病患者的体力活动遇到轻度的限制，歇息时无自觉症状，但平时一般活动可出现疲备、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅲ级：心脏病患者体力活动显然受限，小于平常一般活动即惹起上述的症状。

Ⅳ级：心脏病患者不可以从事任何体力活动。

歇息状态举例下也出现心衰的症状，体力活动后加重。

分期： A 期：心力弱竭高危期，还没有器质性心脏（心肌）病或心力弱竭症状，如患者有高血压、心绞痛、代谢综合征，使专心肌毒性药物等，可发展为心脏病的高危要素。

B 期：已有器质性心脏病变，如左室肥厚，LVEF 降低，但没心力弱竭症状。

C 期：器质性心脏病，既往或当前居心力弱竭症状。

D 期：需要特别干讲解预治疗的难治性心力弱竭。

此部分为要点【治疗】治疗目的：1.缓解症状——纠正血流动力学。

2.改良生活质量——提升运动耐量。

3.延伸寿命——防备心肌伤害加重。

治疗方法：1.病因治疗：去除或限制病因，除去诱因。

2.一般治疗：歇息、限盐、限水。

3.基础治疗：强心、利尿、扩管。

4.治疗进展： ACEI 、β -受体阻滞剂、ARB 、起搏器。

发问：哪些疾（一）利尿剂病的治疗常服机理：降低心脏前负荷。

用利尿剂？分类：排钾类和保钾类。

1.速尿：排钾类，迅速、强效，静脉、口服，用于急性和重度心力弱竭，低钾、低血压。

2.DHCT ：排钾类，口服，缓较和，低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异样。

3.安体舒通：保钾类，口服，更迟缓，高钾。

第 4 页应用：排钾类和保钾类联用，小剂量中断发问：扩充动用。

脉与扩充静脉（二）扩管剂在治疗上有什体制：扩充动、静脉，降低心脏前后负荷。

么不一样？种类：扩充动脉、扩充静脉、扩充动静脉。

1.扩充静脉：硝酸酯类，肺淤血，各型均可。

2.扩充动脉：硝苯吡啶、酚妥拉明，瓣膜狭窄和肥厚型阻塞性心肌病者慎用甚至禁用。

3.扩充动、静脉：硝普钠、哌唑嗪，瓣膜狭窄和肥厚型阻塞性心肌病者慎用甚至禁用。

（三）强心剂非洋地黄类：1.多巴胺：喜悦α 和β 受体，疗效与剂量相关，小剂量强心，较大剂量升压。

2.多巴酚丁胺：作用于β1受体。

3.米力农：短期应用于固执性心力弱竭，现举例在已基本裁减。

洋地黄类：机理：克制Na-K-ATP 酶、 Na-Ca 互换增添，强心；喜悦迷走神经减慢心率；负性传导。

适应证：心力弱竭，室上性迅速性心律失常，心脏扩大。

心脏扩大伴房颤者最正确。

禁忌证：预激归并房颤，迟缓性心律失态，肥厚型阻塞性心肌病，二尖瓣狭小呈窦性心律，显然低钾血症。

种类：1.速效：毒K 、西地兰，静脉应用。

2.中效：地高辛，口服。

发问：洋地黄3.慢效中毒最常有的给药方法：洋地黄化法、小剂量法心电图表现是应用注意事项：个体化原则，以下状况减什么？量：肾功能不全、老年患者、甲减、低钾、冠芥蒂、心肌炎、心肌病、肺芥蒂、药物合用毒性反响：1.消化系统症状：纳差、恶心、呕吐。

2.新出现的心律失态：频发室早二联律、多源多发，心律由不规则变规则。

3.神经系统表现：黄视、绿视等。

毒性反响的办理：早期诊疗实时停药是治疗的要点。

（四） ACEI第 5 页作用体制：1.扩充小动脉和静脉，降低心脏前、后负荷2.预防和逆转心血管重构3.克制醛固酮注意事项：发问：哪一种疾1.慢性心力弱竭首选病患者不行应2.CRF 、高钾、妊娠、两侧肾动脉狭小者慎用β- 受体阻用滞剂？3.一般不与保钾利尿剂和钾盐合用常有副作用：咳嗽、高钾、BUN ↑（五）β -受体阻滞剂机理：克制交感神经活性注意事项：1.由禁忌症变成适应症。

2.合用于慢性心力弱竭，心功能Ⅱ、Ⅲ级。

发问： ACEI3.由小剂量开始，渐渐加量，适当保持。

和 ARB 哪一种4.使用早期症状可能会加重，较长时间奏效。

药物优先使用，为何？副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化常用药：心得安（非选择性）、倍它乐克、发问：你以为活跃讲堂搏苏、康可（β 1 选择性）缩短性心力弱氛围，师（六） ARB竭和舒张性心生互动作用机理近似于 ACEI ，但还没有大样本临床力弱竭在治疗试考证明。

上都有哪些不（七）心脏起搏器同之处？双腔、三腔起搏器、四腔起搏器。

【舒张性心力弱竭的治疗】1.去除病因和诱因：控制高血压、改良缺血2.缓解肺淤血：静脉扩充剂和利尿剂3.调整心率和心律：停止心动过速，房颤→窦性4.逆转心室肥厚，改良舒张功能：ACEI 、钙离子拮抗剂、β -受体阻滞剂5.不用正性肌力药物和动脉扩充剂四、急性心力弱竭【定义】急性病变惹起心排血量急剧降低，致使靶器官灌输不足，急性体、肺循环淤血。

【种类】急性左心衰，肺水肿；急性右心衰。

此部分为要点【病因】1.急性心肌缩短力↓：急性心肌梗死、心肌炎。

第 6 页2.急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全。

3.急性心室舒张受限：心律失态。

【临床表现】1.肺水肿：端坐呼吸、惧怕、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰。

2.心动过速、奔马律、两肺底湿湿啰音。

【诊疗】1.症状和体征2.胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度暗影）：＞ 30mmHg思虑题：学生发问需与支气管哮喘鉴识。

1.心力弱竭的急、慢性心力弱竭的鉴识：症状和体征分基本病因是什离。

么？慢性心力弱竭：心脏扩大显然，但症状可 2.心力弱竭的能很轻。

诱因是什么？急性心力弱竭：心力弱竭的症状很重，但 3.心力弱竭的心脏扩大可能不显然。

临床表现？【治疗】1.高流量吸氧：酒精抗泡沫。

2.减少静脉回流：坐位、两腿下垂、四肢结扎止血带。

3.冷静：吗啡、平定。

4.利尿：静脉速尿。

5.血管扩充剂：硝普钠、硝酸甘油。

6.强心甙：西地兰或毒K。

7.氨茶碱、皮质激素。

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