针灸科质量控制制度
针灸科医疗质量持续改进实施方案
针灸科医疗质量持续改进实施方案一、前言针灸科是中医传统医学独特的诊治方式之一，具有疗效显著、安全、经济、易于推广等特点，在我国广泛应用。
随着医疗技术的发展和医疗服务的不断提高，人们对针灸科医疗质量的要求也越来越高。
因此，开展针灸科医疗质量的持续改进工作显得尤为重要。
二、实施方案1.建立健全针灸科质量管理体系（1）制定针灸科诊疗规范。
制定临床操作流程，确保操作规范、科学、安全可靠。
（2）建立质量管理文件。
制定相关管理制度、操作规范等，明确针灸科各部门职责及工作要求。
（3）制定质量控制流程。
建立各个环节的质量控制流程，从源头上确保医疗服务的质量。
2.开展针灸科人才培训（1）医务人员技术培训。
组织与针灸科技术和研究相关的讲座、培训班等活动，提升医护人员的技能水平。
（2）管理人员岗位培训。
着重培训医院针灸科管理人员，增强他们的质量意识，提高管理水平。
3.做好针灸科医疗服务的质量评价（1）开展针灸科医疗服务满意度调查。
定期对患者进行满意度调查，了解患者对医疗服务的评价，及时处理患者投诉。
（2）运用医院信息化系统对针灸科医疗服务进行量化评价。
对患者体验度、医疗技术水平、工作效率等方面进行评价。
4.推进临床研究（1）建立针灸科病例库。
通过建立病例库，收集、整理和分析各种疾病的临床资料，不断提高针灸科诊疗水平。
（2）推广新的针灸治疗技术。
积极探索新的治疗技术、方法，加快针灸科的技术升级和推广。
5.加强质量监控与持续改进（1）建立质控小组。
设置医院内针灸科医务人员以及医院质控部门人员组成的质控小组，对针灸科医疗服务进行监督。
（2）开展持续性的质量管理活动。
定期对针灸科器械、操作流程、医护人员技术水平等进行审核和评估，发现问题及时改进。
（3）建立不良事件报告制度。
加强针灸科医疗服务的不良事件报告，并及时处理，确保患者权益。
三、总结上述针灸科医疗质量持续改进实施方案，旨在完善针灸科临床技术和管理体制，促进针灸科医疗质量的提高，为患者提供更加优质的医疗服务。
针灸科医疗质量持续改进实施方案范文(三篇)
针灸科医疗质量持续改进实施方案范文医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是须不断完善、持续改进的过程。
医院必须建立全医疗治疗管理体系，切实落实规章制度0，严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理，并建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为病人提供优质、安全的医疗服务，提高医院核心竞争力。
(一)健全医院医疗质量管理体系，医院质量管理职能部门(医务科、护理部、医院感染控制委员会、病案信息统计室等相关职能科室)应参照____部《医院管理评价指南》制定我院新的医疗质量管理、考核和评价体系，督促、指导、检查、考核、评价、各项医疗质量管理工作落实；和临床科室(包括医技科室和病房)要成立以科室主任和护士长为核心的医疗质量管理小组，配合科主任负责制，落实医疗质量管理工作；医院设有医疗学术委员会、医院质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会，以进一步加强医院医疗质量管理；医院将建立医院质量管理体系的各级责任制和责任追究制。
(二)实施全程医疗质量管理与持续改进1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；相关部门切实落实和督查首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、病例书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核等医疗制度，在全程医疗质量管理制度、交接班制度、临床用血审核等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。
2、特别警惕“三个重点”的医疗安全防范，重点医疗床所如急诊室、监护室、产科病房、新生儿病房、治疗观察室等，医院将采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点场所、重点环节和重点病人群医疗质量安全。
(三)切实加强医疗技术规范管理1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术以外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实。
坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。
针灸科整改措施
针灸科整改措施引言概述：针灸科作为一种传统的中医治疗方法，在现代医学中仍然具有重要的地位。
然而，由于一些不规范的操作和管理不善，针灸科在一些医疗机构中存在一些问题。
为了确保针灸科的安全和有效性，需要采取一系列的整改措施。
一、规范操作流程1.1 建立规范的操作流程：制定针灸科的操作规范和操作流程，明确每个环节的责任和要求，确保每一位从业人员都能按照规范进行工作。
1.2 加强培训与考核：针对每位从业人员，加强相关知识和技能的培训，确保他们具备必要的专业素养。
同时，建立考核制度，对从业人员进行定期考核，确保其操作符合规范。
1.3 强化质量管理：建立质量管理体系，对针灸科的操作进行监督和检查，及时发现和纠正问题，确保整个过程的质量可控。
二、加强设备管理2.1 设备维护与保养：制定设备维护保养计划，定期对设备进行检查和维修，确保设备的正常运行。
同时，建立设备使用记录，及时发现设备问题并解决。
2.2 设备更新与升级：根据针灸科的实际需求，及时更新和升级设备，提高设备的性能和安全性。
2.3 强化设备安全管理：建立设备安全使用制度，加强对设备的安全培训，确保从业人员正确使用设备，避免设备操作不当导致的安全事故。
三、加强卫生管理3.1 定期消毒和清洁：制定消毒和清洁计划，对针灸科的设备和环境进行定期消毒和清洁，确保无菌操作环境。
3.2 强化个人卫生：加强对从业人员的个人卫生教育，要求从业人员在操作前进行必要的洗手和消毒，避免交叉感染。
3.3 建立感染控制制度：建立感染控制制度，对针灸科的感染情况进行监测和控制，及时发现和处理感染事件，确保患者的安全。
四、加强信息管理4.1 建立电子病历系统：建立电子病历系统，将针灸科的病历信息进行电子化管理，提高信息的安全性和可靠性。
4.2 加强数据备份与恢复：建立数据备份和恢复机制，定期对针灸科的数据进行备份，确保数据的安全性和完整性。
4.3 加强信息安全管理：建立信息安全管理制度，对针灸科的信息进行保护，防止信息泄露和滥用。
中医科质量与安全控制指标
中医科质量与安全控制指标一、引言中医科作为我国传统医学的重要组成部份，对于保障人民群众的健康具有重要意义。
为了确保中医科的质量和安全，制定相应的控制指标是必不可少的。
本文将针对中医科质量与安全控制指标进行详细的介绍和解析。
二、中医科质量控制指标1. 诊疗标准中医科质量控制的核心是确保中医诊疗的准确性和规范性。
中医诊疗标准应包括病历记录、病情评估、辨证施治、处方规范等方面的内容。
病历记录应详尽、准确，包括病史、主诉、症状、体征等信息，以便医生进行全面的评估和诊断。
辨证施治应符合中医理论，遵循中医经典的原则和方法进行，确保治疗效果的准确性和稳定性。
处方规范应遵循中医药管理法规的要求，包括药物的选择、用量、用法等方面的规定。
2. 医疗设备与设施中医科质量控制还需要关注医疗设备与设施的质量和安全。
中医诊疗所应配备符合国家标准的中医诊疗设备，如中医诊断仪器、针灸仪器、推拿仪器等。
这些设备应经过认证，并定期进行维护和检修，确保其正常运行和安全性。
3. 医务人员素质中医科医务人员的素质对于中医科质量的保障至关重要。
医生应具备扎实的中医理论基础和丰富的临床经验，能够准确判断疾病的病机，并制定相应的治疗方案。
护士和技术人员应具备专业的技能和操作能力，能够熟练运用各种医疗设备和技术手段。
此外，医务人员还应具备良好的沟通能力和服务意识，能够与患者进行有效的沟通和交流，提供优质的医疗服务。
4. 药品管理中医科质量控制还需要关注药品的管理。
中医药品应符合国家药品管理法规的要求，具有合法的生产和销售资质。
药品的采购、储存、配送和使用应符合规范，确保药品的质量和安全。
药品的使用应严格按照处方规范进行，避免滥用和误用。
三、中医科安全控制指标1. 感染控制中医科安全控制的重要内容之一是感染控制。
中医诊疗所应建立健全的感染控制制度，包括手卫生、消毒灭菌、废物处理等方面的规定。
医务人员应掌握正确的手卫生方法，并按照规定的程序进行消毒灭菌工作。
针灸科整改措施
针灸科整改措施引言概述：针灸科整改措施是指在医疗机构中对针灸科进行改进和提升，以提高针灸治疗的质量和安全性。
本文将从五个大点出发，详细阐述针灸科整改措施的内容和意义。
正文内容：一、规范操作流程1.1 确定标准操作规程：制定并完善针灸科的操作规程，明确每个环节的操作步骤，确保操作的规范性。
1.2 加强培训和考核：对针灸科医务人员进行培训，提高其技术水平和操作规范，定期进行考核，发现问题及时纠正。
1.3 强化质量控制：建立质量控制体系，对针灸治疗过程进行监控和评估，确保治疗效果和安全性。
二、加强设备和环境管理2.1 更新设备器材：定期对针灸科的设备进行检修和维护，确保其正常运行和安全性。
2.2 优化治疗环境：改善针灸科的治疗环境，保持空气流通，提供良好的治疗条件，提高患者的治疗体验。
2.3 加强消毒管理：对针灸器具进行严格的消毒管理，确保治疗过程的无菌化，减少交叉感染的风险。
三、加强医务人员素质建设3.1 提高专业技术水平：针灸科医务人员应加强学习和研究，不断提高自身的专业技术水平，以提供更好的针灸治疗服务。
3.2 强化沟通与协作：加强与其他科室的沟通与协作，形成良好的医疗团队合作，提高治疗效果和患者满意度。
3.3 加强医德医风建设：培养医务人员的良好医德医风，提高服务意识和责任感，为患者提供优质的医疗服务。
四、加强病例管理和信息化建设4.1 建立病历管理系统：建立健全的病历管理系统，对每位患者的治疗情况进行记录和归档，方便随时查阅和管理。
4.2 推行信息化管理：推行针灸科的信息化管理，利用电子病历和远程医疗等技术手段，提高医疗服务的效率和质量。
4.3 加强数据统计和分析：对针灸科的治疗数据进行统计和分析，及时发现问题和改进措施，提高治疗效果和安全性。
五、加强患者宣教和满意度管理5.1 加强患者宣教：对患者进行针灸治疗的相关知识宣教，提高患者对针灸治疗的了解和信任，增强治疗效果。
5.2 提高患者满意度：加强患者的沟通与交流，关注患者的需求和意见，及时解决问题，提高患者的满意度和信任度。
针灸科整改措施
针灸科整改措施引言概述：针灸科是中医学中的重要分支，通过针灸手法调节人体经络和气血，以达到治疗疾病的目的。
然而，由于一些不规范的操作和管理，针灸科存在一些问题。
为了提高针灸科的服务质量和安全性，需要采取一系列整改措施。
一、加强规范操作1.1 完善操作规程：制定明确的操作规程，包括针灸前的准备工作、穴位选择、针具消毒等方面的要求，确保操作的规范性和科学性。
1.2 强化培训教育：加强对针灸科医务人员的培训教育，提高其操作技能和安全意识，确保他们能够正确使用针具、选择适宜的穴位，并能够妥善处理突发情况。
1.3 定期检查和评估：建立定期检查和评估机制，对针灸科医务人员的操作进行监督和评价，及时发现问题并进行整改。
二、加强设备管理2.1 更新设备：及时更新针灸科所使用的设备，确保其符合国家标准和规范，提高治疗效果和安全性。
2.2 定期维护和检修：建立设备维护和检修制度，定期对针灸设备进行维护和检修，保证其正常运行和安全使用。
2.3 强化质量控制：建立设备质量控制体系，严格按照相关要求进行设备验收和使用，确保设备的质量和安全性。
三、加强医疗卫生管理3.1 加强感染控制：制定严格的感染控制措施，包括针具的消毒和灭菌、床单、手术衣等的清洁和消毒，以及医务人员的手卫生等，确保患者在接受针灸治疗时不受感染。
3.2 健全医疗记录：建立完善的医疗记录系统，记录患者的病情、治疗方案和效果等信息，方便医务人员进行治疗过程的追踪和评估。
3.3 强化患者教育：加强对患者的针灸知识普及和宣传，告知患者注意事项和预防措施，提高患者的自我保护意识和能力。
四、加强团队合作4.1 建立多学科协作机制：与其他科室建立良好的合作关系，加强临床与科研的结合，提高针灸治疗的科学性和有效性。
4.2 加强团队培训：定期组织团队培训，提高团队成员的沟通和协作能力，加强团队凝聚力和合作精神。
4.3 设立质量评估机制：建立团队绩效评估制度，对团队成员的工作进行评价，激励他们提高工作质量和效率。
康复医学科(针灸按摩理疗)医院感染管理制度
康复医学科(针灸按摩理疗)医院感染管理制度为了规范康复医学科的医院感染管理，提高医疗质量，保障患者和医护人员的安全，本制度根据相关法规、标准和医院实际情况制定。
1.管理要求1）开展康复诊疗及针灸按摩理疗的科室应高度重视诊疗操作及诊疗器具的清洁消毒工作，将针灸按摩理疗诊疗器具消毒质量纳入科室医疗质量和医疗安全管理，建立健全并落实本科室针灸按摩理疗诊疗器具清洁消毒的各项规章制度，定期进行自查和整改，切实保证消毒质量，预防和控制因诊疗器具消毒问题导致的医院感染。
2）开展康复诊疗及针灸按摩理疗的科室应认真组织研究和全面执行本制度，从事相关诊疗服务和诊疗器具消毒工作的医务人员应当定期接受相应培训，熟练掌握医院感染相关知识。
3）医院感染管理部门应对康复医学诊疗（针灸按摩理疗）工作进行监督管理，不符合本制度要求的科室，不得开展相应的诊疗服务。
4）医院感染管理兼职人员职责明确，医院感染管理资料应齐全，包括制度、文件、各种记录本等。
5）医务人员必须熟练掌握中医灸类技术、推拿类技术诊疗操作规程，掌握中医灸类技术、推拿类技术相关性感染的防控要点，落实相关性感染的防控措施。
有明显皮肤感染或者患呼吸道传染病时不宜参加诊疗工作。
6）应教育患者注意个人卫生，保持皮肤清洁。
患有呼吸道感染时建议其佩戴医用外科口罩。
2.环境清洁消毒1）遵照医院环境清洁消毒管理制度执行。
2）布局合理，分区明确，按要求做好环境清洁、消毒，保持清洁，一旦发生污染随时清洁消毒。
按规范要求完成微生物监测。
对不合格项进行原因分析，有整改措施及复查结果。
3）遵循先清洁、再消毒的原则，采取湿式清洁的方法，抹布、地巾等清洁工具使用后应及时清洁与消毒，干燥保存。
或采用清洁—消毒“一步法”完成的产品，如消毒湿。
要求达到清洁、干燥。
4）诊桌、诊椅、诊床、地面等无明显污染时清洁为主，每天2次。
发生血液、体液、排泄物、分泌物等污染时应先用可吸附的材料将其清除，再采用有效氯400~700mg/L的含氯消毒液擦拭，作用30min。
针灸治疗安全管理办法
康复医学科针灸治疗管理办法为了患者治疗安全，防范医疗安全不良事故，更好地为患者提供针灸治疗优质服务，特制订如下针灸治疗管理办法：一、针灸治疗风险分级根据解剖部位、穴位、针刺数量，将针灸风险分为三级：低危：针刺数量小于20针，头部、四肢部位无重要血管、神经通过的部位；中危：针刺数量20-30针，面部、四肢部位有重要血管、神经通过的部位；高危：针刺数量大于30针，颈部、胸腹、脊柱等部位或穴区下面有重要的内脏、血管、神经等组织结构的，或需要严格控制进针角度、方向、深度的。
二、针灸医师分级根据其卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作的年限和临床工作经验，规定针灸医师的分级。
所有针灸医师均应依法取得执业医师资格，并且执业地点在我院。
（一）住院针灸医师1．低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。
2．高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以上者。
（二）主治针灸医师1．低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
2．高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。
（三）副主任针灸医师：1．低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以内者。
2．高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。
（四）主任针灸医师：受聘主任医师岗位工作者。
三、各级针灸医师针灸治疗权限（一）低年资住院针灸医师：在上级医师指导下，可操作低危级别针灸治疗。
（二）高年资住院医师：在熟练掌握低危级别针灸治疗基础上，在上级医师临场指导下可逐步操作中危级别针灸治疗。
（三）低年资主治针灸医师：可操作中危级别针灸治疗，在上级医师临场指导下，逐步操作高危级别针灸治疗。
（四）高年资主治针灸医师：可操作高危级别针灸治疗。
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针灸科质量控制制度 一、目的： 建立针灸科医疗质量与安全管理体系，制定科室医疗质量与安全管理计划并组织实施，持续改进医疗质量和安全,保障患者得到优质、合理、高效的康复服务。 二、医疗质量与安全管理组的设立及职责： 设立医疗质量与安全管理组，科主任为组长,是针灸科医疗质量与安全管理的决策人和领导人,决定科室医疗质量与安全管理的计划和实施方案，持续改进科室的医疗质量与安全. 医疗质量与安全管理组设以下管理小组:临床诊疗小组、医院感染管理小组、病案管理小组、合理用药小组、医疗安全不良事件管理小组、护理质量与安全管理组，科主任为第一责任人，各小组的设立及职责如下： 1。临床诊疗组 （1）小组职责: ①完成本诊疗小组的医疗工作.认真负责地评估本组每一例病员的病情及疗效;查看各种辅助检查的结果并分析；查看诊断是否正确、治疗方案是否妥当. ②完成每日查房. ③完成急、危、重、疑难病例的抢救处理；诊疗组长亲自参加、指导高难度的诊疗技术操作. ④对本组疑难或危重病例、特殊病例及死亡病例及时报告科主任，提出会诊申请或组织科内讨论,安排人员做好记录。 ⑤做好医患沟通,发现医疗缺陷、医疗不良事件及医疗纠纷立即报告科主任，并积极处理，避免事态扩大。 ⑥完成病历的质量控制。按病历书写基本规范及时、准确地完成病历书写，及时审签，按时归档，确保甲级病历达100％，杜绝乙、丙级病历。认真学习处方管理办法及书写规范,确保处方合格率达100％。 ⑦积极参加院内组织的各种业务学习，按时参加“三基”及实践技能考核,确保合格率达90%以上；诊疗组内的上级医师做好对下级医师的“帮、带、教”工作，不断提高本诊疗小组的医疗技术水平；制定小组的业务学习计划、科研工作，承担相应的专题讲座。 （2）小组人员设立及职责: ① 组长:组长为科主任，负责主持相关工作。 ②小组成员: 针灸医师，负责完成相关工作。 2。 医院感染管理组 （1)小组职责:负责开展科室的医院感染管理工作，根据实际情况制定科室医院感染的预防与控制措施，培训、考核本科各类工作人员的医院感染相关知识和技能,针对科室自查及医院主管部门反馈的数据资料进行分析、总结、提出整改措施,持续改进科室医院感染管理工作. (2）小组人员设立及职责： ① 组长：组长为科主任,负责主持召开科室医院感染管理活动，组织落实科室的医院感染管理工作及相关任务。 ② 副组长:选取一名医生担任副组长，在科主任指导下，组织小组成员共同制定科室医院感染的预防与控制措施,负责培训、考核全科各类工作人员的医院感染相关知识和技能，记录相关资料。 ③ 小组成员： 选取医师组、护理组部分人员作为小组成员,与组长、副组长共同制定科室医院感染的预防与控制措施；协助副组长培训、考核全科各类工作人员的医院感染相关知识和技能；参与科室质量与安全管理活动。小组成员中还包括院感监控医生和院感监控护士，负责履行主管部门对其制定的职责. 3．病案质量管理组 （1）小组职责：负责开展科室的病案质量管理工作，负责制定科室病案质量监控管理流程和方案，并严格按照流程进行病历检查，针对从科室自查及医院主管部门反馈数据资料进行分析、总结、提出整改措施,持续改进科室的病案质量。 （2）小组人员设立及职责： ① 组长：组长为科主任，负责每月主持召开科室病案质量管理活动，组织落实科室病案质量管理工作及相关任务。 ② 副组长：选取一名高年资医生、护士长担任副组长,高年资医生负责科室医生书写的电子病历、纸质病历的病案质量管理，护士长负责护理病案质量的管理。 ③ 小组成员:设立医生组其他人员和一名护理组高年资人员作为小组成员，参与病案质量管理活动。各医疗组上级医生负责检查、修改下级医生病历,对本组出院病历进行质控。在医生组中再选取一名医生担任科室病历质控员,负责自查科室所有环节病历、终末病历，针对自查存在的问题及医院主管部门反馈的问题通知责任医生及时整改，记录相关资料,每月对病案质量存在的问题进行总结、分析，为小组的病案质量管理活动提供依据。 4。抗菌药物临床应用管理组 （1）小组职责：负责开展科室的抗菌药物合理应用管理工作，负责制定科室抗菌药物合理应用管理制度，并严格按照制度执行，针对科室自查及医院主管部门反馈的数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室抗菌药物的合理应用。 （2）小组人员设立及职责: ① 组长:组长为科主任,负责每月主持召开科室抗菌药物临床应用管理活动，组织落实科室抗菌药物临床应用管理工作及相关任务。 ② 副组长：选取一名医生担任副组长，负责培训、考核科室医生抗菌药物应用相关知识,自查科室抗菌药物使用情况，记录相关资料,针对科室自查及医院主管部门反馈的数据资料进行分析、总结,为科室抗菌药物临床应用管理活动提供依据. ③ 小组成员:设立医生组其他人员作为小组成员，参与抗菌药物合理应用管理活动;各医疗组上级医生负责检查本组抗菌药物合理使用情况。 5。医疗安全（不良）事件管理组 （1）小组职责：负责监督、自查科室医疗安全（不良）事件的上报，并对科室发生的医疗安全（不良）事件进行及时总结、分析，提出科室质量与安全的改进措施,促进科室医疗质量与安全得到持续改进。 （2）小组人员设立及职责: ① 组长：组长为科主任,负责主持召开科室医疗安全(不良）事件管理活动,组织落实医疗安全（不良）事件管理工作及相关任务. ② 副组长：选取医师组、治疗师组、护理组各一名人员担任副组长。担任副组长的医师组人员负责监督医师组医疗安全（不良）事件的上报和登记；担任副组长的治疗师组人员负责治疗师组医疗安全（不良）事件的上报和登记；担任副组长的护理组人员负责护理组医疗安全（不良）事件的上报和登记； ③ 小组成员: 选取医师组、治疗师组、护理组部分人员作为小组成员，协助副组长监督各组医疗安全(不良）事件的上报和登记并参与科室医疗安全（不良）事件管理活动. 6。 护理质量与安全管理组 （1）小组职责：负责科室各项护理工作质量的检查、分析、评价、反馈，持续改进护理质量与安全. (2）小组人员设立和职责: ① 组长：组长为护士长，在护理部及科主任领导下，负责组织落实科室护理质量与安全管理工作及相关任务. ② 成员：选取护理组部分人员担任成员。负责协助组长进行护理质量与安全的管理，记录相关资料。 三、医疗质量与安全管理的方法 遵循PDCA循环原理，P即计划（Plan），D即实施（Do），C即检查（Check）,A即改进（Action）. P-计划：在医院领导下，制定科室医疗质量与安全管理计划,确定科室医疗质量与安全管理指标及目标。 D-实施：医疗质量与安全管理组各小组根据自己的职责和任务，按计划要求在工作中认真执行,并落实到具体的人员。 C-检查：根据计划对监测项目进行数据收集、处理分析、发现缺陷、提出改进措施、重新设计流程，纳入新的内容，并试执行. A—改进：根据检查结果,将成功的经验加以肯定，形成“标准”；对缺陷程度采取措施进行改进，并对遗留的问题转下一循环解决。 四、科室医疗质量与安全管理的监测项目 平均住院日、平均病床周转次数、病案质量、抗菌药物合理应用、医院感染管理、医疗安全（不良)事件、住院超过30天患者管理、传染病报告、输血管理、康复治疗有效率、住院患者康复功能评定率、技术差错率、住院患者跌倒/坠床发生率及伤害严重程度、住院患者压疮发生率及伤害严重程度。 五、针灸科保障医疗安全十大原则 1。严格掌握入院指征 不属于针灸科诊治对象门诊患者,特别是恶病质患者不能收入住院，应介绍到相关科室.诊断依据不足者，不能草率诊断,应待入院后经进一步检查再下诊断。 2。签署知情同意书 入院时护士应向患方讲解住院须知，主管医师让患方签署康复治疗知情同意书。 3。医患沟通 患者入院后,医患之间应保持良好的沟通,主管医师应耐心给患方讲解治疗或检查的意义和必要性，如患方仍然拒绝医师建议的治疗或检查，主管医师应在病历上记录并要求患方签字。 4。保护患者隐私 医师、治疗师、护士、进修生、实习生、研究生、住院医师、护工在检查、治疗、护理患者时应严密保护患者隐私，不得泄露患者病情和隐私。 5。先评定后治疗 医师、治疗师和护士共同确立患者的主要功能障碍、针灸康复治疗目标和治疗方案，先进行评定再确定具体治疗方法，治疗师对主治患者实施初（入院)、中（住院时间大于2周）、末（出院）3次定期评定并由主管医师在病历中记录评定结果。 6.疑难病例讨论 对疑难病、诊断不清和疗效差的患者,各治疗组医师必须和相关治疗师一起,在组内、科内讨论，必要时请相关科室会诊。 7。安全第一 治疗师、护士、医师必须强化安全意识,对瘫痪、骨折、儿童、骨质疏松、老年等感觉运动障碍患者到治疗室必须要求患方专人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外发生，患方陪护不在时，必须由治疗师亲自接送。 8。岗前培训 对新进员工、研究生、进修生、实习生和住院医师,各组组长应先进行病历书写、康复治疗技术规范操作等与本组工作相关的部门规范培训，经培训合格后方能上岗. 9.医疗文书质控 医师、治疗师、护士必须及时、准确记录各类医疗文书,各组组长负责质控，科室病历质控员负责审核全科病历并通知责任医师整改. 10。医疗应急 成立科室医疗应急小组。职责：处理科室发生的医疗纠纷、差错、事故、急重症抢救和各种医疗应急；原则：风险共担、集思广益、沉着冷静、团结协作、及时正确应急。 六、针灸医师医疗与质量安全管理规定 1. 接诊制度 门诊医师负责接待门诊患者、确定治疗方案、开处方和治疗单， 介绍患者到相关治疗室治疗。住院部医师负责接待住院患者,与患者主管治疗师及主管护士确定患者康复方案，开医嘱，送交治疗单和安排患者到相关治疗室治疗并请治疗师在治疗单上签字，协调患者每日治疗时间，并告之注意事项;主管医师因上课、门诊和休假不在病房时由住院总医师或值班医师负责. 2。 医疗安全制度 医师必须向患者说明病情、诊疗计划及医保报销情况,签署自费协议书、授权委托书、治疗知情同意书；对瘫痪、骨折、骨质疏松、老年、儿童等运动感觉障碍患者必须在病历中强调专人陪护，以防跌倒、骨折、骨质疏松、再卒中等意外情况发生；遵循医院的三级查房制度查房，各组医师应与患者主管治疗师、护士共同制定新入院和疗效差患者的功能诊断、出院目标）、治疗计划。 3。 交班制度 住院总医师、各医师和值班医师必须参加每日晨交班；值班医师必须在交班本上记录本班特殊情况并亲手移交给下一班值班医师。每日交班内容如下： （1)新入院患者。 （2）病情变化、治疗方案变动交班。 (3）因故临时停止治疗患者交班。 （4）上述（2）、(3）项交班对象是主管治疗师. 4．修订医嘱制度 各组医师完成每日查房后，根据病情需要修订医嘱，并及时通知护士和相关治疗师实施。 5. 病情反馈制度 熟悉主管患者的病情，及时了解治疗后反应，并在病程记录中记录，及时将各种检查报告向患者和上级医师反馈并在病程记录中记录，疗效差者，组织当天评定，并修订治疗方案，于次日实施。 6。 教育制度 医师对出入院患者进行健康教育，交代出院注意事项。 7。 医师质量保证基本程序 （1）专题讲座日：每周至少1次. （2）定期康复评定：每周1次；各组住院1个月和疗效差的患者每周1次评定,具体时间根据情况决定;新入院患者24小时内评定；出院患者，出院前72小时内评定，各主管医师负责主持（医生因故不在病房时,指定负责人),主管治疗师负责评定,并将结果记录在评估表中，主管医生负责将评估结果记录在病历中。 （3）病历审核制度：科室病历质控员负责审核全科所有病历并通知责任医师及时整改. 8。执行其它医疗核心制度相关规定。 七、针灸治疗师医疗质量与安全管理规定 1.组工作制：治疗师与患者主管医生、护士共同制定患者的康复治疗计划/方案，确定患者出院目标。 2.治疗前安全宣教：治疗前告知患方:患者到治疗室必须由患方专人接送,以防跌倒、骨折、再卒中等意外发生；治疗期间患方要积极配合治疗师实施康复治疗方案，所有治疗由治疗师进行或在治疗师的监护下进行，未经治疗师许可，患方不能擅自进行治疗或康复活动。 3.治疗师告知患者每日治疗时间；每日治疗前确认患者病情及所能承受能力，与患者说明当日训练内容及需注意事项，治疗过程中尽量与患者沟通。 4.交班：每日晨交班，交班内容如下： （1）新入院患者。 （2）因故临时停止治疗患者的交班。 （3）治疗方案变动的交班。 5。熟悉所治疗患者病情,及时了解治疗后反应，因病情变化或其他原因需修改治疗方案，及