山东省病历书写基本规范(演示搞1)
山东省病历书写基本规范
（六）体格检查 体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉 搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头 部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（ 肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 体格检查应注意： 1. 应全面查体，不能遗漏上述内容。心界及某些阳性体征（如肝 脾大、明显的腹部包块等）必要时用图表示。 2. 必要时检查记录肛门直肠、外生殖器。 3. 与主诉、现病史相关查体项目要重点描述，且与鉴别诊断有关 的体检项目应充分。 4. 体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。如不可在 体检中写“胸骨后进食时疼痛明显”、等。 5. 记录准确，用词不能模棱两可。如不可描述为“心浊音界扩大 不明显”，“肝脾触及不满意”等。
（五）个人史，婚育史、月经史、家族史 1. 个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药 物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、 放射性物质接触史，有无冶游史。尤其应详细记录与诊治相关的个 人史。 2. 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子 女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月 经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3. 家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾 病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年 龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。
入况包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、 婚姻状况、出生地（写明省、巿、县）、职业、入院时间（急危重 症患者应记录到分钟）、记录时间、病史陈述者（非患者本人叙述 时应注明与患者的关系）。 （二）主诉： 1.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 2.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导 出第一诊断。 3.主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查 结果代替。 4.主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出， 一般不超过3个。
山东省病历书写基本规范医疗部分培训用幻灯片讲课文档
● 死亡病例讨论记录：一周内
● 阶段小结：每个月 ● 病程记录：
● 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历 ● 病案首页：24小时内
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第二十九页，共151页。
（八）页码：
（卫医政发〔2010〕11号）
《山东省病历书写基本规范（2010 年版）》
（鲁卫医字〔2010〕105号）
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第十三页，共151页。
《山东省病历书写基本规范（2010年版）》
出版背景： 《病历书写基本规范》、《侵权责任法》实施
2009年全国三级综合医院病历质量专项评比 《山东省医疗护理文书书写规范》
及时：及时书写相关文书，符合要求； 完整： 完整周全记录；
规范：规范书写，符合法律、法规、规章、标准。
病历书写应按照规定的格式和内容在规定的
时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。
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第二十三页，共151页。
（二）用笔颜色：
◆ 蓝黑墨水、碳素墨水： 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。 红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单、重整医嘱
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第四十一页，共151页。
二、门（急）诊病历书写内容及要求
门（急）诊病历：
包括病历首页（手册封面）、 病历记录、辅助检查报告单等.
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第三十五页，共151页。
5、各项记录与既往不同之处
入院记录 ◆ 细化：现病史、个人史、月经婚育史、家族史 ◆体格检查：肛门、外生殖器不做必查项目 ◆ 辅助检查：分类、按检查时间顺序记录、辅助检查
结果互认（机构名称、检查编号）
《山东省病历书写与管理基本规范(2020年版)》第二章第一节《 病程记录书写要求及格式》
第一节病程记录书写要求及格式
一、首次病程记录书写要求
（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录，是患者入院后首次病情评估结果的一部分。
（二）由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。
（三）首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划；提出具体的检查和治疗措施安排。
（四）首次病程记录应高度概括病史、体格检查及辅助检查结果，突出重点，抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床思维活动情况。
二、首次病程记录格式
年－月－日时：分首次病程记录
患者因xx(主诉内容）于x日x时x分入院。
病例特点：
初步诊断：
诊断依据：
鉴别诊断：
诊疗计划：
医师签名。
山东省病历书写基本规范课件讲课文档
包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住 址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面：
患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十四页，共92页。
门（急）诊病历记录：
初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、现病
史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查
3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治
疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5）发病以来一般情况：简要记患录者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ。
间入院时，主诉应以小时、分钟计算。
第二十一页，共92页。
（3）现病史：
指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 况，应按时间顺序书写
1）发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等
2） 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症 状的部位、
性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。
红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单
第六页，共92页。
3、文字：
■ 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。
规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确。
第七页，共92页。
4、修改：不许涂改，单项否决病历。
● 书写形式 再次或多次入院记录：入院后24小时内
24小时内入出院记录： 出院后24小时内 24小时内入院死亡记录 ：死亡后24小时内
山东省病历书写基本规范
山东省病历书写基本规范-------出院病历排序
一、住院病案首页
二、出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）
三、入院记录（再次或多次入院记录）
四、病程记录（顺序排）
1、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。
2、手术记录
3、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。
4、会诊记录
5、死亡病例讨论记录
五、知情同意书
1、手术同意书
2、麻醉同意书
3、输血治疗知情同意书
4、特殊检查（治疗）同意书
5、病危（重）通知书
6、其他知情同意书
六、辅助检查报告单
1、病理报告单
2、医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）
3、化验报告单
七、医嘱单（顺序排）
1、长期医嘱单
2、临时医嘱单
八、体温单（顺序排）
九、生命体征监测单
十、病重（病危）患者护理记录单（顺序排）十一、宣教单
十二、评估单
十三、转运单
十四、入院须知
十五、医患沟通
十六、患者住院通知单。
病历书写基本规范ppt
24小时内入出院记录
患者入院不足24小时出院的，本记录可以书写： （代入院记录、出院记录)。即未书写入院记录 的：本记录+首程，已书写入院记录的，应按出 院记录格式要求书写：首程+入院记录+出院记 录，不写本记录。 入院8小时内无需书写首次病程录。 出院情况中需注明24小时内出院的原因，自动 出院的要说明原因并要求患方签字，可注明自 动出院后一切不良后果自负。 出院医嘱中，必须文字告知“随时到医院复诊”
乙级病历标准
病历中存在以下重大质量缺陷之一者: 1．首页医疗信息未填写，首页漏项3项未写（自然缺项 以外）； 2．传染病漏报； 3．入院记录、多次入院记录未在24小时内完成 ，首次 病程记录未在8小时内完成; 4. 手术记录未按规定24小时内完成，会诊病人无会诊 记录（会诊单），死亡记录未在患者死亡后24小时内完 成 5．首次病程记录中病例特点与诊断依据完全相同，存 在拷贝现象; 6．危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员 查房记录；
入院记录（现病史2）
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先 后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、 程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主 要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到 入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经 过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名 称需加引号（“ ”）以示区别。
告知书、知情同意书
对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患 者本人签署知情同意书。医务人员必须履行向患者告知 病情的义务，让患者自己选择确定作为患者病情、医疗 措施、医疗风险等被告知者，并签署各项医疗活动同意 书。 对入院每个清醒患者都应进行病情告知，由患者本人或 其所授权者签署各种医疗文书。
山东省中医病历书写基本规范医疗文书书写要求培训课件
16．阶段小结应该每月记录一次。交（接） 班记录、转科记录可代替阶段小结。
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书写要求
第一章 病历书写基本要求-病历书写的时限要求
17．记录抢救时间应当具体到分钟。抢救记 录因抢救急危患者未能及时书写的，有关医 务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记， 并加以注明。
病历直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；不但为医疗、 教学、科研提供基础资料，也为医院管理、政府决策提供重要医疗 信息。
病历是临床教学实例教材，是临床科研研究资料，是医院管理基础 信息资源，是卫生统计的资料，是医疗保险支付费用基本依据。
病历是进行劳动能力鉴定、残疾鉴定、行为能力鉴定的依据。在发 生医疗争议时，病历还是解决医疗争议、判定法律责任的必备证据。
11．各种辅助检查报告单要按规定填写完整， 不得空项。在收到患者的化验单（检验报 告）、医学影像检查资料等检查结果后24小 时内归入病历。
山东省中医病历书写基本规范医疗文书
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书写要求
第一章 病历书写基本要求
12．对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动， 应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全 民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者 因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢 救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的 情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签 字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签 署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者 患者近亲属无法签署同意书的，由患者的代理人或 者关系人签署同意书。
山东省中医病历书写基本规范医疗文书
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山东省病历书写基本规范(演示搞1)
主要内容与病历相关法律法规、部门规章《山东省病历书写基本规范(2022年版)》(医疗部分变更不同之处)
病历以往的作用医、教、研：医院管理方面：医学发展史…….
现形势下的病历●病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处
理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用及在医保
医疗付费时的凭据、临床路径管理、单病种管
理、绩效工资的作用日显突出●
病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束。
●
病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点3
第一部分
与病历相关的法律法规、部门规章
◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席
令1999年5月1日)《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第
21号主席令2022年7月1)◆部门规章●
卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2022〕11号2022年3月
1日)《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号2002年9月1日)
《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号2002年1
月1日)
《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号2007年5月1日)《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2022〕28号)《医学教
育临床实践管理暂行规定》(卫科教发〔2022〕45号,2022年1月1
日)●●
山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范(2022年版》(鲁卫医字[2022]105号)医院:病历检查评分标准病案奖罚规定病房病历管理规定案
科病历管理规定……….
一、《中华人民共和国执业医师法》对病历书写的要求●
第二十三条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照
医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。
6●
第二十三条医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，
由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年
以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑
事责任：
二、中华人民共和国侵权责任法第七章医疗损害责任第五十五条医务
人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。
需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向
患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜
向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员
未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔
偿责任。
沟通记录的重要性8
第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
依法执业的重要性
造成患者损害的，应当承担侵权责任。
第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。
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第二部分病历书写基本规范《病历书写基本规范》(卫医政发〔2022〕11号)《山东省病历书写基本规范(2022年版)》
《山东省病历书写基本规范(2022年版)》出版背景：《病历书写基
本规范》、《侵权责任法》公布实施2022年全国三级综合医院病历质量
专项评比《山东省医疗护理文书书写规范》卫生厅委托山东省病案质量控
制中心
一、病历书写基本要求
1、病历书写基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、用笔颜色：◆蓝黑墨水、碳素墨水：蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。
红色墨水笔：药敏皮试(+)、体温单、重整医嘱及上面的横线、术后
医嘱上面的横线、取消、签名
上级医师修改补充病历不要求用红色笔书写。
首页过敏药物不用红笔书
写
既往史过敏药物用引号标识，不用红笔书写门(急)诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
◆计算机打印病历:
符合病历保存要求。
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4、修改：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方
法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的
病历的责任。
5、权限(签名):按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名(病程
记录)入院记录、首程、出院记录、死亡记录、术前小结(经治医师)手术同意书(经治医师、手术者)手术记录(手术者或第一助手)术后首次病程记录(参加手术的医师)各种沟通、告知、操作(实施者签字)(模仿\代签名):
6、日期和时间◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。
◆一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、
抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟
书写方式：2022年4月20日下午2点20分，书写为2022-4-
20,14:20或2022年4月20日14:20或2022.4.20.14:20不再使用am、
pm记录方式◆与医疗行为相符
7、时限●
门(急)诊病历:患者就诊时及时完成。
●抢救记录：抢救结束后6小时内●首次病程记录：8小时内●入院、出院(死亡)、手术、转科、交接班记录：24小时内
●上级医师首次查房记录：48小时内●死亡病例讨论记录：一周内
●阶段小结：每个月●病程记录：3天
●
●病案首页：24小时内。