操作流程及评分标准

肠造口护理操作流程

病人评估：造口和周围皮肤情况，了解造口排便、排气情况。

环境评估：清洁、整齐，光线适宜，空气流通，私密性良好。

护士准备：着装清洁、整齐，洗手，戴口罩。

用物准备：治疗盘内盛：治疗碗（内盛盐水棉球、镊子）、弯盘、剪刀、造口袋、造口

尺，专用小盆2个（一个盛温水及小毛巾，另一个罩上方便袋备用）、卫生纸、手套，棉签、治疗巾、根据造口情况准备造口产品。

病人准备：解释目的，取得配合

携用物至床旁，核对病人，交流、解释，取得病人合作。

帮助病人取舒适体位，患侧平卧或卧位，遮挡病人，垫治疗巾，暴露造口部位，置罩方便袋的小盆于造口袋开口下方。

检查造口袋是否完好，戴手套，撕去造口袋（从上向下，注意保护皮肤），观察排泄物性

状、颜色、量，用软卫生纸轻轻擦去造口周围及表面粪便（转移小盆于治疗车下方），置弯盘于造口旁。温水毛巾擦洗造口周围（由外向内）后，持夹盐水棉球或温水棉球再次清洗造口。观察造口颜色有无水肿、狭窄和回缩，造口周围皮肤有无湿疹等并发症。撤离弯盘于治疗车下方，脱手套。

根据需要在造口或造口周围涂上外用药膏。（造口粉或防漏膏）测定造口大小，正确裁剪造口袋，比正常造口大1~2mm 。撕去贴纸，将造口袋对准造口，开口端朝下，轻轻将造口袋自下而上紧密贴紧于腹部皮肤，并用手按压孔径周围1~2min ，检查是否贴平，排除袋内空气，夹上造口夹。交代注意事项。

用物处理：整理用物，处理排泄物。

洗手，正确记录。

肠造口护理操作评分标准

肠造口术前定位流程

病人评估：患者病情、腹壁皮肤情况、视力（往下看能看清楚肚皮的情况）、自理

能力、文化与宗教信仰等。

评估

环境评估：温度适宜、光线充足、私密性良好。

护士准备：着装整齐，洗手。

准备 病人准备：核对，解释，取得配合。

用物准备：造口定位尺，油性笔等。

携带用物至床旁，核对，协助病人取舒适的体位。

首先让患者平卧，放松，观察胸部和腹部轮廓、陈旧疤痕、皮肤皱褶、肚脐、腰围

线等位置。 选择造口位置：

①操作者根据造口类型选择站立位置，如回肠造口时站于病人右侧，乙

状结肠造口时站于病人左侧。

②寻找腹直肌，嘱病人平卧，操作者一手托起病人头部，嘱病人眼看脚

尖，操作者另一手通过触诊摸到腹直肌边缘位置，并用防水笔做标记。

③选位：

A.乙状结肠造口：方法一：在左下腹部脐与髂前上棘连线中上1/3的区域， 选择平坦合适的造口位置；方法二：脐部向左做一水平线，长5cm ， 与脐部向下作垂直线长5cm 围成的正方形区域内，选择平坦合适的造 口位置。（所选的位置在腹直肌范围内）

B.回肠造口和回肠导管术（泌尿造口）：方法一：在右下腹部脐与髂前

上棘连线中上

1/3的区域，选择平坦合适的造口位置；方法二：脐部向右

做一水平线，长5cm ，与脐部向下作5cm 长的垂直线围成的正方形区域 内，选择平坦合适的造口位置。（所选的位置在腹直肌范围内）

C.横结肠造口：在左或右上脐部和肋缘分别做一水平线，两线之间的区

域内，选择造口位置。（所选择的位置在腹直肌范围内）并通过患者 坐、站体位来调整，直到满意为止，最后划上记号。 注意：初步选择好位置后用油性笔记作“X ”或“O ”标记。

整理用物，交代注意事项。

整理

洗手，记录。

操作

过程

肠造口术前定位操作评分标准

压疮换药操作流程

病人评估：病人局部皮肤状态、压疮的诱发因素、全身营养状况及病人合作程度等。

环境评估：室温适宜，光线良好，便于操作，保护病人隐私。

用物准备：换药用品、剪刀、一次性中单、湿性敷料、胶布等。

病人准备：向病人解释操作的目的和配合方法。

护士准备：着装清洁、整齐、符合要求，洗手、戴口罩。

携用物至床旁，核对病人，交流、解释，取得病人合作，协助病人大小便。

协助病人取合适体位，暴露压疮部位，观察渗液情况。

揭除伤口外敷料和内敷料，评估伤口情况，用酒精或碘伏棉球消毒伤口周围皮肤。 根据伤口情况选用双氧水或生理盐水棉球清洗伤口，必要时修剪坏死组织，干纱布擦

干伤口和周围皮肤。

根据伤口情况，选用合适的湿性敷料，并妥善固定。

协助病人穿衣，取舒适体位，避免局部受压，整理好床单位。

认真交待注意事项：

1、局部减压处理如气垫床、减压器具，

2、局部保持清洁干燥，

3、全身抗生素的使用、营养支持等。

用物处理：整理用物，污物处理符合院感要求。

洗手，正确记录。

压疮换药操作评分标准

药液外渗操作流程

环境评估：清洁，整齐，光线适宜。

用物准备：水胶体敷料、测量工具、5ml

注射器、7号针头、利多卡因、地塞米松、

生理盐水、棉签、0.5%碘伏、必要时备换药碗、镊子、弯盘、无菌棉

球。

病人准备：解释目的，取得配合。

1. 立即停止药液输入，携用物至床边，核对病人，解释操作目的和配合方法，交待注意事项。

2.查看药液名称，检查局部皮肤肿胀情况及范围，有无破损溃烂及感染坏死。

3.帮助患者取舒适体位，给予对症处理。

根据药物性质及外渗程度选择局部冷敷（24h-48h 内）或局部环形封闭，

化疗药物外渗：立即停止输注，保留针头，接注射器，在静脉给药部位尽量抽吸，以清除残留在针头及血管内的药液。

局部环形封闭：取2%利多卡因5ml+生理盐水10ml+地塞米松5mg （根据外渗范围适当增加），用0.5%碘伏消毒皮肤后，在距离外渗范围外缘2.5—3cm 处，用4.5号针头行环形封闭，再调整角度分别向外渗中心封闭。 局部皮肤未破损：选用水胶体敷料敷贴渗液部位，根据渗液更换敷料。

4.抬高患肢，减轻因药液外渗引起的 肢体肿胀。

5.告知患者患处避免受压和碰撞，局部保持清洁干爽。

6.观察病人反应及患者患部情况，询问感觉，协助病人舒适体位，交代注意事项。

7.局部皮肤破损：按伤口换药法处理。

处理用物。

观察病人反应，洗手，记录。

操作 过程

药液外渗处理评分标准

大便失禁护理操作流程

病人评估:病情、大便失禁程度、肛周皮肤情况、自我照顾能力、认知情况、有无肛门括约

肌和骨盆底部肌肉组织的损伤等。

环境评估：安静、整洁、明亮、空气流通、私密性良好。

护士准备：着装整齐，洗手，戴口罩

用物准备：治疗盘内盛造口袋、剪刀、弯盘、软卫生纸、皮肤保护膜、手套、备用皮肤保护

剂（湿润保护剂、皮肤保护粉或溃疡粉）、外用药膏、棉签，清洁毛巾两条，换药碗、棉球、镊子，专用小盆内盛温水，必要时备屏风。

病人准备：解释操作目的和配合方法。

1.携用物至床旁，核对后向病人解释目的和意义，交待注意事项。

2.帮助患者取侧卧位，遮挡病人，暴露肛周部位。

3.戴手套，用软卫生纸轻轻擦拭周围大便后，温水清洗肛周，再 用清洁干毛巾抹干。

4.观察肛周皮肤情况确定病因，辨别化学性及物理性破损。

5.保护皮肤：皮肤未破损时使用皮肤保护膜，涂三层，每层间隔30秒；

皮肤破损未感染使用红霉素软膏、皮肤保护粉或溃疡粉等，皮肤 出现感染后按伤口换药处理。

6.选择大便收集器，可选用合适造口袋并放射状裁剪造口袋黏胶部 位四周，撕除部分贴纸，一手轻轻分开臀裂部位，另一手将造口

袋对准肛门，由肛门向左右两侧先后粘贴，造口端开口向下, 轻轻紧密粘贴撕除贴纸部分， 再去除其余粘贴纸后平整紧密粘贴，并用手按压孔径周围2-3分钟， 检查粘贴是否贴平牢固。

7.协助病人取舒适体位，整理床单，交待注意事项，开门窗通风。

整理用物，处理排泄物。 洗手，记录。

评估

准备

操作 过程

整理

大便失禁护理操作评分标准