老年护理学病例分析

病例一：不依从性：不按医嘱服用降糖药和饮食控制某患者，女性，75岁，确诊糖尿病6年。试行饮食控制治疗3个月，因无法耐受严格的饮食控制治疗，遂接受二甲双胍+格利吡嗪联合降糖，空腹血糖控制在6.1mmol/L。此后，患者未能坚持按医嘱服药及加强饮食控制，空腹血糖波动在6.0~12.4mmol/L。3天前饱餐后2小时出现昏迷，急诊入院，诊断为糖尿病高渗性昏迷。

问题：

1.该患者在居家期间最主要的护理诊断是什么？

2.针对护理诊断相应的预期护理目标是什么？

3.为达到预期目标，居家护士应采取哪些护理措施？

答案：

1.最主要的护理诊断／问题

不依从性：不按医嘱服用降糖药和饮食控制。

2.预期护理目标

患者能长期严格按医嘱服用降糖药和进行饮食控制。

3.护士应采取的护理措施有

①加强药物护理：可将病人每天需要服用的药物放置在专用的塑料盒内，并将药品放置在醒目的位置，促使老年病人养成按时服药的习惯。定期到老年人家中清点其剩余药片的数目，也可通过电话追踪，确定病人的服药情况。要求家属配合做好协助督促工作。

②加强健康教育，要反复强调正确服药的方法和意义。

③建立合作性护患关系。

④行为的治疗措施。

病例二：药物不良反应

某患者，男性，72岁，确诊高血压16年，前列腺增生1年。定期服用洛汀新降压，血压波动在120～140/85～95mmHg。1天前出现起立后双眼黑蒙、乏力、耳鸣，平卧数分钟后，症状缓解。患者平时经常因失眠服用安定等镇静药，还喜用高丽参等多种滋补药品。

问题：

1.该患者可能的药物不良反应有哪些？

2.预防患者的药物不良反应措施有哪些？

3.应如何加强患者的药疗健康指导？

答案：

1.该患者可能的药物不良反应有

①体位性低血压。

②尿潴留。

③药物中毒。

2.预防患者的药物不良反应

①密切观察药物副作用、药物矛盾反应，一旦出现不良反应时宜及时停药、就诊，根据医嘱改服其他药物，保留剩药。

②要定期监测血药浓度。

③对病人所用的药物要进行认真的记录并注意保存。

④规定适当的服药时间和服药间隔。

3.加强患者的药疗健康指导：

①向病人解释解释药物的种类、名称、用药方式、药物剂量、药物作用、不良反应和期限等。

②鼓励老年人首选非药物性措施，对失眠应先采用非药物性的措施解决问题，将药物中毒的危险性降至最低。

③指导老年人不随意服用滋补药。

④加强家属的安全用药知识教育。

病例三：消瘦

张某，男，82岁，半年前妻子去世，仅有一子，在国外工作，目前独居，经济状况尚好，自理能力差。平素体健，半年来体重下降5kg，医院体检示无明显器质性病变。追问平日生活，自诉妻子过世后很少外出，食欲有所减退，无明显饥饿感，食量减少。

问题：

1.该老人的消瘦可能与哪些因素有关？

2.采用哪些措施可有效改善老人的营养状况？

答案：

1.①老年人味觉功能下降，特别是苦味和咸味功能显著丧失，同时多伴有嗅觉功能低下，不能或很难嗅到饮食的香味；②老年人对食物的消化功能下降，肠蠕动减弱，容易引起腹部饱胀感，食欲不振等，对其饮食摄取造成影响；③总是单独进餐会影响老年人的食欲。

2.①因盐和糖食用太多对健康不利，烹调时可用醋、姜、蒜等调料来调味刺激食欲；

②采取少吃多餐的饮食习惯较为适合，根据张老太的身体状况为其制订锻炼计划并督促实施；③尽量创造和他人一起进餐的机会，或请保姆或钟点工为其准备饮食。

病例四：睡眠型态紊乱

刘女士，61岁，自去年退休（原为某高校教授）以来一直觉得睡眠情况不好，医院体检示无明显器质性病变。追问平时作息习惯，自诉以前工作较忙，每日睡眠时间在7h左右，目前晚间睡眠时间变少，多梦，早醒，为弥补夜间睡眠的不足，现每日下午睡眠达2~3h，不参加锻炼。请问：

问题：

1.刘女士的睡眠状况可能与哪些因素有关？

2.采用哪些措施可有效改善刘女士的睡眠状况？

答案：

1.①因为老年人大脑皮质功能减退，新陈代谢减慢，且退休后体力活动减少，所以所需睡眠时间也随之减少；②白天睡眠时间过长，影响了夜间睡眠质量。

2.①帮助刘女士养成良好的睡眠习惯。对于其目前的特殊睡眠习惯，不能强迫立即纠正，需要多解释并进行诱导，使其睡眠时间尽量正常化。限制白天睡眠时间在1 h左右，同时注意缩短卧床时间，以保证夜间睡眠质量。②向刘女士宣传规律锻炼对减少应激和促进睡眠的重要性，指导其坚持参加力所能及的日间活动。③提供舒适的睡眠环境，调节卧室的光线和温度，保持床褥的干净整洁，并设法维持环境的安静。④晚餐应避免吃得过饱，睡前不饮用咖啡、酒或大量水分，并提醒刘女士于入睡前如厕，以免夜尿增多而干扰睡眠。

病例五：阿尔茨海黙病

张某，男，72岁，既往从未有过脑卒中发作。近2年来逐渐出现记忆力减退，起初表现为新近发生的事容易遗忘，如经常失落物品，经常找不到刚用过的东西，看书读报后不能回忆其中的内容等。症状持续加重，近半年来表现为出门不知归家，忘记自己亲属的名字，把自己的媳妇当作自己的女儿。言语功能障碍明显，讲话无序，不能叫出家中某些常用物品的名字。个人生活不能料理，有情绪不稳和吵闹行为。体格检查未发现神经系统定位征，CT检测提示轻度脑萎缩。

问题：

1.此病人最可能的诊断是什么？有何依据？

2.请列出主要护理诊断/问题。

3.请列出护理措施要点。

答案：

1.此病人最可能的诊断是：阿尔茨海黙病中期

依据：

（1）起病隐袭，病情缓慢不可逆持续进展，以近事记忆障碍为首发症状。

（2）完全不能学习和回忆新信息，远事记忆力受损但未完全丧失。

（3）定向力进一步丧失，出门不知归家，并出现失语、失用、失认。

（4）日常生活能力下降，如洗漱、梳头、进食、穿衣及大小便等需别人协助。

（5）人格、行为紊乱，有情绪不稳和吵闹行为。

（6）既往从未有过脑卒中发作，体格检查未发现神经系统定位征，CT检测提示轻度脑萎缩。

2．主要的护理诊断/问题

（1）记忆受损：与记忆进行性减退有关。

（2）自理缺陷：与认知行为障碍有关。

（3）思维过程紊乱：与思维障碍有关。

（4）语言沟通障碍：与思维障碍有关。

（5）照顾者角色紧张：与老人病情严重和病程的不可预测及照顾者照料知识欠缺、身心疲惫有关。

3．护理措施要点

（1）日常生活护理：

①协助照料老年期痴呆病人的日常生活，如穿衣、进食和睡觉等。

②尽可能给予自我照顾的机会，进行自我照顾能力的训练。

（2）用药护理：

①服药全程陪伴。

②观察用药不良反应。

③做好药品管理。

（3）智能康复训练：

①记忆训练。

②智力锻炼。

③理解和表达能力训练。

④社会适应能力的训练。

（4）安全护理：

①提供较为固定的生活环境。

②佩带标志，以助于迷路时被人送回。

③防跌倒、烫伤、烧伤、误服、自伤或伤人等意外发生。

（5）心理护理：

①陪伴关心老人。

②开导老人。

③维护老人的自尊。

④不嫌弃老人

（6）照顾者的支持指导：教会照顾者和家属自我放松方法，合理休息，寻求社会支持，适当利用家政服务机构和社区卫生服务机构及医院和专门机构的资源，组织有痴呆病人的家庭进行相互交流，相互联系与支持。

病例六：老年期抑郁症

李某，男，今年66岁，与老伴一起生活美满，女儿长大成人，事业有成。然而每当他想到父亲是66岁这一年去世，再联想到自己也到了这个年头，于是不由自主地感到悲哀。半年来，他总是郁郁寡欢。起初，他感到自己患了绝症，原因是躯体不适以消化道病最多见，如胃痛、便秘、腹痛、打嗝、食欲减退、失眠多梦。在多家医院做了详细检查后，他得知自己的胃肠一切正常。但他不相信这些结果，仍到处求治求医。这时，他对自己正常的躯体功能过度注意，即使有时出现感冒等轻度疾病，也是反应过度。其次，李老先生情绪特别易激动，发脾气，常为一些小事与家人争吵不休，弄得家人谁也不敢理他，惹他。他常感到自己年轻时做过许多错事，不可饶恕（其实，他一直是谨慎严肃的人）。为此他常担心自己和家庭遭到不幸，不敢走出家门，有时坐卧不安，难以入睡。变得越来越消沉，无精打采、有孤独感、不想说话、行动迟缓，表情淡漠呆滞。以往很感兴趣的事变得索然无味，如打牌、抄股、跳舞。他感到自己老了，什么都干不了了。近来，李老先生越来越悲观，感到自己没用，真是生不如死。他感到父亲在天之灵向他发出召唤。于是想触电身亡，由于开关跳闸，而自杀未遂。家人为他着急万分，时时刻刻要人守护他。但李老先生仍企图不断自杀（割脉、服药、上吊……）。

问题：

1.此病人最可能的诊断是什么？有何依据？

2.请列出主要护理诊断／问题。

3.请列出护理措施要点。

答案：

1.诊断：老年期抑郁症；依据如下：

（1）有抑郁症的三大主要症状，即心境低落、思维迟缓和行为抑制的“三低”症状：总是郁郁寡欢，变得越来越消沉，无精打采、有孤独感、不想说话、行动迟缓，表情淡漠呆滞。以往很感兴趣的事变得索然无味，如打牌、抄股、跳舞。他感到自己老了，什么都干不了了。

（2）老年人抑郁症特点之疑病性：因躯体不适而感到自己患了绝症，在多家医院做详细检查而未发现阳性体征。但他不相信这些结果，仍到处求治求医。他对自己正常的躯体功能过度注意，即使有时出现轻度感冒等，也是反应过度。

（3）老年人抑郁症特点之隐匿性：出现躯体不适如胃痛、便秘、腹痛、打嗝、食欲减退、失眠多梦，但查不出相应的阳性体征。

（4）老年人抑郁症特点之激越性：李老先生情绪特别易激动，发脾气，常为一些小事与家人争吵不休，弄得家人谁也不敢理他，惹他。他常感到自己年轻时做过许多错事，不可饶恕。为此他常担心自己和家庭遭到不幸，不敢走出家门，有时坐卧不安，难以入睡。

（5）老年人抑郁症特点之迟滞性：不想说话、行动迟缓，表情淡漠呆滞。

（6）自杀念头和行为：李老先生触电自杀未遂，仍企图不断自杀（割脉、服药、上吊……）。

（7）持续时间超过2周：半年。

2.主要护理诊断/问题

（1）个人应对无效：与无力解决问题、认为自己丧失能力、对将来丧失信心、使用心理防卫机制不恰当有关。

（2）有自杀的危险：与严重抑郁悲观情绪、自责自罪观念、有消极观念和自杀企图和行为和无价值感有关。

（3）睡眠型态紊乱：与抑郁症不安和激动、充满悲观情绪、入睡困难有关。

（4）思维过程紊乱：与抑郁症表现出的思维和行为活动迟缓有关。

3.护理措施要点

（1）日常生活护理：

①保持合理的休息和睡眠。

②加强营养。

（2）用药护理：

①密切观察药物疗效和可能出现的不良反应，及时向医生反映。

②强调坚持服药。

（3）严防自杀：

①识别自杀动向。

②环境光线明亮，色彩明快。

③专人守护。

④妥善保管一切可用以自杀的工具及药物。

（4）心理护理：

①采取认知、疏导等心理干预阻断负向的思考。

②鼓励病人抒发自己的想法。

③学习新的应对技巧。

病例七：跌倒

李老太，女，81岁，独居，傍晚时分邻居发现其跌倒在家门外，当即不能站立。老人诉左髋部疼痛异常，送往医院。有高血压史20余年，一直服用2种降压药，具体不详。有慢性青光眼病史，视力较差。双膝骨关节炎10余年。前一次跌倒是在2个月前的如厕后，当时可站立和行走，无其他不适。

体格检查：体温37.1℃，脉搏80次／分钟，呼吸20次／分钟，血压140／85mmHg，全身体检未见明显异常。X线摄片检查，显示病人股骨颈头下型骨折，完全移位。

问题：

1.老太发生跌倒的危险因素可能有哪些？

2.李老太出院以前，护士应该从哪几个方面指导病人和家属预防再跌倒？

答案：

1.李老太发生跌倒的危险因素较为肯定的因素如下：

①视觉问题：患有慢性青光眼，视力较差使李老太在行走时不易观察周围环境，容易引起跌倒。②活动与协调：李老太双膝患有骨关节炎，关节僵硬，影响了日常活动的能力。

③血管舒缩功能及药物影响：长期高血压使老人的血管舒缩功能下降，而服用的抗高血压药物也是引起老人跌倒的危险因素因素。

2.预防再跌倒的措施：评估李老太的活动能力-病人在股骨颈骨折后应评估其步态与活动能力，了解目前的心理状况，是否存有惧怕心理。评估及改善居住环境-了解目前住所环境存在的不安全因素，并指导改善。如地面要保持平坦、干燥、不易滑跤，走道通畅；家具及设施放置稳固、高度适宜；转换体位的速度要放慢；楼梯、走廊、卫生间洁具边均安置扶手、楼梯、台阶边缘色差醒目。

使用高度适宜的助步器。指导老人积极进行运动锻炼，尤其是增强抬腿力量的髂腰肌训练。合理服用治疗高血压药物。定期复查，认真接受健康检查。

病例八：便秘

姚老伯，65岁，丧偶，子女均在国外。文化程度：大学。去年退休。退休前为一家杂志社的编辑。除外出购物，不爱活动。白天大部分时间在家看书报或电视节目。喜欢吃肉，不爱吃蔬菜，嗜辣。最近一次体检是在一个月前。检查结果显示，除血脂偏高外，无其他异常。最近一段时间自觉排便困难，每周排便2～3次，大便干结，自己曾到药房购买酚酞片服用，但自觉效果不佳，食欲略有下降，故前来就诊。

问题：

1.根据现有资料，考虑老人出现了什么问题？其原因是什么？

2.应该如何帮助其纠正？

答案：

1.姚老伯情况符合便秘的特点。原因可能与饮食上膳食纤维摄入过少和静止的生活方式，嗜辣及年龄老化造成大肠黏液分泌减少，肠蠕动减慢等诸因素有关。

2.要对老人作健康教育。告诉老人，饮食调整是治疗便秘的基础。保证每天的饮水量在2000～2500ml，也包括食物中所含有的水分，食用富含纤维素的食品，尽量不吃辣。

改变静止的生活方式，每天有30～60min活动和锻炼，促进肠蠕动。腹部自我按摩，在清晨和晚间解尿后取卧位作腹部按摩，促进肠蠕动。开始每次10圈，以后可逐步增加，在按摩同时可做肛门收缩动作。

病例九：压力性尿失禁

成老太，62岁。主诉：二十多年前开始在咳嗽、打喷嚏、奔跑时尿液不自主地溢出，并随着健康状况的好坏而时重时轻。去年年底开始症状加重。询问过去史，得知成老太自这个冬春季以来持续咳嗽长达4个月，漏尿症状有所加重。询问生育史，育有一子一女，女儿为产钳助产。妇科检查见子宫Ⅰ度脱垂。泌尿系统检查，膀胱内压正常，膀胱逼尿肌稳定。尿道压力测试：在膀胱充盈状态下，站立位可见随咳嗽尿液漏出，咳嗽停止后还见漏尿。问题：

1.根据上述资料，这位老年女性尿失禁的危险因素有哪些？

2.考虑这位老年女性患的是哪种类型的尿失禁？

3.建议采用哪种治疗方法？

4.盆底肌训练如何进行？

答案：

1.产钳助产造成的子宫脱垂，绝经后雌激素水平下降。盆底组织进一步松弛，加上慢性咳嗽。

2.老年女性患有压力性尿失禁。

3.首先施行雌激素与α受体拮抗剂如丙咪嗪两者联用，加上盆底肌训练。如效果不佳则接受手术治疗。

4.骨盆底Kegel练习：首先，体会锻炼的正确部位。仰卧于床上，将一个手指轻轻插入阴道，此时尽量将身体放松，然后再主动收缩肌以夹紧手指，在收缩肌肉时吸气，能够感

到肌对手指的包裹力量。当放松肌时，呼气，并重复几次。运动的全程照常呼吸、保持身体其它部位放松。可用手触摸腹部，如果腹部有紧缩的现象，则运动的是错误的肌群。

整套的Kegel练习包括两阶段：

第一阶段：站立，双手交叉置于肩上，足尖呈90°，足跟内侧与腋窝同宽，用力夹紧。保持5s，然后放松。重复此动作20次以上。简易的骨盆底肌运动，可在有空时进行，以收缩5s、放松5s的规律，在步行、乘车时都可进行。

第二阶段：每天进行有效地自我训练：①平躺、双膝弯曲。②收缩臀部的肌群向上提肛。③紧闭尿道、阴道及肛门，此感觉如尿急，但无法入厕需做闭尿的动作。④保持骨盆底肌群收缩5s，然后缓慢放松，5~10s后，重复收缩。

病例十：听力减退

张老伯，63岁，退休前是搪瓷厂喷花车间工人。患有糖尿病、高血脂、高血压。吸烟史45年，每天20支左右。三个月前，因反复呼吸道感染，口服抗生素无效，而接受静脉输液加抗生素治疗，一周后痊愈。本次因家属察觉老人近期听力明显减退而陪同前来就诊。问题：

1.老人听力明显减退的直接原因可能是什么？还有哪些是可能的影响因素？

2.病史询问中应该了解哪些情况？

3.目前应该给老人作哪些相关检查？

4.如果老人被明确诊断为双侧耳聋二级，为维持和改善听力，保持良好的沟通，可提供老人哪些建议和指导？

答案：

1.本次老人听力明显减退的直接原因可能是使用了耳毒性抗生素，但要查阅上次静脉滴注抗生素的记录。可能的影响因素有疾病影响：糖尿病、高血脂、高血压，吸烟对血管内膜的损伤和过去嘈杂的工作环境的影响。

2.询问老人有无中耳炎病史，有无耳鸣情况，是否有挖耳的习惯。

3.要作中耳及外耳道检查，以排除因耵柠阻塞耳道而引起的听力下降，检查鼓膜是否完好。辅助检查包括血脂、血糖、听力学测试。

4.积极治疗糖尿病、高血脂、高血压。戒烟。清淡饮食以减少外源性脂肪的摄入，尤其要减少动物性脂肪的摄入。多吃新鲜蔬果，以保证维生素C的摄入。坚持体育锻炼，使内耳的血液供应得到改善。创造有助于交流的环境和方式，如给电话听筒加增音装置，门铃应与一室内灯间相连接，使老人能应门，帮助老人把需要解释和说明的事记录下来，使因听力下降引起的交流障碍影响减至最小。与老人最亲密者多与老人交谈，让老人的情绪得到宣泄。建议老人经专家测定听力，咨询佩戴助听器事宜。

病例十一：胃食管反流病

王老伯，76岁，餐后烧心、反酸、反食，且有间歇性吞咽困难，尤其在进食固体食物时吞咽困难明显，近日上述症状加重，伴有咳嗽、气喘。X线钡餐检查有食管裂孔疝的表现。病人因餐后不适而恐惧进食，形体消瘦，神情焦虑。

问题：

1.对王老伯的评估包括哪些内容？

2.根据评估内容列出主要的护理诊断／问题。

3.如何做好老人的心理护理？

答案：

1.对王老伯的评估包括以下内容

①健康史：王老伯有食管裂孔疝，可导致压力性反流增多，引起相应的症状。

②身体评估：主要为反流症状，表现为餐后反酸、反食。其次是反流物刺激食管的症状，如烧心、吞咽困难等。另外是食管以外刺激症状，表现为咳嗽、气喘。

③辅助检查：X线钡餐检查有食管裂孔疝的表现，进一步表明了出现反酸、反食等症状的原因。

④心理－社会状况：老伯因进食及餐后的不适，对进餐有恐惧心理。

2.根据评估内容列出主要的护理诊断／问题。

①慢性疼痛：与反流物刺激食管有关。

②营养失调：低于机体需要量，与吞咽困难及餐后不适引起进食少有关。

③焦虑：与进食后痛苦及不能正常饮食有关。

3.做好老人的心理护理

①向老人耐心细致地讲解引起餐后不适的原因、欲采取的治疗方案及预期治疗效果，给老人希望。

②教会老人日常生活中减轻胃不适的方法及技巧，包括体位、运动、饮食等。

病例十二：骨质疏松症

李大妈，66岁，腰背部弥漫性疼痛6年，医院曾诊断为“骨质疏松症”，未按照治疗方案正规服药，也未在饮食上加强相应的营养，1天前不慎摔倒导致髋骨骨折。李大妈家住农村，生活拮据，三餐以面食为主，喜高盐饮食。

问题：

1.试分析导致李大妈骨质疏松的原因有哪些？

2.目前李大妈最主要的护理诊断／问题是什么？

3.针对李大妈的情况，续作哪些健康指导？

答案：

1.导致李大妈骨质疏松的原因有：

①老年人骨代谢中骨重建处于负平衡状态。

②雌激素水平下降，使骨的形成减慢，吸收加快，导致骨量下降。

③老年人甲状旁腺素（PTH）增高，骨髓细胞的护骨素（OPG）表达能力下降，导致骨质丢失加速。

④缺乏钙、维生素D、蛋白质及微量元素等促使骨形成的营养成分。⑤高盐饮食是骨质疏松的易发因素。

2.目前李大妈最主要的护理诊断／问题是：躯体活动障碍，与骨痛、骨折引起的活动受限有关。

3.健康指导：

①增加对疾病的认识：介绍骨质疏松发生的原因、表现、辅助检查结果及治疗方法。

②日常生活指导：指导老人每日做适当的活动和户外日光照晒，防止再次跌倒，避免用力，学会在辅助工具协助下完成日常活动。

③饮食指导：应低盐饮食，多摄入含钙及维生素D丰富的食物，学会各种营养素的合理搭配。

④用药指导：指导老人定时定量服药，且应在饭前1小时及睡前服用可咀嚼的钙片，钙剂应与维生素D同时服用。教会老人观察各种药物的不良反应，明确各种不同药物的使用方法及疗程。

病例十三：退行性骨关节病

赵大爷，68岁，体型肥胖，活动或劳累后膝关节酸痛3年，近一周来疼痛加重，不能活动。查体：膝关节肿胀。赵大爷平时善于交际，社会活动较多，所以对当前的处境很不适应，表现为烦躁、易怒。

问题：

1.赵大爷的主要护理诊断／问题有哪些？

2.如何做好赵大爷的身心护理？

答案：

1.赵大爷的主要护理诊断／问题

①慢性疼痛：与关节退行性变引起的关节软骨破坏及骨板病变有关。

②躯体活动障碍：与关节疼痛、畸形有关。

③有孤独的危险：与躯体活动受限导致不能与外界交往有关。

2.身心护理

①一般护理：赵大爷处于急性发作期，应限制关节的活动，待病情平稳后，应坚持运动锻炼，且在饮食上应尽量减少高脂、高糖食品的摄入，从而达到减肥的目的。

②减轻疼痛：在卧床休息的基础上，配合局部理疗与按摩，可有一定的镇痛作用。

③功能锻炼：在急性期时练股四头肌的伸缩活动，病情平稳后，再练伸屈及旋转活动。

④增强自理：运用辅助器具或特殊的设计以保证或提高老年人的自理能力。

⑤用药护理：严格遵医嘱服药，且用药期间应加强临床观察，注意监测X线片和关节积液。

⑥心理护理：为老人安排有利于交际的环境，如床距窗户较近，窗户的高度较低，房间距老人活动中心较近等，邀请老人的好友到家里汇聚，增加其与外界互动的机会。

病例十四：脑梗死

张大妈，69岁，有高血压病史15年，并有多次“短暂脑缺血发作”，1天前晨起发现右侧肢体无力，不能活动，并有言语不清，无大小便失禁。查体：血压160／100mmHg，神志清楚，口角歪斜，右侧肢体肌力2～3级。头颅CT检查可见低密度梗死灶。

问题：

1.张大妈的主要护理诊断／问题有哪些？

2.为防止并发症的出现，应采取哪些措施？

3.在病情恢复后，如何做好张大妈的康复训练？

答案：

1.张大妈的主要护理诊断／问题

①躯体活动障碍：与偏瘫有关。

②语言沟通障碍：与语言中枢功能受损有关。

2.为防止并发症的出现，应采取以下措施

为防止肺炎、尿路感染、肺静脉血栓形成和肺栓塞等并发症的发生。应指导老人：

①尽量早期下床活动。

②尽量避免导尿。

③使用弹力长袜预防栓塞的发生。

3.康复训练：康复功能训练包括语言、运动及协调能力的训练。

①语言功能训练：语言功能训练时，护理人员应仔细倾听，善于猜测询问，为病人提供述说熟悉的人或事的机会，并鼓励家人多与病人交流。

②运动功能训练：运动功能的训练一定要循序渐进，在康复早期即开始做关节的被动运动，以后尽早协助病人下床活动，先借助平行木练习站立、转身，后逐渐借助拐杖或助行器练习行走。

③协调能力训练：先集中训练近端肌肉的控制力，后训练远端肌肉的控制力，训练时要保证病人的安全。

病例十五：急性心肌梗死

王老太太，68岁，晚餐后2h突发胸部闷痛，向后背放射，伴恶心、呕吐，遂来院急诊。查体：T：36.7℃，P：96次/min，R：26次/min，面色苍白、出冷汗，血压：120／76mmhg，叩诊心界向左扩大。心电图提示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈弓背抬高，Q 波宽而深。血清心肌酶显著增高：乳酸脱氢酶( LDH)、肌酸磷酸激酶（CPK）CPK-MB。问题：

1.你认为该病人可能是什么疾病？依据是什么？

2.请提出主要护理诊断/问题。

3.针对主要护理诊断，举例说明对该老人应采取哪些护理措施？

答案：

1.该病人为急性心肌梗死。主要依据：

①临床表现：餐后胸部的闷痛。

②特征性心电图改变：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈弓背抬高，Q波宽而深。

③特异性血清心肌酶的增高：LDH、CPK、CPK-MB。

①疼痛（胸痛）：与心肌缺血缺氧有关。

②活动无耐力：与氧的供需失调有关。

③自理缺陷：与疼痛、活动无耐力、医疗受限有关。

④潜在并发症：心律失常。

⑤潜在并发症：心力衰竭。

3.针对疼痛、活动无耐力，举例说明护理措施：

（1）疼痛（胸痛）：与心肌缺血缺氧有关。

【护理目标】

①病人主诉疼痛程度减轻或消失。

②病人能够运用有效的方法缓解疼痛。

【护理措施】

①卧床休息，协助病人满足生活需要。

②给予持续低流量吸氧，2～4L/min。

③按医嘱静脉点滴硝酸甘油，注意滴数。

④胸痛严重时遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛。

⑤持续心电监测，观察有无心律失常，并记录。

⑥巡视病房1次/h，观察病人面色、心率、呼吸及血压变化，询问疼痛是否减轻。

⑦嘱咐病人胸痛发作或加重时要告诉护士。

⑧指导病人采用放松技术（如深呼吸、全身肌肉放松）。

（2）自理缺陷：与疼痛、活动无耐力、医疗受限有关。

【护理目标】

①病人卧床期间生活需要得到满足。

②病人恢复到原来的日常生活自理水平。

【护理措施】

①急性期嘱咐病人卧床休息，并向其说明康复程式。

②卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等生活护理。

③将病人经常使用的物品放在易取之处，以减少病人寻找东西时的体力消耗。

④将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。

⑤提供有关疾病、治疗及预后的确切信息，强调正面效果，以增进病人自我照顾的能力和信心。

⑥在病人活动耐力范围内，鼓励其从事部分生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。

⑦让病人有足够的时间，缓慢地进行自理活动，期间多次短暂休息，并给予协助，避免过劳。