急性缺血性卒中血管内治疗进展
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
急性缺血性卒中血管内治疗进展
急性缺血性卒中
主要原因
颅内动脉栓塞 血栓形成
治疗的首要目标
阻塞动脉的再通 脑内缺血区域的再灌注
Marc I. Chimowitz, M.B., Ch.B. Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke — Still Unproven N Engl J Med 2013.
问题
血管内治疗是否比静脉溶栓更有效？尚 缺乏有力的临床试验的证据
要点
与静脉溶栓治疗类似，从症状出现到动脉溶栓 实现再灌注的时间越短，患者临床转归越好， 应尽量减少用药前的延误（Ⅰ/B）。
进行动脉溶栓治疗要求患者处于经验丰富的卒 中中心，能快速完成DSA并有训练有素的介入医 生。应强调尽快诊断、尽快治疗。鼓励机构制 定标准以认证能胜任动脉再通操作的医生 （Ⅰ/C）。
治疗现状
卒中后4.5小时内静脉注射t-PA溶栓被证实是唯一 有效的治疗方法
颅内大动脉阻塞后，静脉注射 t-PA 后24小时内 血管再通率较低
颈内动脉再通率14% 大脑中动脉再通率55%
血管内治疗被越来越多地采用
Marc I. Chimowitz, M.B., Ch.B. Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke — Still Unproven N Engl J Med 2013.
血管内治疗
动脉内注射药物溶栓
r-tPA
机械血栓清除：
导丝、微导管、支架取栓…
Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med 2013.
静脉注射t-PA
优点：可以迅速展开 缺点：
适应范围窄： ＜10%病人，治疗时间窗(＜4.5h) 依赖于血浆中可用的纤维蛋白溶酶原 对陈旧性和大血栓效果差 全身或颅内出血风险
Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med 2013.
4.5小时内病人随机分为静脉注射t-PA组或血管内治疗 组（不进行静脉注射t-PA ）
处理：
静脉t-PA：常规 血管内治疗：根据造影结果选择血管内治疗方法，包
括动脉内t-PA，或机械再通（种类由介入医生选择）
预后评价指标：3月改良Rankin评分≤1
血管内治疗组 静脉t-PA组
Rankin≤1病人数 55 63
要点
上述器械改善患者预后的效果尚不明确，须继 续通过随机对照试验进一步予以证实。
对于有静脉溶栓禁忌证的患者，使用动脉溶栓 或机械取栓是合理的（Ⅱa/C）。对于大动脉 闭塞、静脉溶栓失败的患者，进行补救性动脉 内溶栓或机械取栓可能是合理的，但需要更多 随机试验数据证实（Ⅱb/B）。
NEJM 2013.2.7
方法
分组：
卒中后3小时的病人按1:2分为静脉注射t-PA组或静脉t-PA后 行血管内治疗组
处理：
静脉t-PA：0.9mg/kg，10%静推，余1h内静滴，最大剂量 90mg/kg
血管内治疗：血管内治疗种类由神经介入医生选择
主要评价指标：
90天后改良Rankin评分≤2 血管再通率（TICI=2或3）
Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, et al. Endovascular treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1213701.
方法
分组：
IMS Ⅲ
目的：探讨静脉注射t-PA后行血管内治疗是否比仅 静脉注射t-PA更有效
2006年开始 ，58个中心，预计纳入900个病人（终 止时纳入656个病人）
纳入标准：急性缺血性卒中发生后3h内接受静脉注 射t-PA治疗的病人， NIHSS≥10（后期因CT血管造影 的引用，扩展为≥8）
Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med 2013.
血管内治疗
优点：
较高的血管再通率（尤其是颅内大动脉）
缺点：
开始治疗的时间较晚 导管难以到达血栓位置 损伤动脉壁 血栓碎片的脱落 全身或颅内出血风险
Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al. Endovascular therapy after intravenous tPA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med 2013.
比例 30.4 34.8
P值（校正） 0.16
SYNTHESIS Expansion 结果
P=0.25 P=0.83 P=0.06
IMS Ⅲ 结果
SYNTHEБайду номын сангаасIS Expansion
目的：探讨血管内治疗是否比静脉注射t-PA更 有效
2008.2.1-2012.4.16，多中心，362个病人 纳入标准：18-80岁急性缺血性卒中患者，有
明确发作时间，且静脉t-PA组在4.5h小时内， 血管内治疗组在6h内
要点
选择机械取栓时，支架取栓器（如Solitaire 和Trevo）效果通常优于螺旋取栓器（如 Merci）（Ⅰ/A）。与支架取栓器相比， Penumbra系统相对有效性尚不明确。对于 经仔细选择的患者，Merci、Penumbra系统、 Solitaire和Trevo取栓器可单用或与药物溶栓 联用，以使血管再通（Ⅱa/B）。
急性缺血性卒中
主要原因
颅内动脉栓塞 血栓形成
治疗的首要目标
阻塞动脉的再通 脑内缺血区域的再灌注
Marc I. Chimowitz, M.B., Ch.B. Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke — Still Unproven N Engl J Med 2013.
问题
血管内治疗是否比静脉溶栓更有效？尚 缺乏有力的临床试验的证据
要点
与静脉溶栓治疗类似，从症状出现到动脉溶栓 实现再灌注的时间越短，患者临床转归越好， 应尽量减少用药前的延误（Ⅰ/B）。
进行动脉溶栓治疗要求患者处于经验丰富的卒 中中心，能快速完成DSA并有训练有素的介入医 生。应强调尽快诊断、尽快治疗。鼓励机构制 定标准以认证能胜任动脉再通操作的医生 （Ⅰ/C）。
治疗现状
卒中后4.5小时内静脉注射t-PA溶栓被证实是唯一 有效的治疗方法
颅内大动脉阻塞后，静脉注射 t-PA 后24小时内 血管再通率较低
颈内动脉再通率14% 大脑中动脉再通率55%
血管内治疗被越来越多地采用
Marc I. Chimowitz, M.B., Ch.B. Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke — Still Unproven N Engl J Med 2013.
血管内治疗
动脉内注射药物溶栓
r-tPA
机械血栓清除：
导丝、微导管、支架取栓…
Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med 2013.
静脉注射t-PA
优点：可以迅速展开 缺点：
适应范围窄： ＜10%病人，治疗时间窗(＜4.5h) 依赖于血浆中可用的纤维蛋白溶酶原 对陈旧性和大血栓效果差 全身或颅内出血风险
Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med 2013.
4.5小时内病人随机分为静脉注射t-PA组或血管内治疗 组（不进行静脉注射t-PA ）
处理：
静脉t-PA：常规 血管内治疗：根据造影结果选择血管内治疗方法，包
括动脉内t-PA，或机械再通（种类由介入医生选择）
预后评价指标：3月改良Rankin评分≤1
血管内治疗组 静脉t-PA组
Rankin≤1病人数 55 63
要点
上述器械改善患者预后的效果尚不明确，须继 续通过随机对照试验进一步予以证实。
对于有静脉溶栓禁忌证的患者，使用动脉溶栓 或机械取栓是合理的（Ⅱa/C）。对于大动脉 闭塞、静脉溶栓失败的患者，进行补救性动脉 内溶栓或机械取栓可能是合理的，但需要更多 随机试验数据证实（Ⅱb/B）。
NEJM 2013.2.7
方法
分组：
卒中后3小时的病人按1:2分为静脉注射t-PA组或静脉t-PA后 行血管内治疗组
处理：
静脉t-PA：0.9mg/kg，10%静推，余1h内静滴，最大剂量 90mg/kg
血管内治疗：血管内治疗种类由神经介入医生选择
主要评价指标：
90天后改良Rankin评分≤2 血管再通率（TICI=2或3）
Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, et al. Endovascular treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1213701.
方法
分组：
IMS Ⅲ
目的：探讨静脉注射t-PA后行血管内治疗是否比仅 静脉注射t-PA更有效
2006年开始 ，58个中心，预计纳入900个病人（终 止时纳入656个病人）
纳入标准：急性缺血性卒中发生后3h内接受静脉注 射t-PA治疗的病人， NIHSS≥10（后期因CT血管造影 的引用，扩展为≥8）
Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med 2013.
血管内治疗
优点：
较高的血管再通率（尤其是颅内大动脉）
缺点：
开始治疗的时间较晚 导管难以到达血栓位置 损伤动脉壁 血栓碎片的脱落 全身或颅内出血风险
Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al. Endovascular therapy after intravenous tPA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med 2013.
比例 30.4 34.8
P值（校正） 0.16
SYNTHESIS Expansion 结果
P=0.25 P=0.83 P=0.06
IMS Ⅲ 结果
SYNTHEБайду номын сангаасIS Expansion
目的：探讨血管内治疗是否比静脉注射t-PA更 有效
2008.2.1-2012.4.16，多中心，362个病人 纳入标准：18-80岁急性缺血性卒中患者，有
明确发作时间，且静脉t-PA组在4.5h小时内， 血管内治疗组在6h内
要点
选择机械取栓时，支架取栓器（如Solitaire 和Trevo）效果通常优于螺旋取栓器（如 Merci）（Ⅰ/A）。与支架取栓器相比， Penumbra系统相对有效性尚不明确。对于 经仔细选择的患者，Merci、Penumbra系统、 Solitaire和Trevo取栓器可单用或与药物溶栓 联用，以使血管再通（Ⅱa/B）。