困境儿童普查登记表
合集下载
留守儿童(困境儿童)一户一档(一人一档)目录
留守儿童（困境儿童）一户一档（一人一档）
目录
1.农村留守儿童或困境儿童基本情况登记表（乡镇提供）
2.三方委托监护协议书（乡镇提供，）
散居孤儿监护协议书（乡镇提供）
3.三方委托监护责任确认书（乡镇提供）
4.儿童及父母基本情况变更记录表
5.儿童结对帮扶责任人变更记录表
6.乡（村、社区）干部及学校教师结对帮扶留守儿童困境儿童责任书
7.日常走访关爱记录（按时间顺序收装：第一次走访、第二次走访……）
8.风险等级评估表（体现评估情况、结果，乡镇提供）
9.其他认为应归档资料（如心理访谈或辅导记录，协调联接资源为儿童解决教育救助、医疗救助等困难的帮扶工作情况材料，图片等）。
留守儿童登记表模板
填报单位：（盖章）
留守儿童登记表模板
填报日期：
儿童基本信息
姓名
性别
出生日期
民族
公民身份号码
是否登记户口
是o否o
户籍地址
现居住地
监护情况
较好o一般o较差o
父或母无监护能力o受委托照护人照护能力不足o无人监护o
健康状况
健康o残疾o重病o慢性病o心理/行为异常o
免费接受基本公共卫生服务
0—6岁儿童健康管理服务
中等职业教育o特殊教育o
无就学能力o失学o
就读学校
学业状况
在读o辍学o休学o毕业o结业o肄业o
是否学校寄宿
是o否o
父母基本信息
父亲
联系方式
户籍地址
户籍地址
现居住地
现居住地
父母双方同时外出
是o否o
父母一方外出、另一方无监护能力
是o否o
委托照护状况
有无受委托照护人
有o无o
与儿童关系
爷爷o奶奶o外公o外婆o其他o
联系方式
受委托照护人姓名
公民身份号码
户籍地
现居住地
家庭生活情况
家庭困难情况
无o低保家庭o特困家庭o低保边缘家庭o刚性支出困难家庭o防止返贫监测家庭o其他o
生活保障情况
无o低保o特困o急难社会救助o孤儿基本生活保障o
事实无人抚养儿童基本生活保障o残疾人两项补贴o
已接受o未接受o
0—36个月儿童中医药健康管理服务
已接受o未接受o
纳入医保情况
已纳入医保o未纳入医保o
残疾类别
无o视力残疾o听力残疾o言语残疾o肢体残疾o智力残疾o精神残疾o多重残疾o（多重残疾的需列明多个具体残疾类别）
留守儿童登记表模板
填报日期：
儿童基本信息
姓名
性别
出生日期
民族
公民身份号码
是否登记户口
是o否o
户籍地址
现居住地
监护情况
较好o一般o较差o
父或母无监护能力o受委托照护人照护能力不足o无人监护o
健康状况
健康o残疾o重病o慢性病o心理/行为异常o
免费接受基本公共卫生服务
0—6岁儿童健康管理服务
中等职业教育o特殊教育o
无就学能力o失学o
就读学校
学业状况
在读o辍学o休学o毕业o结业o肄业o
是否学校寄宿
是o否o
父母基本信息
父亲
联系方式
户籍地址
户籍地址
现居住地
现居住地
父母双方同时外出
是o否o
父母一方外出、另一方无监护能力
是o否o
委托照护状况
有无受委托照护人
有o无o
与儿童关系
爷爷o奶奶o外公o外婆o其他o
联系方式
受委托照护人姓名
公民身份号码
户籍地
现居住地
家庭生活情况
家庭困难情况
无o低保家庭o特困家庭o低保边缘家庭o刚性支出困难家庭o防止返贫监测家庭o其他o
生活保障情况
无o低保o特困o急难社会救助o孤儿基本生活保障o
事实无人抚养儿童基本生活保障o残疾人两项补贴o
已接受o未接受o
0—36个月儿童中医药健康管理服务
已接受o未接受o
纳入医保情况
已纳入医保o未纳入医保o
残疾类别
无o视力残疾o听力残疾o言语残疾o肢体残疾o智力残疾o精神残疾o多重残疾o（多重残疾的需列明多个具体残疾类别）
0—16周岁残疾儿童少年基本情况登记表
3.入学方式分为“随班就读”和“寄宿”两类；未入学的注明原因，“不具备学习能力”、“不愿上学”或“无学校接收”。
4.所有中小学必须如实填报，农村小学由中心校汇总上报。
5.此表由检查组人员带回上交基教股。
6.本表请在基教股公共邮箱下载。
附件7
XX县0—16周岁残疾儿童少年基本情况登记表
调查学校名称：2020年残疾
类型
未入学
原因
入学方式
安排就读学校
学籍号
监护人
姓名
监护人
联系方式
说明：1.学校调查对象为户籍在本学区内的0——16周岁的未成年残疾人。
2.残疾人分为视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾和多重残疾七类。
4.所有中小学必须如实填报，农村小学由中心校汇总上报。
5.此表由检查组人员带回上交基教股。
6.本表请在基教股公共邮箱下载。
附件7
XX县0—16周岁残疾儿童少年基本情况登记表
调查学校名称：2020年残疾
类型
未入学
原因
入学方式
安排就读学校
学籍号
监护人
姓名
监护人
联系方式
说明：1.学校调查对象为户籍在本学区内的0——16周岁的未成年残疾人。
2.残疾人分为视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾和多重残疾七类。
困境儿童一户一档档案目录
困境儿童“一户一档”档案目录
1.农村留守儿童和困境儿童基本情况登记表；
2.基本情况登记表空白、缺项、漏项情况说明；
3.儿童及父母情况变更记录；
4.帮扶责任人情况变更记录；
5.落实监护责任材料（包含所签订的三方委托监护协议书，或委托监护责任确认书，或监护责任确认书，或指定监护人决定书，或送入机构养育手续材料）；
6.风险评估表；
7.结对帮扶责任书；
8.日常走访关爱记录；
9.其他认为应归档资料（如区级审批资料、协调联接资源为儿童解决教育救助、医疗救助等困难的帮扶工作情况材料）。
小学贫困生情况登记表
小学贫困生情况登记表
姓名性别男来自年龄出生年月就读学校
（班级）
家庭住址
联系电话
情况
介绍
XX两兄妹因母亲改嫁，爸爸患有精神分裂症，奶奶过世很久，一直是年迈的爷爷支撑着整个家庭，现在爷爷身体越来越差，贫困的家庭更加雪上加霜，陈淇浩同学，是一个懂事的孩子，学习积极努力，成绩名列班级前前茅。
励
志
故
事
知识改变命运，奋斗成就人生，爷爷非常的疼爱我，关心我，经常省吃俭用，把省下来的钱买学习用具，多看书使我知道外面的世界很精彩。所以我要努力学习。在放学的时候，我总要回家帮爷爷做农活，喂喂猪、喂喂鸡，有时还要放牛。即使爷爷老是说要我多看看书。但是我觉得我在一天天长大，我应该为家里做一些力所能及的事情。我知道只有好好读书，才能走出大山去看看外面五彩缤纷的世界，我的梦想就是：努力学习，顺利完成学业。
学生心愿
期望顺利完成学业，长大有所成就
姓名性别男来自年龄出生年月就读学校
（班级）
家庭住址
联系电话
情况
介绍
XX两兄妹因母亲改嫁，爸爸患有精神分裂症，奶奶过世很久，一直是年迈的爷爷支撑着整个家庭，现在爷爷身体越来越差，贫困的家庭更加雪上加霜，陈淇浩同学，是一个懂事的孩子，学习积极努力，成绩名列班级前前茅。
励
志
故
事
知识改变命运，奋斗成就人生，爷爷非常的疼爱我，关心我，经常省吃俭用，把省下来的钱买学习用具，多看书使我知道外面的世界很精彩。所以我要努力学习。在放学的时候，我总要回家帮爷爷做农活，喂喂猪、喂喂鸡，有时还要放牛。即使爷爷老是说要我多看看书。但是我觉得我在一天天长大，我应该为家里做一些力所能及的事情。我知道只有好好读书，才能走出大山去看看外面五彩缤纷的世界，我的梦想就是：努力学习，顺利完成学业。
学生心愿
期望顺利完成学业，长大有所成就
中学特殊群体学生登记表 (1)
4群体类别填数字即可,有机相符合就填几项. 5有委托监护人的填，无委Βιβλιοθήκη 监护人不填。序号姓名
性别
年龄
民族
住址
父
母
群体类别
特殊情况说明
姓名
电话
姓名
电话
1
李壮
男
14
汉
索伦车站
李成刚
15248532661
1
母亲残疾、父亲靠打工维持生活
2
王冰
女
13
蒙
乌敦一队
王国庆
13847983673
8
父亲心脏病手术、母亲一个人维持生计
3
卢炳贺
男
14
蒙
丰林三队
卢全旗
18248211301
5
视力三级残疾
4
包诗涵
中学八类需特别关注群体学生统计表一班级：
序号
姓名
性别
年龄
民族
住址
父
母
委托监护人
群体
类别
特殊情况说明
姓名
电话
姓名
电话
姓名
与生关系
1独生子女合计数：人2离异家庭子女合计数：3单亲家庭子女合计数：4重组家庭子女合计数：
5隔代家庭儿童合计数：6孤儿合计数：7留守儿童合计数：8监护人中有精神病史合计数：
索伦中学八类需特别关注群体学生统计表二班级：八年二班
女
14
蒙
索牧一队
包红玉
15174783623
1
低保户贫困
1家庭贫困学生合计数：22学习困难学生合计数：03残疾合计数：04智力障碍合计数：0
5听视力弱合计数：16心理障碍的学生合计数：07家庭条件特别优越学生合计数：0
性别
年龄
民族
住址
父
母
群体类别
特殊情况说明
姓名
电话
姓名
电话
1
李壮
男
14
汉
索伦车站
李成刚
15248532661
1
母亲残疾、父亲靠打工维持生活
2
王冰
女
13
蒙
乌敦一队
王国庆
13847983673
8
父亲心脏病手术、母亲一个人维持生计
3
卢炳贺
男
14
蒙
丰林三队
卢全旗
18248211301
5
视力三级残疾
4
包诗涵
中学八类需特别关注群体学生统计表一班级：
序号
姓名
性别
年龄
民族
住址
父
母
委托监护人
群体
类别
特殊情况说明
姓名
电话
姓名
电话
姓名
与生关系
1独生子女合计数：人2离异家庭子女合计数：3单亲家庭子女合计数：4重组家庭子女合计数：
5隔代家庭儿童合计数：6孤儿合计数：7留守儿童合计数：8监护人中有精神病史合计数：
索伦中学八类需特别关注群体学生统计表二班级：八年二班
女
14
蒙
索牧一队
包红玉
15174783623
1
低保户贫困
1家庭贫困学生合计数：22学习困难学生合计数：03残疾合计数：04智力障碍合计数：0
5听视力弱合计数：16心理障碍的学生合计数：07家庭条件特别优越学生合计数：0
小学行为异常心理异常儿童登记表
小学行为异常、心理异常儿童登记表
（）年级年月
备注：行为/心理异常儿童是指有多动、自闭、抑郁、焦虑、退缩恐怖、习惯性抽动（眨眼）、行为紊乱、强迫躁狂攻击等倾向儿童，或已经相关机构诊断鉴定的儿童。
这类儿童往往有交往障碍，随班就读需要特别关注，班主任和科任老师需要及时发现问题，采取适当方式跟进，并经常性和家长沟通，协同促进。
2.问题严重的学生，班主任老师要建议家长带孩子到专门机构进行心理咨询或治疗。
3.学校心理咨询中心要定期对这些学生进行访谈跟进指导。
留守儿童关爱工作检查登记表
家校联系沟通卡（问卷调查） 每月开展一次工作并有资料+5分，增 加一次+1分，最多加3分 留守儿童 关爱工作 （60分） 心理咨询记录（问卷调查） 每月开展一次工作并有资料+5分，增 加一次+1分，最多加3分 每月开展一次工作并有资料+5分，增 加一次+1分，最多加3分
3
校外活动记录（问卷调查）
亲情联系记录卡（问卷调查） 每月开展一次工作并有资料+5分，增 加一次+1分，最多加3分 电话、视频情况 登记（问卷调查） “爱心家长”考核表 电话每月四次并有记录+5分；增加一 次+1分；视频每月一次并有记录+5 分，增加一次+1分 按时完成“爱心家长”考核表+3分
合
计
备注:以上结果作为本次县局考评各校此项工作的主要依据。
分值情育 （18分） 心理健康教育工作开展过程资 有心理健康教育课（含课表和教案） +6分；有教育影像等资料+4分；工作 料 有特色+5分 工作计划、实施 方案、信息登记等 临时监护人管理 教育责任书 有工作计划+1分；有实施方案+1分； 有留守儿童信息汇总和个人信息登记 表分别+1分 学校与临时监护人签订管理教育责任 书+1分
留守儿童关爱工作情况检查表
项目 序号 分类 内容
家庭教育工作计划等 1 家庭教育 （22分） 家庭教育工作开展 过程资料 心理健康教育 工作计划等 有组织机构+1分；有工作计划+1分； 有实施方案+1分 有家长会、家访资料分别+5分；有影 像资料+4分；工作有特色+5分 有组织机构+1分；有工作计划+1分； 有实施方案+1分
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
困境儿童普查登记表
困境
儿童
情况
姓名
性别
近期照片
出生年月
民族
户籍地
身份证号
家庭人口
人
致困原因
具体说明
儿童本Hale Waihona Puke 原因家庭因素监护缺少
户主（监护人）情况
姓名
性别
出生年月
身份证号码
与儿童关系
困境类别
A孤儿、B特困儿童、C重病重残儿童、D贫困家庭儿童、E其他困境儿童；
选择E的，要标注困难具体情况代码1打拐解救儿童、2服刑人员子女、3强制隔离戒毒人员子女、4受虐待儿童、5被恶意弃养儿童、6其他情况
困境儿童普查登记表一式三份，乡镇（街道办事处）和当地负责民政工作的机构（民政所）各存一份，县（市、区）民政局备存一份。
E慈善救助、0未保障；
未纳入保障的原因：
监护情况
A监护良好（有监护人且较好履行监护义务）、
B监护一般（有监护人但监护能力不足）、
0未监护（无监护人或者有监护人但不履行监护义务）
选择0项的要注明准备采取的监护干预措施：
残疾儿童福利服务情况
A纳入明天计划、B免费配置康复器具、Ｃ免费接受康复训练、Ｄ接受收福利机构替代照料、养育辅导、康复训练等服务、0未服务。
未提供服务的原因：
其他服务需求
请困境儿童本人或其监护人填写：
村（居）委会审查意见
（单位公章）
承办人：负责人：年月日
乡镇（街道）审核意见
（单位公章）
承办人：负责人：年月日
备注
困境类型、基本生活情况、教育情况、医疗情况、监护情况、残疾儿童福利服务情况可以根据实际情况打钩，未纳入保障服务的要注明原因，未监护的要注明准备采取的监护干预措施。
基本生活情况
A孤儿保障、B特困救助、C低保救助、D临时救助、E残疾人两项补贴、
F其他形式生活保障、0未保障；
未纳入保障的原因：
教育情况
A学前阶段保障、B义务教育两免一补、C高中、中职教育资助、D辍学、E未入学、
0未保障；
未纳入保障的原因：
医疗情况
A居民基本医疗保险、B大病保险、C大病补充医疗保险、D大病医疗救助、
困境
儿童
情况
姓名
性别
近期照片
出生年月
民族
户籍地
身份证号
家庭人口
人
致困原因
具体说明
儿童本Hale Waihona Puke 原因家庭因素监护缺少
户主（监护人）情况
姓名
性别
出生年月
身份证号码
与儿童关系
困境类别
A孤儿、B特困儿童、C重病重残儿童、D贫困家庭儿童、E其他困境儿童；
选择E的，要标注困难具体情况代码1打拐解救儿童、2服刑人员子女、3强制隔离戒毒人员子女、4受虐待儿童、5被恶意弃养儿童、6其他情况
困境儿童普查登记表一式三份，乡镇（街道办事处）和当地负责民政工作的机构（民政所）各存一份，县（市、区）民政局备存一份。
E慈善救助、0未保障；
未纳入保障的原因：
监护情况
A监护良好（有监护人且较好履行监护义务）、
B监护一般（有监护人但监护能力不足）、
0未监护（无监护人或者有监护人但不履行监护义务）
选择0项的要注明准备采取的监护干预措施：
残疾儿童福利服务情况
A纳入明天计划、B免费配置康复器具、Ｃ免费接受康复训练、Ｄ接受收福利机构替代照料、养育辅导、康复训练等服务、0未服务。
未提供服务的原因：
其他服务需求
请困境儿童本人或其监护人填写：
村（居）委会审查意见
（单位公章）
承办人：负责人：年月日
乡镇（街道）审核意见
（单位公章）
承办人：负责人：年月日
备注
困境类型、基本生活情况、教育情况、医疗情况、监护情况、残疾儿童福利服务情况可以根据实际情况打钩，未纳入保障服务的要注明原因，未监护的要注明准备采取的监护干预措施。
基本生活情况
A孤儿保障、B特困救助、C低保救助、D临时救助、E残疾人两项补贴、
F其他形式生活保障、0未保障；
未纳入保障的原因：
教育情况
A学前阶段保障、B义务教育两免一补、C高中、中职教育资助、D辍学、E未入学、
0未保障；
未纳入保障的原因：
医疗情况
A居民基本医疗保险、B大病保险、C大病补充医疗保险、D大病医疗救助、