医院手术准入制度
医院麻醉科医疗技术准入制度
麻醉科医疗技术准入制度1. 目的贯切有关法律法规，落实麻醉科质量管理制度，加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障医疗安全。
2. 责权2.1 麻醉科负责制度的落实。
2.2 麻醉医师负责具体执行。
3. 内容3.1 凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。
3.2 新医疗技术分为以下三类：3.2.1 探索使用技术，指麻醉医师引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。
3.2.2 限制使用技术(高难、高新技术)，指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。
3.2.3 一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。
3.3 麻醉科鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。
3.4 医院由医务部牵头成立医院新技术管理委员会(由医院主要专家组成)及科室医疗新技术管理小组(由科室主任及专家3—5人组成)，全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。
包括：提出医疗技术准人政策建议；提出限制使用技术项目的建议及相关的技术规范和准人标准；负责探索和限制使用技术项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准人项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。
3.5 严格规范医疗新技术的临床准人制度，凡引进本科尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医部处审核和集体评估。
3.5.1 科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务部申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务部组织审核和集体评估：新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务部向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核，医务部负责联络和催促执业登记。
医院手术分级管理制度
医院手术分级管理制度为了提高医疗质量，保证手术安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和医院分级管理的要求，结合医院实际，制订本管理制度。
一、手术准入制度（一）医师分组：将各级医师分成高年资（取得现技术职称3 年以上者）及低年资二组（取得现技术职称 3 年以下）。
（二）各级医师手术范围原则1、主任医师：按“各级医师手术分类”完成甲、乙、丙、丁各类手术，但应侧重甲类手术质量、水平的提高。
2、副主任医师：按“各级医师手术分类”完成乙、丙、丁类手术,但应侧重乙类手术质量、水平的提高。
3、主治医师：按“各级医师手术分类”参与甲、乙类手术，作助手；完成丙、丁类手术。
4、住院医师：按“各级医师手术分类”参与乙、丙类手术，作助手；完成丁类手术.（三）准入考核步骤及方法：1、各级医师根据上述原则填写本专业技术准入申请表。
各级低年资医师申请准入的手术数量原则上不超过相应常见手术的70％，主任医师及各级高年资医师不受此限制。
2、考核方法：包括对医师申请资料的评议、面试及现场考核。
对各级医师的具体考核办法如下：⑴高年资主任医师：根据其本人申请，学科考核组评议确定其本专业甲类及特类手术的主刀资格。
⑵低年资主任医师、高年资副主任医师、高年资主治医师及高年资住院医师：根据其本人申请，学科考核组以评议为主，现场考核为辅，分别确定其本专业甲类、乙类、丙类及丁类手术的主刀资格。
现场考核的手术原则上不少于本人申请的40％。
⑶低年资副主任医师、低年资主治医师及低年资住院医师：根据其本人申请，学科考核组以现场考核为主，评议为辅，分别确定其本专业乙类、丙类及丁类手术的主刀资格，现场考核手术原则上不少于本人申请的60％。
⑷医师越级手术的准入：由本人申请、学科考核组评议并提出准入意见，汇总至医务科，由医务科委托院学术委员会现场考核确定其越级手术的资格。
（四）非常见手术的准入：非常见手术分简单和复杂二类。
已完成所有与其职称相对应的常见手术准入的各级医师，将自动拥有相应的简单手术主刀资格。
手术室护士的准入制度
手术室护士的准入制度一、手术室专科护士的执业要求1.必须具有卫生行政和教育部门认定的医学院校护理专业专科以上（含专科）毕业证书。
2.必须通过全国护士执业资格准入条件取得护士执业证书。
3.取得护士执业资格后，有临床多个科室1年以上的轮转经历（如：在急诊科、xx、外科工作者优先）。
4.接受xx专科护士培训基地手术室护士专科培训，并取得合格证书，或在省以外大型三级医院重症监护室进修半年以上并取得进修结业证。
5.每年接受相关护理工作继续教育，不断提高专业工作能力和业务水平。
二、手术室专科护士的执业标准1.本人热爱手术室专科护理工作，具有高度的工作责任心。
2.掌握各种手术的体位摆放方法及各类手术的手术步骤与程序；知晓常用手术包的组成。
3.能严格按要求洗手、刷手，正确打开无菌手术包，掌握穿、脱手术衣技术。
4.掌握快速高压消毒灭菌锅的操作规程；掌握各种腔镜手术器械的清洗、消毒、保养。
5.熟练配合医生完成各种xx意外的抢救工作：休克、心脏骤停、全脊髓xx。
6.掌握常用xx药物的作用、副作用。
7.掌握特殊感染手术的消毒隔离技术。
、8.本人身体健康，能适应高强度紧张的工作。
手术室工作制度1.手术室工作人员应有高度责任心，掌握丰富的专业知识，作风严谨，思维敏捷，反应灵活，有较强的应急能力。
2.手术室24小时有人值班，值班者应坚守岗位，准备随时接受紧急手术，患者入手术间后需由护理人员陪伴。
3.进入手术室的工作人员穿戴手术室专用的衣、裤、鞋、帽，进入限制区戴好口罩，手术室衣服不得穿出室外，手术患者入手术室应更换清洁的衣裤，并戴好帽子。
4.严格控制手术室内人员的密度和流量，凡进入手术室的见习和参观人员，应遵守手术室的参观制度和接受手术室人员的指导，在指定的手术间参观学习，非当班人员不得擅自进入手术室。
5.手术室的一切物品、仪器、药品等均应分类，定位整齐放置，专人保管，定期检查检修，以保证使用。
用后及时补充、归还原处，严格交接班，手术室的一切物品均不得外借。
介入手术操作授权准入制度及介入手术操作分级授权管理制度
介入手术操作授权准入制度根据卫计委《综合介入诊疗技术管理规范》、《心血管疾病介入治疗技术管理规范》、《外周血管介入治疗技术管理规范》、《神经血管介入诊疗技术管理规范》等制度要求制定本制度。
1、心血管病介入医师人员基本要求（1）取得《医师资格证书》、《医师执业证书》，执业范围为内科（儿科）专业或者外科专业；（2）有5年以上心血管疾病临床诊疗工作经验,具有主治医师以上专业技术职务任职资格；（3）经过卫计委认定的心血管疾病介入诊疗技术培训基地系统培训并考核合格；（4）经2名以上具有心血管疾病介入诊疗技术资质且具有主任医师专业技术职务任职资格的医师推荐,其中至少1名为外院医师。
2、脑血管疾病介入、外周血管疾病介入和肿瘤介入治疗的医师人员基本要求（1）取得《医师执业证书》，执业范围为医学影像和放射治疗专业或与开展的综合介入诊疗相适应的临床专业。
（2）有3年以上综合介入临床诊疗工作经验。
（3）经过省级卫生行政部门认定的综合介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。
（4）开展三级以上综合介入诊疗手术的医师还应当符合以下要求：有5年以上综合介入临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。
（5）获得四川省卫生厅颁发介入准入资质。
严格执行《心血管疾病介入治疗技术管理规范》（2011年版）（卫办医政发[2011] 107号）、《外周血管介入治疗技术管理规范》（卫办医政发[2012]88号）、《神经血管介入诊疗技术管理规范》（卫办医政发[2012]89号）、《综合介入诊疗技术管理规范》（卫办医政发[2012]87号）等文件要求。
1、心血管疾病介入治疗技术（1）心血管病介入诊疗医师①取得《医师执业证书》，执业范围为内科专业或者外科专业。
②有3年以上心血管内科、心脏大血管外科或者胸外科临床诊疗工作经验, 具有主治医师以上专业技术职务任职资格。
③经过卫生部认定的心血管疾病介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。
④经2名以上具有心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力、具有主任医师专业技术职务任职资格的医师推荐，其中至少1名为外院医师。
医院手术分级及医师授权管理制度
（已述）
6.2质量评估
（已述）
6.3持续改进
（已述）
七、信息管理
7.1信息记录与保存
（已述）
7.2信息共享与利用
（已述）
八、法律责任
8.1医师法律责任
（已述）
8.2医院法律责任
（已述）
九、跨科室协作
9.1协作原则
跨科室协作应遵循以下原则：
（1）患者利益优先；
（2）资源共享、互补优势；
（3）明确责任、分工协作；
8.2医院法律责任
医院应加强对手术分级及医师授权管理制度的执行，确保医疗安全。如因管理不善导致医疗事故，医院将承担相应法律责任。
九、附则
本制度自发布之日起实施，医院各部门、科室应认真贯彻执行。如有未尽事宜，可根据实际情况予以补充。本制度解释权归医院医疗质量管理委员会。
一、手术分级
（已述）
二、医师授权
3.5质量评估与改进
定期对手术质量进行评估，发现问题及时整改。
四、监督管理
4.1监督机构
医院成立医疗质量管理委员会，负责手术分级及医师授权的监督管理工作。
4.2监督内容
（1）手术分级及医师授权的合规性；
（2）手术质量及安全；
（3）制度执行情况。
4.3违规处理
对违反手术分级及医师授权管理制度的个人或科室，按照医院规定进行处理。
（1）手术分级标准及原则；
（2）手术风险评估与管理；
（3）新技术、新项目的应用与推广；
（4）法律法规及医院规章制度。
5.2考核
医师授权后需参加相应级别的手术考核，考核合格后方可开展相应级别的手术。考核内容包括：
（1）理论知识测试；
（2）操作技能考核；
医疗准入制度(医院管理制度)
医疗准入制度一、执业准入1、医疗、医技、护理人员及相关技术性岗位工作人员必须取得资格证书，并在当地卫生行政主管部门注册，取得执业证书，方可从事相应的执业活动，并需严格按照执业证书所规定的地点和执业范围开展工作。
2、不得超执业地点和范围从事执业活动。
否则由此造成的一切后果应由相关当事人和责任人承担相应的行政责任、经济责任和法律责任。
二、技术准入1、新技术、新业务的概念凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新业务。
2、新技术、新业务的分级对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。
a、国家级：具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。
b、省级：具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。
c、院级：具有省内先进水平，在本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。
3、新技术、新业务准入的必备条件 a、拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。
b、拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。
c、拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。
d、拟开展的新项目所使用的药品有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。
4、新技术、新业务的准入程序 a、申报：申报者应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的临床、护理人员，须认真填写《新技术、新业务申请书》，经本科讨论审核，科主任签署意见后报医务科。
医院新技术准入制度
医院新技术准入制度一、为了加强医疗新技术的准入管理，保障医疗安全，提高医疗质量，促进医学科学的发展，制定本制度。
二、本制度所指的医疗新技术，分为探索性技术、限制性技术和一般技术三类：（一）探索性新技术：指本院引进或者自主开发的在国内尚未使用的新技术。
（二）限制性新技术：指技术难度大、技术要求高，国家或者卫生行政部门规定限制使用、需要在限定范围和具备一定条件方可使用的新技术。
（三）一般性新技术：指除国家或者卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目。
三、医院鼓励研究、开发和应用医疗新技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用，需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。
四、科室开展医疗新技术应向医院提交相应申报资料：（一）新技术项目负责人资质证明材料；（二）新技术项目组人员资质证明材料；（三）国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料；（四）新技术开展的必要性和可行性；（五）新技术开展的实施方案和风险预案；（六）如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件；（七）以及需要提供的其他相关资料。
五、开展医疗新技术必须履行下列程序：（一）开展一般性新技术由科室向医务处申报，填写申请审核表，医院科学技术委员会组织专家论证，经医院科学技术委员会批准后实施；（二）开展限制性新技术由科室向医务处提交申请资料，医务处审核该申请符合国家或者卫生行政部门规定的准入条件后，经医院科学技术委员会同意，医务处根据规定向卫生行政部门指定的机构申报，批准后实施；（三）开展探索性新技术，由科室向医务处提交可行性报告，经医院科学技术委员充分论证同意后，医务处根据规定向卫生行政部门指定的机构申报，批准后实施。
六、新技术临床试用期间，医务处应当加强对医疗新技术临床应用的质量控制，组织专家进行跟踪评估，建立技术档案，并根据评估结果，逐步建立和完善准入标准和应用规范。
医院新技术和新项目准入制度
医院新技术和新项目准入制度(总4页)-本页仅作为预览文档封面，使用时请删除本页-新技术新项目准入制度一、开展医疗新技术、新项目前，临床、医技科室必须向医院科教科提交申请，经医院学术委员会议审核同意后方可实施。
二、医疗新技术、新项目准入申请准备1.申请开展新技术、新项目临床应用前，科主任或新技术负责人必须组织相关人员仔细分析新技术的一般情况、特殊性以及存在的风险和影响，针对项目的安全性、先进性、经济性、社会适用性等进行科学、严谨的可行性论证。
2.申请开展新技术、新项目临床应用前，科主任或新技术负责人该项技术所需的技术能力和设备等条件进行评估，详细拟订技术规范、操作规程、规章制度。
明确新技术第一操作者的最低职称限定标准及相关人员职责。
完善相应的自我约束、鼓励和监察机制。
认真做好各项准备工作。
3.多学科联合开展的新技术、新项目临床应用项目需成立新技术管理小组，管理小组由项目负责人和相关学科的科主任或技术骨干组成，组长由申报科室主任或项目负责人担任。
三、新技术、新项目准入申请程序1.科室主任或项目负责人，按照申报要求，认真填写《九江学院临床医学院/附属医院新技术、新项目申报书》，备齐有关材料报科教科。
提交材料应包含以下内容：（1）科室基本情况；（2）开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；（3）该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评价方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；（4）详细拟定新技术的技术规范、操作规程、规章制度、告患者知情同意书等；（5）开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，并明确新技术第一操作者的最低职称限定标准和人员职责；（6）已具备的设备、设施、其他辅助条件；（7）技术风险评估及应急预案；（8）拟开展的新技术、新项目所需的医疗仪器、药品等，须提供《生产许可证》、《经营许可证》、《产品合格证》等各种相应的批准文件复印件。
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医院手术准入制度
一、凡医生要取得手术资格先由医生提出申请，由医院或医院委托科主任主持对每位医生根据其本专业的实际工龄、职称、工作能力进行认定，并提出具体的手术类型。
二、不同年资的医生只能担当相应类型的手术，不能担当高于其年资和技能的手术。
三、进修生不得以主刀身份从事任何类型手术及麻醉；新分配来的医生在未取得执业医师注册证书之前不得担当主刀从事任何手术及麻醉。
四、各级医生要进行考核后方能进入相关手术准入范围；主刀医生承担术中技术责任。
五、手术准入考核办法：手术准入考核分理论考核和操作考核。
目前由医院主持考核的手术范围为：阴式子宫切除术、腹腔镜下子宫切除术、妇科四级内镜手术、新开展的手术和科研项目手术。
由医院委托科主任主持考核的手术范围为：剖宫产术、经腹全子宫或次全子宫切除术、腹腔镜检查、腹腔镜下附件手术、腹腔镜下子宫肌瘤剔除及其他部分四类以下手术。
六、凡违反手术准入制度，私自开展超范围手术的医生，按照职工奖惩条例进行相应处罚。
相关科室科主任知情不报应承担相应责任。
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