医院手术和有创操作资格准入制度
有创诊疗操作管理制度
手术准入及有创操作管理制度根据卫生部《医院管理评价指南(试行)》要求，各级医疗机构必须建立医疗技术准人制度，为了确保患者医疗安全和手术质量及手术效果，特制定本规定。
组织管理第一条成立手术准人管理小组，由院长、业务副院长及有关职能科室，临床科主任组成，其职责如下：1、负责审查、界定手术类别与学科归属2、制定、修订相应手术准人制度及手术评价标准3、按准人制度及评价标准监督检查第二条医院成立手术准人专家组，由各科主任组成。
其职责如下：1、负责外科手术、麻醉人员的技术考核2、负责外科手术、麻醉人员的手术准人升降级审定3、负责手术、麻醉人员准人申请范围界定4、负责外科手术评价5、负责介人手术的审定手术等级及对应术者级别第三条各学科手术分四级，手术等级及对应术者级别如下：手术分级术者一级手术住院医师(高年资住院医师可申报二级)二级手术主治医师(高年资主治医师可申报三级)三级手术副主任医师四级手术主任医师或医院认可的副主任医师能担当该级别手术者，可以担当其该级别手术以下等级的手术。
但不能担当高于该级别的手术。
手术申请对象第四条已取得执业医师资格证后的中级以上医师的手术准人由各科(临床科主任)主持，根据每位医师外科实际工龄、职称、工作能力(包括技术水平、服务态度等)，本学科在编医师结构，进行认真评定，并提出具体的担任手术及麻醉病种、手术类型，交“手术准人专家组”认定后，报医务科备案。
第五条已取得执业医师资格证的住院医师的手术准人其程序按第六条执行。
需申报上一等级手术者，其准人程序仍按第六条执行。
手术准入程序第六条手术(包括介人手术)及麻醉人员每1年认定一次。
操作程序是：本人申请，带教老师签署意见，交所在学科评审、签字，由“手术准人专家组”对手术或麻醉进行技术考核，组长签署同意与否的意见后，交“手术准人管理小组”核准，医务科备案后执行。
手术范围的监督管理第七条手术准人范围交麻醉科，由麻醉科负责监督执行。
凡违反本规定者，麻醉科有权拒绝接受手术，产生后果由相关科室及当事医师负责(急诊手术参照第八条)。
有创诊疗操作管理制度
一、有创诊疗操作是指在临床诊疗活动过程中进行的具有一定创伤风险的各种侵入性、介入性或穿刺诊疗操作，包括一般性操作（内镜检查、各种穿刺、淋巴结活检、椎间盘吸切、各种封闭、关节腔内注射、切开引流及静脉切开等）与特殊性操作（各类型手术）。
有创诊疗操作项目目录包括所有手术分级目录及有创性三类医疗技术目录（见附页）。
二、为保障我院医疗质量和医疗安全，最大限度地维护病人的利益,对临床有创诊疗项目实行资格准入；有创操作准入适用于通过医师执业资格考试且获得《中华人民共和国医师执业证书》、执业地点在淮安市第一人民医院的医师。
三、医师申请有创诊疗操作资格需提出书面申请，经专科主任同意后报我院医务处审查、批准、授权、备案。
具体按照2013年度医务处1号处文件《手术分级管理制度》、2号文件《手术医师能力评价与再授权制度及程序》、20号文件《三类医疗技术管理制度与流程》对相关有创操作进行管理。
四、执业医师在单独进行有创操作时需要遵照此办法的规定执行，未获得有创诊疗操作资格的医师不得单独从事有创诊疗操作。
五、附件：有创治疗操作流程。
有创诊疗操作流程一、新的有创诊疗操作需严格按有关程序进行报批后方可进行。
二、在行有创诊疗操作前，医师须向患者或其委托人详细交代有创诊疗操作的必要性及可能引起的并发症等事项，使患者和家属充分知情，尊重患者和委托人的意见并签署“知情同意书”。
三、进行操作前须按要求做好各种准备事项，包括：药物过敏试验、备皮、化验检查及抢救药品等。
四、严格按有创诊疗操作常规进行，在操作过程中及操作结束后注意密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。
五、操作完毕须再次向患者或家属详细交待注意事项及预防各种并发症的发生，认真详细记录操作过程及病情变化，并做好交接。
医院手术分级管理和手术资格准入制度
医院手术分级管理和手术资格准入制度为保证医疗质量、提高手术的安全性，特制定手术分级管理和手术资格准入制度。
1.手术分级各科室应根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为以下四级:一级手术:手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
二级手术:手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。
三级手术:手术过程较复杂，手术技术有—定难度的各种重大手术。
2.手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且登记注册的执业地点在本院。
根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。
（1）住院医师;（2）主治医师;（3）副主任医师1）低年资副主任医师:担任副主任医师3年以内。
2）高年资副主任医师:担任副主任医师3年以上。
（4）主任医师。
3.各级医师手术范围（1）住院医师:取得医师执业证书2年以上并做手术一助10次以上者，在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。
取得医师执业证书4年以上并做手术一助10次以上者，可独立开展并熟练掌握一、二级手术。
（2）主治医师:熟练掌握一、二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。
（3）低年资副主任医师:熟练掌握一、二、三级手术，在上级医师参与指导下，逐步开展四级手术。
（4）高年资副主任医师:熟练完成一、二、三级手术，可开展四级手术。
亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、开展新的手术。
（5）主任医师:熟练完成各级手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
4.科室内部的手术分级及准入管理（1）各手术相关科室应成立临床学术专家组（以下简称专家组）。
专家组至少有3名具有高级职称的本科室医师担任，科主任为专家组组长。
如科室较小，可请相应教研室的专家共同参与。
（2）欲独立开展高一级别手术的医师，必须向专家组提出书面申请。
由专家组根据该医师的工作经历、以往开展手术的种类、数星、手术安全性和参与相关培训等情况，决定是否同意其申请。
手术及有创操作分级准入管理制度
手术及有创操作分级准入管理制度手术及有创操作分级准入管理制度修订者:医务处审核者:医疗质量与安全管理委员会生效日期:2011年3月1日修订日期:2011年3月1日第一条为确保手术及有创操作安全和质量，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，保护医师和患者的合法权益，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》及《医疗事故处理条例》等法律法规，结合我院实际，制定本办法。
第二条手术是高风险性、高技术性和由群体实施的一类医疗手段，它与参加手术人员的业务技术素质、医院的综合诊疗水平和管理水平密切相关。
我院鼓励引进国内外先进手术技术，并根据当前医疗技术发展情况，限制已明显落后或不再适用的手术及技术性、安全性、有效性与经济性等方面与保障患者健康不相适应的手术准入。
第三条为加强手术准入的管理，我院成立分管院长领导下的“手术准入评估专家组”。
其工作职责为:(1)对医院新开展的手术向上级主管部门提出准入申请;(2)确认本院医师手术资格与范围，对其提出的三级(含三级)以上手术准入申请进行技术评估与批复;(3)确定需引进的新手术项目及需限制或淘汰的手术项目;(4)确定我院适用的手术技术规范和准入标准;(5)对手术责任进行界定，并对违反本规定的行为给予处罚。
医务处负责手术准入评估委员会的日常事务性工作。
第四条根据风险性和难易程度不同，手术分为四级:一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术;二级手术是指有一定风险、过程复杂、程度一般、有一定技术难度的手术;三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术;四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
第五条我院结合近年来科室开展手术情况，制定现行条件下各专业手术范围与目录，对其实行动态管理。
今后，各种越级手术、新增手术项目、已开展过但成功例数不超过10例、需多学科配合的重大手术及本办法第十三条界定的特殊手术，均需患者所在科室填写《重大(越级)手术审批表》到医务处登记，医务处建立重大(越级)手术跟踪访视制度。
培训手术分级管理及手术医师资格准入制度。
管理要求
五、管理要求
（一）各手术科室和各级医师要严格按手术权限开展手术， 开展规定范围外手术由科室根据其实际工作能力的水平初 定后，按照我院《新技术新业务准入管理制度》的要求报 医院科学技术委员会审核。
（二）各手术科室未按本规范执行的，一经查实，将追究 科室负责人的责任，对出现手术医疗事故或其它医疗问题 的医师，科室可组织本专业专家组对其技术水平进行再认 定后，科主任审核签署意见后，提出书面报告交由医务处 提交学术管理委员会审批，决定该医师是否降级手术权限 或停止某级某种手术。
手术分级
（七）特殊手术：凡属下列情况之一的可视为特 殊手术：
①被手术者为特殊社会关系人员（如：高级干部、 著名人士、境外人员或对医院工作有特殊影响的 人员等）
②因手术可致容貌改变或身体致残。 ③可能引发司法纠纷者或院外转入病员。 ④同一病人在住院期间再次手术或因第一次手术
不成功而采取弥补性手术措施。 ⑤高风险手术或新开展手术及科研项目手术； ⑥外院医师来院手术。
（九）邀请外院专家会诊手术，或本院医 师应邀到外院会诊手术根据卫生部《医师 外出会诊暂行规定》执行。
资格准入手术：除符合上述要求外，手术 主持者还必须是已获得专项手术准入资格 者。
手术审批权限
四、手术审批权限 （一）常规手术 1、丁级手术由主管的主治医师以上医师审批并签
发手术通知单。 2、丙级手术由科主任审批，高年资主治医师以上
监督执行
六、监督执行 1、手术科室科主任在签署“手术核准书” 时，必须按照各手术医师的手术权限签署 是否同意手术意见，如主刀医师超越手术 权限，科室主任权停止该手术或更换主
2、医务处和质控办履行监督检查职责，并 不定期检查执行情况，其检查结果将纳入 医疗质量考核项目之中。
医师手术资格准入与授权管理制度
医师⼿术资格准⼊与授权管理制度医师⼿术资格准⼊与授权管理制度为明确各级医师⼿术的权限，加强各级医师的⼿术管理，确保⼿术的安全和质量，根据《⼿术分级管理制度》等，制定本制度。
⼀、⼿术及有创操作分级⼿术及有创操作指各种开放性⼿术、腔镜⼿术及介⼊治疗（以下统称⼿术）。
依据其技术难度、复杂性和风险度，将⼿术分为四级：(⼀)四级⼿术：技术难度⼤、⼿术过程复杂、风险度⼤的各种⼿术。
(⼆)三级⼿术：技术难度较⼤、⼿术过程较复杂、风险度较⼤的各种⼿术。
(三)⼆级⼿术：技术难度⼀般、⼿术过程不复杂、风险度中等的各种⼿术。
(四)⼀级⼿术：技术难度较低、⼿术过程简单、风险度较⼩的各种⼿术。
⼆、⼿术医师分级依据其卫⽣技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位⼯作的年限等，规定⼿术医师的分级。
所有⼿术医师均应依法取得执业医师资格。
(⼀)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位⼯作3年以内，或获得硕⼠学位、曾从事住院医师岗位⼯作2年以内者。
2、⾼年资历住院医师：从事住院医师岗位⼯作3年以上，或获得硕⼠学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位⼯作2年以上者。
(⼆)主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位⼯作3年以内，或获得临床博⼠学位、从事主治医师岗位⼯作2年以内者。
2、⾼年资主治医师：从事主治医师岗位⼯作3年以上，或获得临床博⼠学位、从事主治医师岗位⼯作2年以上者。
(三)副主任医师：1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位⼯作3年以内，或有博⼠后学历、从事副主任医师岗位⼯作2年以上者。
2、⾼年资副主任医师：从事副主任医师岗位⼯作3年以上者。
(四)主任医师:受聘主任医师岗位⼯作者。
三、各级医师⼿术权限(⼀)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持⼀级⼿术。
(⼆)⾼年资住院医师：在熟练掌握⼀级⼿术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展⼆级⼿术。
(三)低年资主治医师：可主持⼆级⼿术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级⼿术。
各级医师手术资格准入制度
各级医师手术资格准入制度本页仅作为文档页封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March邳州市中医院医师手术资格准入与授权管理制度与程序为明确各级医师手术的权限，加强各级医师的手术管理，确保手术的安全和质量，保障医院医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》，参照有关资料，结合医院实际情况，制定本制度。
一、手术分级手术指各类手术介入、腔镜诊疗等有创操作项目。
依据其技术难度、复杂性和风险程度，分为四级：1.四级（甲类）手术：手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风险的各种手术。
2.三级（乙类）手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种重大手术。
3.二级(丙类)手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大低风险的各种中等手术。
4.一级（丁类）手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
注：介入、腔镜手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中。
二、医师分级（一）住院医师1.低年资：从事住院医师工作3年以内,或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。
2.高年资：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。
博士生从事临床工作一年以上。
（二）主治医师1.低年资：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。
2.高年资：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。
（三）副主任医师1.低年资：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。
2.高年资：担任副主任医师3年以上者。
（四）主任医师三、医师手术范围（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级（丁类）手术；（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级（丁类）手术手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级（丙类）手术；（三）低年资主治医师：可主持二级（丙类）手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级（乙类）手术；（四）高年资主治医师：可主持二级（丙类）及部分三级（乙类）手术；（五）低年资副主任医师：可主持三级（乙类）手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级（甲类）手术；（六）高年资副主任医师：可主持三级（乙类）手术及部分四级（甲类）手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术；（七）主任医师或医院认可的副主任医师：可主持四级（甲类）手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术；（八）能担当该级别手术者，可以担当其该级别手术以下等级的手术；原则上不能担当高于该级别的手术。
【实用】手术和有创诊疗操作资格准入管理规定
手术和有创诊疗操作资格准入管理规定为了加强我院医疗技术临床应用的分级管理，提高医疗质量、降低医疗风险、保障病人安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医院工作制度与人员岗位职责》等法律法规和规定，根据医院实际情况，制定本规定。
一、实行手术和有创诊疗操作资格申请科主任主持对每位医生在本专业的实际工龄、职称、工作能力进行审核。
另对副高职称以上医师在充分掌握手术和有创诊疗操作技能，拥有足够的一助工作量基础上，也可提出书面申请三类以上手术和有创诊疗操作准入资格。
二、实行手术和有创诊疗操作准入评议由本科室副主任医师以上专家组成的专家组对申请手术和有创诊疗操作的医生在本专业的实际工龄、职称、工作能力等方面进行考核评议，再经院学术委员会确认，授予特定手术和有创诊疗操作准入资格，明确手术和有创诊疗操作类别及授予日期。
原则上不同年资的医生只能担当相应类型的手术和有创诊疗操作，不能担当高于其年资和技能的手术和有创诊疗操作。
三、实行特别情况手术和有创诊疗操作准入资格的授权对病情危重、急诊抢救手术和有创诊疗操作，急诊医生虽无手术和有创诊疗操作资格，但可超越被核准的手术和有创诊疗操作类型范围准备手术和有创诊疗操作，同时努力与上级医师取得联系。
科主任视该手术和有创诊疗操作医师具体操作技能和经历，进行特别授权，准予主刀。
四、实行手术和有创诊疗操作资格的否决一年连续两次同一手术和有创诊疗操作存在明显技术性缺陷，经院学术委员会评议，视情予以否决该手术和有创诊疗操作准入资格3—6个月。
对停刀期限满后，重新进行评议。
五、实行禁行令对无准入资格的医生，不论职称、级别一律不准主刀；进修生不得以主刀身份从事任何类型手术和有创诊疗操作；若擅自主刀手术和有创诊疗操作，按非法执业处理本规定自2012年3月1日起执行。
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**医院
手术和有创操作资格准入制度
为明确各级医师手术和有创操作的权限，加强各级医师的手术和有创操作管理，确保手术和有创操作的安全和质量，保障医院医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》，参照有关资料，制定本制度。
一、手术和有创操作的分类
手术和有创操作指各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。
依据其技术难度、复杂性和风险程度，分为四类，具体参考《**手术分级管理规范（试行）》。
二、手术和有创操作医师的准入原则
医师应在依法取得执业医师资格，注册“执业地点”为“**”后方有资格进行各类手术及有创操作。
根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术和有创操作的范围与类别。
医务处每年组织一次对医师技术能力的再评价与再授权，授权后方可从事临床诊疗活动。
再授权是依照实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。
三、手术及有创操作资格准入的审批
（一）执业医师单独进行手术或有创操作前，需在上级医师或具有该项操作资格医师的指导下成功完成3～5例后提出申请，每次应有相应的医师签字；每年的11月1日至11月30日受理医师手术和有创操作资格准入审批。
（二）审批程序
申请者向所在科室提出书面申请，填写《**手术和有创操作资格准入申请表》，由科室医疗质量控制小组对其进行考核，做出综合评价后报医务处审核备案；
（三）常规情况下，未获得独立进行有创操作资格的医师不得单独从事该项手术及有创操作项目；在需紧急抢救患者生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救操作，不得延误抢救时机；
（四）对连续发生两起及其以上操作事故的医师取消其本项有创操作资格，重新恢复其有创操作资格须个人申请，科室考核报医务处审批；
（五）执业医师在单独进行有创操作时需要遵照此办法的规定执行，科主任负责日常监控和评价；科室未按本规范执行的，一经查实，将追究科室负责人责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任；
（六）手术、麻醉或介入等有创操作医师如年资较低但具有高级别手术的能力，按照有创操作审批程序进行申报，科室考评组填写意见，医务处审批，定期报医疗技术委员会备案。