社区高血压防控工作方案
高血压糖尿病综合干预工作实施方案及流程
高血压、糖尿病医防融合管理工作实施方案随着生活水平的日益提高和生活方式的变化，高血压和糖尿病等慢性病在我国人群中的发病率逐渐增加，已经成为威胁人们身体健康的重要因素。
据统计数据显示，我国有高血压患者约1.6亿人，糖尿病患者超过1亿人。
这些患者如果得不到有效的管理和控制，将会给个人的身体健康和社会经济发展带来严重的影响。
为了有效防控高血压和糖尿病这两种常见慢性病，必须采取一系列综合性措施，加强医疗和预防的融合管理工作。
本方案旨在提供一套系统的管理方案，以确保高血压和糖尿病患者能够得到及时的诊疗和健康管理，从而降低相关并发症的发生率，提高生活质量，减轻医疗负担，实现可持续发展的目标。
一、管理团队建设1.建立高血压和糖尿病融合管理团队，由心血管科和内分泌科医生、护士、营养师、社会工作者等专业人员组成，共同为患者提供全方位的健康管理服务。
2.配备健康管理师，负责病情跟踪、病情评估、危险因素评估、生活方式指导等方面的工作。
二、患者筛查和健康评估1.建立高血压和糖尿病筛查和评估机制，通过定期体检和检测，对高风险人群进行早期发现和干预。
2.对确诊患者进行全面评估，包括身体指标、生活方式、遗传因素等，制定个性化的治疗方案。
三、治疗和管理1.根据患者病情和自身特点，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、生活方式干预、营养调理等。
2.建立患者健康档案，定期更新患者信息和治疗计划，确保患者得到持续的关注和管理。
3.利用信息化技术，建立患者健康管理平台，方便医护人员对患者进行远程监测和指导。
四、健康教育和宣传1.针对高血压和糖尿病患者群体，开展针对性的健康教育和宣传活动，提高患者的自我管理能力和健康意识。
2.利用互联网和社交媒体等新媒体平台，开展健康知识普及和宣传活动，提高公众对高血压和糖尿病的认识和防范意识。
五、监测和评估1.建立高血压和糖尿病患者的追踪监测机制，定期评估患者的病情变化和治疗效果，及时调整治疗方案。
2.设立治疗效果评估指标，定期对团队工作进行评估和总结，提出改进建议，持续提升管理服务水平。
高血压、糖尿病医防融合管理工作实施方案
高血压、糖尿病医防融合管理工作实施方案随着生活水平的日益提高和生活方式的变化，高血压和糖尿病等慢性病在我国人群中的发病率逐渐增加，已经成为威胁人们身体健康的重要因素。
据统计数据显示，我国有高血压患者约1.6亿人，糖尿病患者超过1亿人。
这些患者如果得不到有效的管理和控制，将会给个人的身体健康和社会经济发展带来严重的影响。
为了有效防控高血压和糖尿病这两种常见慢性病，必须采取一系列综合性措施，加强医疗和预防的融合管理工作。
本方案旨在提供一套系统的管理方案，以确保高血压和糖尿病患者能够得到及时的诊疗和健康管理，从而降低相关并发症的发生率，提高生活质量，减轻医疗负担，实现可持续发展的目标。
一、管理团队建设1.建立高血压和糖尿病融合管理团队，由心血管科和内分泌科医生、护士、营养师、社会工作者等专业人员组成，共同为患者提供全方位的健康管理服务。
2.配备健康管理师，负责病情跟踪、病情评估、危险因素评估、生活方式指导等方面的工作。
二、患者筛查和健康评估1.建立高血压和糖尿病筛查和评估机制，通过定期体检和检测，对高风险人群进行早期发现和干预。
2.对确诊患者进行全面评估，包括身体指标、生活方式、遗传因素等，制定个性化的治疗方案。
三、治疗和管理1.根据患者病情和自身特点，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、生活方式干预、营养调理等。
2.建立患者健康档案，定期更新患者信息和治疗计划，确保患者得到持续的关注和管理。
3.利用信息化技术，建立患者健康管理平台，方便医护人员对患者进行远程监测和指导。
四、健康教育和宣传1.针对高血压和糖尿病患者群体，开展针对性的健康教育和宣传活动，提高患者的自我管理能力和健康意识。
2.利用互联网和社交媒体等新媒体平台，开展健康知识普及和宣传活动，提高公众对高血压和糖尿病的认识和防范意识。
五、监测和评估1.建立高血压和糖尿病患者的追踪监测机制，定期评估患者的病情变化和治疗效果，及时调整治疗方案。
2.设立治疗效果评估指标，定期对团队工作进行评估和总结，提出改进建议，持续提升管理服务水平。
三高共管六病同防工作方案
三高共管六病同防工作方案三高共管六病同防工作方案是中国卫生健康委员会制定的一项旨在加强高血压、糖尿病、冠心病等三种慢性病防治的计划。
主要目标是通过提高医疗机构和卫生部门对慢性病的关注，以减少慢性病患者的死亡率和残疾率。
一、三高共管六病同防工作的概况三高共管六病同防工作是中国卫生健康委员会于2018年发布的一项重大举措，旨在推进高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肝炎和慢性阻塞性肺疾病的预防和治疗，促进我国慢性病患者健康水平的提高。
它具有明确的工作内容和措施，将根据不同地区、不同人群的情况，制定适当的措施来推进这项工作。
二、三高共管六病同防工作的主要内容（1）强化基础建设这项工作侧重于强化慢性病防治的基础建设，如完善体检设备和技术能力，提高医疗机构的诊疗水平，建立慢性病数据库等。
（2）加强社会组织的参与这项工作将鼓励社会组织参与其中，如建立社区慢性病管理中心，开展慢性病宣传活动，引进慢性病预防技术，加强专家咨询等。
（3）完善慢性病管理体系这项工作将加强慢性病管理体系的建设，如建立慢性病登记制度，完善慢性病患者的随访服务，建立慢性病管理信息系统，实行慢性病管理绩效考核等。
（4）建立全民参与机制为了使慢性病防治取得更好的效果，这项工作还将建立全民参与机制，如通过社区卫生服务中心开展社区健康教育，开展健康促进活动，宣传慢性病预防知识，提高公众对慢性病的预防意识等。
三、三高共管六病同防工作的预期目标通过实施三高共管六病同防工作，最终的目标是降低慢性病患者的死亡率和残疾率，改善慢性病患者的生活质量，减少慢性病对社会的经济负担。
为了达到这一目标，需要大力推进慢性病防治技术和服务水平的提高，增强公众对慢性病预防的意识，加强社会组织的参与，完善慢性病管理体系，建立全民参与机制，实现慢性病防治的全面覆盖。
“2+3”疾病(高血压)防治体系建设试点实施方案
“2+3”疾病（高血压）防治体系建设试点实施方案（试行）根据《海南省2022年“2+3”健康服务包试点实施方案》（琼卫健服函〔2022〕3号）等文件要求，加快形成我省高血压“预防—诊治—管理”的医防融合全周期健康管理服务，结合我省实际，制定本试点实施方案。
一、建设目标健全和完善各级医疗机构和疾控机构分工明确、协调配合的高血压防治服务体系（即防、治、管“三位一体”）。
力争到2025年，达到为群众提供高血压预防、诊治、管理三位一体化、连续性医疗卫生与健康服务，达到控制高血压危险因素，提升高血压知晓率、治疗率和控制率，减少高血压并发症的发生，降低致残、致死率，提高生活质量，同时提升全民健康素养，实现高血压三级预防和患者全周期健康管理。
二、建设内容海南省高血压防治体系按照省级、区域、市（县）、乡镇（街道）和村（居）五级标准开展建设。
省级高血压防治管理中心设置在省人民医院，区域高血压防治管理中心分别设置在海口（负责澄迈县、定安县、屯昌县）、三亚（负责乐东县、东方市、陵水县、保亭县）、儋州（负责昌江县、临高县）、五指山（负责白沙县、琼中县）和琼海（负责文昌市、万宁市），市（县）高血压防治管理中心设置在市（县）级医疗卫生机构，乡镇（街道）高血压防治管理中心设置在乡镇卫生院（社区卫生服务中心），村（居）高血压防治监测点设置在村卫生室（社区卫生服务站）。
（一）省级高血压防治管理中心1.人员配置。
由海南省人民医院牵头，与省疾控中心共同组成“海南省高血压防治管理中心”，配置专业技术保健人员20人，非专业技术保健人员按保健人员的30％配置。
省级专家组负责项目的技术指导，由公共卫生专家和医疗专家组成，参与技术方案的制定，负责项目实施过程中的人员培训、质量控制和技术指导，参与项目办公室组织的督导、考核和评估等工作。
专家组办公室设在海南省人民医院高血压防控中心，主任由省疾病预防控制中心和海南省人民医院心血管医院领导共同担任，成员包括省级和各地相关医疗卫生机构专家（组建清单详见附表1-1）。
山东省卫生计生委关于印发《山东省高血压防治医防融合试点工作方案》的通知-
山东省卫生计生委关于印发《山东省高血压防治医防融合试点工作方案》的通知正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------山东省卫生计生委关于印发《山东省高血压防治医防融合试点工作方案》的通知各市卫生计生委，省疾病预防控制中心：根据国家卫生健康委、财政部和国家中医药管理局《关于做好2018年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》（国卫基层发〔2018〕18号）要求，为进一步提升基本公共卫生服务项目实施效果，推进高血压预防-治疗-康复-长期护理服务全链条医防融合，推动实现高血压患者全过程、全周期健康管理，我委确定自2018年起，在济南市槐荫区等20个县（市、区）启动高血压防治医防融合试点工作。
现将《山东省高血压防治医防融合试点工作方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
山东省卫生和计划生育委员会2018年10月22日山东省高血压防治医防融合试点工作方案根据国家卫生健康委、财政部和国家中医药管理局《关于做好2018年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》（国卫基层发〔2018〕18号）要求，为进一步提升基本公共卫生服务项目实施效果，经研究，确定自2018年起，在济南市槐荫区等20个县（市、区）启动高血压防治医防融合试点工作，制定本方案。
一、工作目标按照高血压“三级预防”策略，以医联体、医共体为依托，以信息化技术为手段，以家庭医生签约服务为抓手，在试点地区建立“三位一体”的高血压防治医防融合工作体系，整合技术标准，理顺工作流程，建立协作机制，强化技术支撑，在完成基本公共卫生服务相关任务的基础上，探索在高血压预防-筛查-诊断-治疗-转诊-随访-康复-护理-自我管理等服务全链条的各个环节实现医防融合，推动高血压患者发现率、行为改变率、服药率、服药依从率、血压控制率等指标明显提升，推动实现高血压患者全过程、全周期健康管理。
高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作实施方案
高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作实施方案高血压、糖尿病患者及老年人是我国慢性病患者中的重要群体，他们的健康状况直接关系到社会的稳定与发展。
为了有效管理这些人群的健康状况，医防融合工作成为一种有效的管理方式。
本文将探讨高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作的具体实施方案。
一、医防融合工作概述医防融合是指将医疗服务和疾病预防控制有机结合，实现疾病的早发现、早治疗和早预防。
在高血压、糖尿病患者及老年人健康管理中，医防融合工作可以有效提高患者的自我管理能力，降低患者的病情恶化风险，减轻医疗负担，提高预防保健的效果。
二、高血压、糖尿病患者及老年人的特点及管理需求1. 高血压患者：高血压是一种常见的慢性病，患者多为中老年人，特点是病情发展缓慢，容易伴随其他慢性病，如心脏病、糖尿病等。
高血压患者需要长期控制血压，定期监测病情，保持血压稳定。
2. 糖尿病患者：糖尿病是一种常见的代谢性疾病，患者多为中老年人，特点是胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗。
糖尿病患者需要定期监测血糖，控制饮食，坚持运动，避免感染和并发症。
3. 老年人：老年人是高血压、糖尿病患者的主要人群，特点是免疫力下降，易患感染和慢性病。
老年人需要注重自我保健，保持适度运动，规律作息，保持心情愉快。
三、1. 建立健康档案：对高血压、糖尿病患者及老年人建立健康档案，包括个人基本信息、病史、诊断结果、用药情况等。
通过档案管理系统，实现医疗服务与疾病预防的有效衔接。
2. 定期健康检查：定期对高血压、糖尿病患者及老年人进行健康检查，包括测量血压、血糖、心率、体重等指标。
根据检查结果，及时调整治疗方案，预防并发症发生。
3. 健康教育：开展针对高血压、糖尿病患者及老年人的健康教育活动，包括饮食、运动、药物使用、心理调整等方面。
通过群体教育和个体指导相结合的方式，提高患者的自我管理能力。
4. 健康管理团队：建立多学科协作的健康管理团队，包括医生、护士、营养师、心理咨询师等。
高血压项目工作实施方案
高血压项目工作实施方案一、项目背景。
高血压是一种常见的慢性病，严重威胁着人们的健康。
根据世界卫生组织的数据显示，全球有超过10亿人患有高血压，而且这一数字还在不断增加。
我国也是高血压患病率较高的国家之一，据统计，高血压患病率已经超过了25%，而且还在逐年增加。
因此，制定一套科学的高血压项目工作实施方案，对于控制和预防高血压病的发病率具有非常重要的意义。
二、项目目标。
1. 提高公众对高血压的认识和重视程度，增强自我保健意识；2. 降低高血压患者的发病率和死亡率；3. 提高高血压患者的生活质量，减少并发症的发生。
三、项目内容。
1. 宣传教育。
通过开展各种形式的宣传教育活动，提高公众对高血压的认识和重视程度。
可以利用健康讲座、健康知识手册、宣传海报等形式，向社区居民、学校师生和企业职工传播高血压的知识，普及高血压的防治常识，引导人们养成良好的生活习惯。
2. 疾病筛查。
组织开展高血压疾病的筛查活动，利用血压测量仪对居民进行免费测量，及时发现高血压患者，引导他们到医院进行进一步的检查和治疗。
同时，对高危人群加强定期体检和随访，及时干预和治疗。
3. 生活干预。
通过开展健康生活方式指导课程，引导高血压患者改善生活方式，包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒等，帮助他们控制体重、降低血压，减少心血管疾病的发生风险。
4. 医疗服务。
建立健全的高血压管理服务体系，提供规范的诊疗服务和用药指导，加强对高血压患者的长期管理和随访，提高患者的依从性和治疗效果。
四、项目保障。
1. 人力保障。
组织医生、护士、健康教育师等专业人员，开展高血压项目工作，为患者提供全方位的医疗服务和健康管理。
2. 资金保障。
为高血压项目工作提供充足的经费支持，保障宣传教育、疾病筛查、生活干预和医疗服务等各项活动的顺利开展。
3. 政策保障。
制定相关政策法规，鼓励医疗机构和社会组织参与高血压项目工作，提供政策支持和便利条件。
五、项目效果评估。
建立科学的评估指标体系，定期对高血压项目工作进行效果评估，分析项目实施过程中的问题和不足，及时调整和改进工作方案，确保项目的顺利实施和预期效果的达成。
高血压、糖尿病医防融合管理工作实施方案
高血压、糖尿病医防融合管理工作实施方案高血压、糖尿病医防融合管理工作实施方案一、背景与意义高血压和糖尿病是常见的慢性疾病，其发病和死亡率在全球范围内居高不下。
同时，高血压和糖尿病又相互关联，因此，对高血压和糖尿病的医防融合管理尤为重要。
医防融合管理可促进患者在医疗机构的治疗和康复阶段，与社区卫生服务机构的预防和康复结合起来，提高患者的治疗效果和生活质量，减少再入院率和医疗费用。
二、目标与任务1. 目标：- 提高高血压和糖尿病患者的治疗依从性；- 减少高血压和糖尿病的复发率和再入院率；- 促进医疗机构与社区卫生服务机构的合作与信息共享。
2. 任务：- 建立高血压和糖尿病患者的健康档案；- 制定标准化的治疗方案和康复计划；- 加强医护人员的培训与知识更新；- 开展患者的健康教育与宣传活动；- 加强医疗机构与社区卫生服务机构的合作与信息共享。
三、实施措施1. 建立高血压和糖尿病患者的健康档案：- 对于已经确诊的高血压和糖尿病患者，建立完整的档案，包括患者的基本信息、病史、用药情况、检查结果等；- 对于未诊断或疑似高血压和糖尿病患者，通过健康体检等方式筛查，及时发现高危人群，并建立健康档案。
2. 制定标准化的治疗方案和康复计划：- 建立多学科专家组成的规范化会诊制度，制定标准的诊断和治疗方案；- 根据患者的情况，制定个性化的康复计划，包括药物治疗、饮食控制、体育锻炼、心理疏导等方面。
3. 加强医护人员的培训与知识更新：- 医护人员应接受高血压和糖尿病的常规培训，包括疾病的病因、病理、诊断和治疗等方面的知识；- 定期组织医护人员进行学术交流和经验分享，提高工作水平和技术。
4. 开展患者的健康教育与宣传活动：- 组织定期的健康教育和宣传活动，向患者普及高血压和糖尿病的相关知识，提高他们的健康意识和自我管理能力；- 制作相关的宣传资料和健康手册，向社区居民发放，加强对高血压和糖尿病的宣传。
5. 加强医疗机构与社区卫生服务机构的合作与信息共享：- 建立医疗机构和社区卫生服务机构的合作机制，实现信息的共享和跨机构合作；- 在社区卫生服务机构设立高血压和糖尿病专科门诊，提供患者的常规随访和康复服务。
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社区高血压防控工作方案
高血压是社区常见的慢性病之一，也是导致脑卒中、冠心病、心
力衰竭、肾脏疾病和大动脉及周围动脉病变的主要因素之一，已成为
影响我国居民健康的重大疾病。因此，做好高血压的防控对于提高居
民的生活质量具有十分重要的意义，同时又是国家基本公共卫生服务
项目重要任务之一。防控高血压是一项具有广泛性、持续性、基础性
和关键性的系统工程和惠民工程，关系到千家万户利益和社会和谐的
大事。
一、目标：
1、积极开展社区健康教育，提高社区居民对高血压的知晓率和
行为改变率，增强高血压患者自我管理的意识和效果，降低高危人群
中危险因素的水平。
2、积极开展人群高血压筛查，提高高血压筛查和早诊早治的比
例。
3、提高社区医务人员高血压防治理论和技能，加强社区高血压
患者和高危人群的随访管理，控制患者血压，提高高血压的规范管理
率和控制率，降低高血压患者并发症的发生率和死亡率。
二、高血压患者的筛出
1、人群血压普查，以社区居委会为单位，开展辖区人群血压普
查，检出辖区高血压患者。
2、社区内单位组织职工健康检查时检出高血压患者。
三、社区高血压防控的主要内容及措施
1、提高社区卫生服务中心和社区卫生服务站的高血压防治能力
（1）建立、理顺和协调好中心、服务站、医院三者的双向转诊
关系，积极创造便捷的双向转诊条件，减少转诊环节，畅通双向转诊
绿色通道。
（2）邀请协作医院相关专家定期或不定期到社区卫生服务中心
和站进行技术“帮扶”或坐诊，或深入社区为居民提供高血压诊疗服
务。
（3）与卫生行政主管部门保持良好关系，共同建立高血压管理
人才培养机制，优先为社区卫生服务中心提供参加进修和培训的机
会。
2、高血压的药物防控和非药物防控。
高血压的药物防控主要是依据高血压患者的实际情况（继发性高
血压或是原发性高血压），综合其健康状况和经济状况，给出最佳的
药物治疗方案，将血压控制在理想水平，减少或延缓并发症的发生，
有效的提高高血压患者的生活质量。
高血压的非药物防控主要通过改善高血压患者及其高危人群的
不合理生活方式，降低危险因素水平，达到预防和控制高血压的目的。
高血压的非药物干预包括体育锻炼、戒烟、平衡心理等内容。具体措
施为：
（1） 增加日常活动量，指导患者规律运动（每周3－5天、每天
不少于30分钟），帮助患者选择适宜的运动方式和运动强度。
（2） 控制体重，监测体重变化，规律运动，减少食量，少吃肥
肉，含油脂高的食品和零食。制定个体化饮食和运动方案，尤其注意
控制食盐的摄入量。
（3） 戒烟，帮助戒烟者制订戒烟计划，并提供必要的专业支持，
提供心理支持，创造戒烟环境，防治复吸。
（4） 平衡心理，根据患者性格特征，提出适当的建设和措施，
使患者少生气，多交流，保持心态平和。
四、社区高血压防控的主要工作措施。
1、每三个月邀请上级合作医院高血压专科医生对社区卫生服务中
心和社区卫生服务站工作人员进行培训。
2、每三个月在社区中举办一次高血压健康知识讲座，由社区医生
或邀请更高级别的专业医生讲授高血压防治知识，播放高血压健康教
育录象，重点高血压的危险因素，规范用药和血压监测的重要性等。
3、设立社区高血压健康宣传栏（每月1期），发放宣传材料。适
量锻炼、控制体重、平衡膳食、心理平衡及戒烟知识。
4、开展高血压病人管理及药物治疗。对每名高血压患者及时建立
《高血压患者管理卡》，建立患者健康档案；定期对高血压患者进行
随访管理，认真填写《高血压患者随访卡》并随时记录和更新病人的
病情变化，根据患者实际情况发放健康教育处方。指导高血压患者进
行自我管理。
5、对于高危人群（有高血压家族史、有不良生活方式和行为）的
居民，社区卫生服务中心及下属的社区卫生服务站做好登记在册，做
好早期发现、早期预防、早期治疗。
五、经费预算
1、购买相关仪器：血压测量仪（10台）、电脑（1台）、电视机（1
台）、VCD（1台）等。
2、印制相关表、册：如高危人群等级表，高血压病人登记表，高
血压患者管理卡，高血压患者随访卡等。
3、印制宣传资料、健康教育处方、制作宣传栏、展板等。
4、邀请上级合作医院专家经行帮扶和进入社区进行讲解的费用。
5、社区卫生服务中心和社区卫生服务站工作人员培训费用。
6、工作人员的补助，交通车辆费用。
7、其他。
六、社区高血压防控的效果及评价
1、高危人群及高血压病人的筛查
（1） 有社区高血压病人摸底调查方案。
（2） 有社区高血压病人登记表。
（3） 有社区高危人群的登记表。
2、健康档案建立与管理
（1） 社区高血压病人健康档案建档率大于90%。
（2） 《高血压患者管理卡》、《高血压患者随访卡》做到人、卡
相符，项目填写完整、齐全。要求管理的残疾病人每月随访一次，并
建立完整记录。
（3） 建档管理对象开出健康教育处方达到95%。
（4） 举办高血压健康知识讲座至少每月一次，要求有讲义及相
关记录。
（5） 设立社区高血压宣传栏每月一期，要求有宣传资料、照片
或相关记录。
（6） 参与高血压病人建档管理的人数每年有一定数量的递增。
社区卫生服务中心
2011年5月1日