《中医内科学》》肝胆病证》胁痛

《中医内科学》》肝胆病证》胁痛胁痛《中医内科学》 >> 肝胆病证 >> 胁痛胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部位的统称。

「胁」在现代又指两侧下胸肋及肋缘部，肝胆胰所居之处。

临床有许多病證都是依据胁痛来判断其为肝胆病或系与肝胆有关的疾病。

两胁为足厥阴、足少阳经循行所过，故胁肋疼痛多与肝胆疾患有关。

《灵枢．五邪》篇日：「邪在肝、则两胁中痛」。

《素问．缪刺论》曰：「邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息」。

《金匮要略．五脏风寒积聚病脉證并治》篇称「胁下痛」。

《丹台玉案》称「季肋痛」，《杂病广要》称「胠胁肋痛」，皆属胁痛范畴。

［定义］凡以肝胆受损，气血不调所引起的一侧或两侧胁肋部位疼痛为主要表现的病证，称为胁痛。

临床上多兼见有胃脘胀痛、胁下痞块、癥瘕。

[历史沿革］一、本病证早在《素问·脏气法时论》、《灵枢·经脉》就有记载，并明确指出胁痛的发生主要是因于肝胆的病变。

如《内经·邪气脏腑病形篇》：“有所大怒，气上而不下，积于胁下，则伤肝。

”《内经·举痛论》：“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器，系于肝，寒气于脉中，则血涩脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。

”其后历代医家对胁痛病因的认识，在《内经》的基础上，逐步有了发展。

二、《景岳全书》将胁痛的病因分为外感和内伤两大类，并提出以内伤为多见。

另外对相关病证也有所论述。

《景岳全书·胁痛》：“但察其有形无形可知之矣。

盖血积有形而不移或坚硬而拒按，气痛流行而无迹，或倏聚而倏散。

”三、叶天士在《临证指南医案》中对胁痛属于久病入络者，倡导用辛香通络、甘缓补虚、辛泄祛瘀等法，立方遣药颇为实用，对后世医家影响较大。

四、林佩琴《类证治裁》在叶氏的基础上将胁痛分为肝郁、肝瘀、痰饮、食积、肝虚诸类，对胁痛的分类与辨证论治作出了一定的贡献。

［范围］现代医学的肝胆疾病，如病毒性甲、乙型肝炎，肝硬化，胆道感染，胆囊炎，胆结石，干性或渗出性胸膜炎，肋间神经痛，肋软骨膜炎等，上述疾病如出现以胁痛为主要症状的，即可参考本病辨证论治。

［证候特征］本病证以胁肋部疼痛，可发生在一侧或两侧为其中心证候。

但由于病因、病性、病程的不同，其疼痛的性质亦不同：气滞多胀痛窜痛；瘀血多刺痛较剧。

一般来说，初起疼痛较重，久之则胁肋部隐痛时发。

［病因病机］胁痛之病主要责之于肝胆。

因为肝居于胁下，其经脉布于两胁，又因胆附于肝，与肝呈表里关系，其脉又循于肝。

肝为刚脏，主疏泄，性喜条达；主藏血，体阴而用阳。

所以肝疏泄不及，肝郁气滞，脾土壅滞，湿自内生；或气郁日久，气滞及血，瘀血停积；或肝肾亏损，血不荣络等，均可导致胁痛，其具体病因病机如下。

肝气郁结：情志抑郁，或暴怒伤肝，肝失调达，疏泄不利，气阻络痹而致胁痛。

瘀血停着：气郁日久，血流不畅，瘀血停积，胁络不畅，出现胁痛，或强为负重，跌仆损伤，胁络受伤，瘀血停留，阻塞胁络，致使胁痛。

肝胆湿热：外湿内侵，或饮食所伤，脾失健运，痰浊中阻，土壅木郁，气郁化热，湿热郁结于肝胆脾胃，肝胆失其疏泄、条达，导致胁痛。

肝阴不足：久病体虚或劳役过度，精血亏损，肝阴不足，血虚不能养肝，使络脉失养亦能导致胁痛。

饮停胁下：水饮停积于胸胁，络脉受阻，肝肺气机升降不利，也致胁痛。

邪郁半表半里：外邪不解，郁于半表半里，少阳胆气不利，也致胁痛。

胁痛主要责之于肝胆，且与脾、胃、肾相关。

本病以气滞、血瘀、湿热所致“不通则痛”属实，以精血不足所致“不荣则痛”属虚。

病机转化较为复杂，既可由实转虚，又可由虚转实，甚或虚中夹实；既可气滞及血，又可血瘀阻气，但不外乎病在气，或病在血，或气血同病。

［诊断］一、一侧或两侧胁肋疼痛为主要临床表现。

二、疼痛性质可表现为刺痛、胀痛、隐痛、闷痛或窜痛。

三、反复发作的病史。

四、结合实验室检查：血常规、肝功能、胆囊造影、B超等有助于诊断。

［鉴别诊断］【辨证论治】：辨证要点辨表里：即内伤外感，外感胁痛起病较急，大多属湿热病邪侵犯肝胆，临床多有表证，发热恶寒，并伴有呕吐，黄疸等，脉浮数或弦数，舌红苔腻或黄或白；内伤胁痛，起病较缓，无寒热出现。

胁痛一病，里证多而表证少。

辨寒热：胁痛体虚形寒，口淡无味。

舌淡苔白，喜着厚衣，痛处得热则减，天寒易加重，脉弦迟沉涩者，属寒证，体壮面红、口苦、舌红、苔黄、或黄腻，灼热喜凉爽，痛处得热则剧，喜着薄衣，或喜袒襟露怀，天热易加重，脉弦数洪促者属热证。

辨气血：新病多气，久病则入血，疼痛游走不定忽左忽右，倏聚倏散，痛无定处。

胀痛为主属气滞。

痛有定处，午后或夜间加重，唇舌有瘀斑为血瘀，痛多胀少或只痛不胀，刺痛不移或有外伤史也为血瘀。

辨虚实：新病痛剧体壮，脉弦大有力，痛处拒按为实；久病体虚，绵绵隐痛，脉虚细沉弱无力，痛处喜按为虚。

但临床上往往虚实互见，既有湿热又有血虚或兼有瘀血内停。

须注意其标本先后，孰轻孰重；以决定相应治则或统筹兼顾。

治疗原则胁痛的治疗着眼于肝胆，分虚实而治。

实证宜理气、活血通络、清热祛湿；虚证宜滋阴养血柔肝。

临床上还应据“痛则不通”，“通则不痛”的理论，以及肝胆疏泄不利的基本病机，在各证中适当配伍疏肝理气，利胆通络之品。

分证论治·肝气郁结症状：胁肋胀痛，走窜不定，甚则连及胸肩背，且情志不舒则痛增，胸闷，善太息，得嗳气则舒，饮食减少，脘腹胀满，舌苔薄白，脉弦。

治法：疏肝理气。

方药：柴胡疏肝散。

方中柴胡疏肝解郁，香附、枳壳、陈皮理气除胀，川芎活血行气通络，白芍、甘草缓急止痛，全方共奏疏肝理气止痛之功。

若气滞及血，胁痛重者，酌加郁金、川楝子、延胡索、青皮以增强理气活血止痛之功；若兼见心烦急躁，口干口苦，尿黄便干，舌红苔黄，脉弦数等气郁化火之象，酌加栀子、黄芩、胆草等清肝之晶；若伴胁痛，肠鸣，腹泻者。

为肝气横逆，脾失健运之证，酌加白术、茯苓、泽泻、薏苡仁以健脾止泻；若伴有恶心呕吐，是为肝胃不和，胃失和降，酌加半夏、陈皮、藿香、生姜等以和胃降逆止呕。

中成药(1)金佛止痛丸，每次瓶，每日—3次。

(2)舒肝丸，每次粒，每日2次。

单方验方橘叶饮(赖天松等《临床奇效新方》)处方：橘叶、柴胡、延胡索、川楝子、白芍、鸡内金各15克，川芎10克，郁金30克。

水煎服。

·瘀血阻络症状：胁肋刺痛，痛处固定而拒按，疼痛持续不已，入夜尤甚，或胁下有积块，或面色晦暗，舌质紫暗，脉沉弦。

治法：活血化瘀，理气通络。

方药：血府逐瘀汤。

方用桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍活血化瘀而养血，柴胡行气疏肝，桔梗开肺气，枳壳行气宽中，牛膝通利血脉，引血下行。

若瘀血严重，有明显外伤史者，应以逐瘀为主，方选复元活血汤。

方以大黄、桃仁、红花、穿山甲活血祛瘀，散结止痛，当归养血祛瘀，柴胡疏肝理气，天花粉消肿化痰，甘草缓急止痛，调和诸药。

还可加三七粉另服，以助祛瘀生新之效。

·湿热蕴结症状：胁肋胀痛，触痛明显而拒按，或引及肩背，伴有脘闷纳呆，恶心呕吐，厌食油腻，口干口苦，腹胀尿少，或有黄疸，舌苔黄腻，脉弦滑。

治法：清热利湿，理气通络。

方药：龙胆泻肝汤。

方中龙胆草、栀子、黄芩清肝泄火，柴胡疏肝理气，木通、泽泻、车前子清热利湿，生地、当归养血清热益肝。

可酌加郁金、半夏、青皮、川栋子以疏肝和胃，理气止痛。

若便秘，腹胀满者为热重于湿，肠中津液耗伤，可加大黄、芒硝以泄热通便存阴。

若白睛发黄，尿黄，发热口渴者，可加茵陈、黄柏、金钱草以清热除湿，利胆退黄。

久延不愈者，可加三棱、莪术、丹参、当归尾等活血化瘀。

对于湿热蕴结的胁痛，祛邪务必要早，除邪务尽，以防湿热胶固，酿成热毒，导致治疗的困难。

清?吴谦《医宗金鉴》胁痛口苦，耳聋耳肿，乃胆经之为病也；筋痿阴湿，热痒阴肿，白浊溲血，乃肝经之为病也。

故用龙胆草泻肝胆之火，以柴胡为肝使，以甘草缓肝急，佐以芩、栀、通、泽、车前辈大利前阴，使诸湿热有所以出也。

然皆泻肝之品，若使病尽去，恐肝亦伤矣，故又加当归、生地补血以养肝。

盖肝为藏血之脏，补血即所以补肝也。

而妙在泻肝之剂，反作补肝之药，寓有战胜抚绥之义矣。

中成药龙胆泻肝丸，每次9克，每日3次。

单方验方虎忍雪合剂(赖天松等《临床奇效新方》)处方：虎杖、忍冬藤、六月雪、绵茵陈、生地黄各15克，半枝莲30克，白茅根、板蓝根各30克。

水煎服。

·肝阴不足症状：胁肋隐痛，绵绵不已，遇劳加重，口干咽燥，两目干涩，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉弦细数。

治法：养阴柔肝，佐以理气通络。

方药：一贯煎。

本方为柔肝的著名方剂。

组方原则宗叶氏“肝为刚脏，非柔润不能调和”之意，在滋阴补血以养肝的基础上少佐疏调气机，通络止痛之晶，宜于肝阴不足，·络脉不荣的胁肋作痛。

方中生地、枸杞滋养肝肾，沙参、麦冬、当归滋阴养血柔肝，川栋子疏肝理气止痛。

若两目干涩，视物昏花，可加草决明、女贞子；头晕目眩甚者，可加钩藤、天麻、菊花；若心中烦热，口苦甚者，可加栀子、丹参。

肝阴不足所致胁痛，除久病体虚，失血等原因外，尚有因使用香燥理气之晶太过所致者。

一般说来，气滞作胀作痛，病者苦于疼痛胀急，但求一时之快，医者不察病起于虚，急于获效，以致香燥理气太过而伤肝阴，应引以为戒。

中成药六味地黄丸，每次9克，每日2次。

单方验方养肝汤(胡衡甫验方)处方：生地黄、枸杞子、当归、沙参各12克，白芍15克，山茱萸、川楝子、炒谷芽、炒麦芽、麦冬各10克。

水煎服。

邪在少阳：胁痛，往来寒热，胸胁苦满，口苦，咽乾，目眩，耳聋，不欲饮食，心烦喜呕，舌苔白滑，脉弦。

其发病原因有二：一为风寒之邪直犯少阳经，二为由太阳传入少阳所致。

少阳经脉布于两胁，寒邪外袭，少阳经气不利，邪居半表半里。

《伤寒论．辨太阳病脉證并治第六》：‥伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕…"。

其辨證要点为胁痛、胸胁苦满、往来寒热。

治宜和解少阳，方选小柴胡汤加减。

水饮内停：悬饮，胸肋胀痛，咳唾、转侧、呼吸疼痛加重，气短息促，苔白，脉沉弦或沉滑。

多因中阳素虚，复加外感寒湿，或为饮食劳伤，而使肺失通调，脾运转输无权，肾的蒸化失司，三者互为影响，水饮稽留，流注胁间，气机升降失调，故胸胁疼痛。

《金匮要略．痰饮咳嗽病脉證并治》："饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮"胁痛为悬饮的主要症状之一。

其辨證要点有胸胁痛，气短息促，咳唾、转侧、呼吸时胁痛加重。

治宜攻逐水饮，方选葶苈大枣泻肺汤、香附旋覆花汤，身体壮实者可用十枣汤。

其他疗法1．外治法(1)葱白20克，莱菔子15克，共捣烂后加热，外敷贴于痛处。

(2)香附30克，盐适量，混合后捣烂，外敷贴于痛处。

2．针灸疗法(1)体针：实證取期门、支沟、阳陵泉、足三里、太冲，用泻法；虚證取肝俞、肾俞、期门、行间、足三里、三阴交。

用平补平泻手法。

(2)皮肤针：用皮肤针叩打胸胁痛处，加拔火罐。