现病史的书写要求及常见症状的书写要点
骨科病历书写范文
骨科病历书写范文-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One11．现病史（1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。
（2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。
（3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。
（4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。
2．过去史（1）结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。
（2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。
（3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。
3．个人史与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。
4．家族史（1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。
（2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。
5．体格检查1）一般情况（1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。
（2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。
（3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。
上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。
（4）测量：肢体：测量长度和周径。
关节活动：角度以关节中立位为0°，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。
记录方法：膝、肘关节记录如下：0°（伸）←30°（屈） 25°（收）← 30°（展）→→脊柱活动：记录如下：肌力测定：可用6级分类法。
感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（——————），痛觉边缘标记用锐角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ），温度觉边缘标记用断续波浪线（～～～～～～），深感觉边缘标记用圆圈（○○○○○），位置感觉边缘标记用三角（△△△△△）表示。
各种专科病历的书写要点
第三章各专科病历的书写要点专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外，还应根据专科的特殊要求进行询问和检查，并加以重点描述。
呼吸内科病历1．现病史（1）起病的时间及缓急.（2）咳嗽:性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响,体位改变与咳嗽、咳痰的关系,持续的时间。
(3)咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。
（4)咯血：量和颜色,持续时间。
（5)呼吸困难：性质、程度及出现的时间。
（6)胸痛:部位、性质,与呼吸、咳嗽和体位的关系.(7)有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。
'2．过去史、个人史有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。
3．体格检查（1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。
(2）皮肤有无皮下结节及红斑;浅表淋巴结,尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。
（3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感(音）。
（4)胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。
(5)有无肝脾肿大。
消化内科病历1．现病史（1）食欲情况，有无吞咽困难(发生及持续时间 ,对流质和固体食物咽下反应,自觉咽下困难的部位,进展速度）。
（2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。
（3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系;与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色,和气味。
（4）呕血和便血：数量、颜色,有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。
（5）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。
（6)大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。
（7)有无发热、体重减轻等。
2．过去史、个人史、家庭史有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史.3．体格检查(1）皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着,有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。
现病史
现病史（history of present illness)是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
可按以下内容和程序询问：①起病情况与患病的时间。
包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病的诊断有关，如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等，均起病急骤，而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。
不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素，如激动或劳累可诱发心绞痛，进不洁饮食可引起急性胃肠炎。
有的病人也可能把某个偶合情况当作病因或诱因，均应注意分析辨别。
如果先后出现数个症状或体征，则应按顺序记录，如心悸3个月，劳累后呼吸困难2周，下肢浮肿3日。
②主要症状的特点：同一症状可为不同疾病所共有。
如上腹痛可为胃、十二指肠溃疡所有，也可为胃炎、胰腺炎所有。
而慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张同样以咳嗽为主要症状。
故主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。
如腹泻腹痛病人，菌痢为左下腹痛，大便为脓血便；阿米巴痢疾则为右下腹痛，大便为果酱色。
又如消化性溃疡，其主要症状为上腹部疼痛，可持续数日或数周，在几年之中可以时而发作、时而缓解，与进食有一定关系，有秋末春初加重等特点。
因此，弄清主要症状的特点，对诊断与鉴别诊断十分重要。
③病因与诱因：尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。
如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史，支气管哮喘可能与季节和过敏史有关；慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因，而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一。
因此问清楚以上因素，有助于明确诊断与拟定治疗措施。
但有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，医师不可不加分析而完全记入病史中。
编辑本段病情的发展与演变④病情的发展与演变：在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。
如慢性肾小球肾炎病人出现严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状，可能是发生了慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑发生心肌梗死的可能；又如慢性支气管炎病人，可进一步发展为肺气肿和肺心病，出现气紧、心累、双下肢水肿等。
现病史书写如何书写
13、诊断情况：支气管哮喘、慢支、肺气 肿、肺心病。 14、治疗情况： 例如：青霉素、头孢霉素、氨茶碱、 地塞米松、 是否住院、 是否吸氧 是否用含激素的中药 是否用吸入药
15、其他症状：发热、咯血、盗汗、胸 痛、心悸、意识障碍、水肿、反酸、腹痛 及腹胀。 16、门诊情况： 时间： 年 月 日 主要疾病名称 收入院 特殊治疗：中药穴位介入治疗
二、咳痰： 1、形状：块状、泡沫样、 2、数量： 3、时间：早晨、夜间、活动后 4、颜色：白色、黄色、白黄色、灰色、 绿色、脓痰 5、带血：血丝、鲜红、暗红 6、与喘息的关系：咳痰后现方式做保护处理对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑并不能对任何下载内容负责
现病史的书写Байду номын сангаас—
一、 喘息： 1、发病时间：几年前、几月前 2、发病原因：感冒或者受凉、接触异味、 劳累、生气 3、伴发症状：咳嗽、咳痰 4、持续时间：几小时、几天、几个月 5、如何缓解：休息、服药、输液 6、发病次数：一年发病几次、一月发 病几次、几年发病一次
7、间隔时间：间隔几天、几个月、几年 发病一次 8、季节性：春、夏、秋、冬、或者那几 个月 9、一天发病时间：夜间、白天、白天和 夜间、或者每天固定时间 10、起病情况：每次起病急、起病慢 11、缓解期：有无症状。有无胸闷、憋 气 12、诱发因素：感冒、受凉、活动、过 热、香烟、煤烟、油烟、化妆品、农药、 汽油、花粉、潮湿、霉味、海鲜、辣椒味、 生气、装修材料等
主诉及现病史的记录要点
一、主诉： 促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。
二、现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
（一）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
（二）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
（三） 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
（四）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
（五）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
书写现病史时应注意：1．现病史描写的内容要与主诉相样相符。
2．书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。
3．凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。
模板如下：主 诉: 反复咳嗽、咯痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。
现病史: 患者自1990年起，无明显诱因出现咳嗽、咯痰，白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2～3次，每次发作持续7～10天，经阿奇霉素、咳必清等药治疗可好转。
2001年以来，咳嗽、咯痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样，咳嗽咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。
多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。
2年前开始，咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。
有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50～60ml，急性加重时痰量可增至100ml左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢浮肿，日常生活明显受限。
各专科病历书写要求
各专科病历书写要求[神经内科病历]病史：一、主诉：主要症状、体症加病程（与诊断相呼应）二、现病史1、首发症状出现的时间（与主诉病程相一至）、起病的缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程长短等。
2、头痛：部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状、头痛加剧或减轻的因素等。
3、疼痛：部位、性质、规律、扩散、引起发作加剧的原因，对各种治疗的效果。
4、麻木：性质、分布、传播、发展过程。
5、抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作规律、过去治疗情况，间歇期有否其他症状。
6、瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。
三、过去史：有无心血管病、代谢及内分泌疾病、外伤、中毒、寄生虫、脑炎史。
四、个人史：嗜好、饮食习惯、工作性质。
体检：一、一般体检：同常规病历体检要求。
二、神经系统检查：运动及感觉。
[呼吸系统]病史：一、主诉：症状、体症加病程。
二、现病史：1、起病时间及缓急。
2、咳嗽：性质，发生与加的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续时间。
3、咳痰：性质、24小时数量、粘度、前颜色及气味。
4、咯血：量各颜色，持续时间。
5、呼吸困难：性质、程度及了现的时间。
6、胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的的关系。
7、有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻飘。
三、过去史及个人史：有无吸烟史（吸烟的时间长短及每天几支），过敏性疾病、结核病史和有害粉法吸入史。
体检：一、一般体检：同常规病历。
二、呼吸系统体检要全面：1、有无杵状指、气管的位置、有无颈静脉怒张、肝颈回流征、颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发音。
2、胸廓检查、心肺四诊检查。
[心血管系统]病史：一、现病史；1、胸痛：开始发作时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位、与活动关系，引起疼痛及缓解方法。
2、心悸：诱因及时间。
3、呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。
4、水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。
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现病史的书写要求及常见症状的书写要点
病历是医生在医疗过程中记录和总结病情的一种重要文书。
其中，
病史是病历中不可或缺的一部分，它包含了患者的病情发展过程、症
状表现、已尝试的治疗方法等信息，对医生进行诊断和制定治疗方案
起到了关键作用。
本文将介绍现病史的书写要求及常见症状的书写要点，以帮助医生准确详尽地记录患者的病情。
1、现病史的书写要求
现病史即指患者目前所经历的疾病状况，要求医生在书写现病史时，应注意以下要点：
（1）时间描述：记录患者疾病的起始时间、发展进程、症状出现
的时间和频率等。
应详细书写特殊的时间节点，如发病前是否有明显
诱因或疫情暴露史等。
（2）病情描写：要准确描述患者的主要症状，如疼痛的部位、程
度和性质，以及其他不适或异常感觉的表现。
对于伴随症状，如发热、呕吐、腹泻等，也要详细说明发生的情况。
（3）病情演变：描述患者病情的变化过程，包括症状的加重或减轻、新症状的出现等。
还应记录与病情变化相关的因素，如治疗效果
和用药情况。
（4）治疗措施：记述患者已经进行的治疗方法，包括药物治疗、
手术治疗等。
对于治疗效果，应客观地描述其疗效好坏及对症状的影响。
2、常见症状的书写要点
在书写病史时，医生需要详细准确地描述患者的症状，以下是常见
症状的书写要点：
（1）疼痛：描述疼痛的部位、性质（刺痛、隐痛等）、程度（轻度、中度、剧痛等）和持续时间（间断、持续等）。
（2）呕吐：说明呕吐的频率、时间、呕吐内容物（胃酸、食物等）以及是否伴随其他症状。
（3）腹泻：描述腹泻的次数、稀便程度、是否伴有腹痛、腹胀等
症状，并注意记录粪便的颜色和质地。
（4）发热：记述体温升高的具体数值、发热的时间和频率，同时
描述其他伴随症状，如寒战、头痛等。
（5）头痛：描述头痛的部位、性质（跳痛、钝痛等）、程度（轻度、中度、重度）和持续时间，还要注意记录头痛的加重或缓解因素。
（6）咳嗽：说明咳嗽的性质（干咳、咳痰等）、咳嗽的频率和时间，以及咳嗽的特点（刺激性、伴有痰等）。
（7）胸闷：描述胸闷的程度、持续时间以及诱发因素，是否伴有
呼吸困难、心慌等症状。
总之，现病史是医生在病历中记录患者病情的关键部分，它对于医
生进行诊断和制定治疗方案具有重要意义。
在书写现病史时，医生需
要遵循书写要求，准确详尽地描述患者的疾病过程和症状表现。
同时，
在描述常见症状时，应注意清晰明了、准确详细，以便医生能够全面了解患者的病情。
通过规范的病史书写，不仅可以提高医生诊断的准确性和治疗的有效性，还能为患者提供更加精准的医疗服务。