创伤性凝血病
创伤后凝血病一例
或衰竭等因素 ，应采取损伤控制外科 ，其 目的是快速止血 、减
２ ４ ． ３ ｍ ｍｏ ｌ ／ Ｌ ，入院诊断：上消化道硫酸腐蚀伤 、感染性休克、 酸中毒 ，经抗休克、抗感染及床旁透析 （ Ｃ Ｒ Ｒ Ｔ）治疗后腹痛缓 解。 入 院第 ５ 天患者突然 出现 中上腹剧烈疼痛，查体：心率 ｌ １ ０
在 治疗上普遍认可的是早期输 红细胞 、 新鲜冰冻血浆和血小板 ， 但三者 之间的输 注 比例还 存在分歧 ，尚无统一标准 ，需要进 一 步深入研 究其 发病机制，同时探讨三种 成分血之 间最佳的输注 比例 ，提高抢救 的成功率 。
３ ０ ． ７ Ｓ ，Ｐ Ｔ ２ ２ ． ８ Ｓ ，Ｔ Ｔ １ ６ ． ８ ，Ｆ Ｇ ２ ． １ ３ Ｌ ，Ｉ Ｎ Ｒ １ ． ９ １ 。诊断为创 伤性凝血病 （ Ｔ Ｉ Ｃ），输红细胞悬液与新鲜冰冻血浆、血小板、
规：Ｒ ＢＣ １ ． ９ ０ ×１ ０ ／ Ｌ ，Ｈｂ ５ ９ ｇ ／ Ｌ 。急诊介入行血管造影，证
实肠系膜上动脉一分支及 结肠 中动脉破裂 并出血 ，给 予栓塞 止
素｜ １ 】 。在 Ｔ Ｉ Ｃ 的治疗上 ，如果是单纯大剂量输注各种成分血 ，
不但会浪费紧缺 的血资源 ，而且会带来诸多并发症 ，并不能 明
１ ３年 ９第 ７卷 第伤 后凝血病 一例
闫军 赖俊 浩 张 狲
死 ，全 胃、十 二指全 段及近端部分小肠 坏死 ，局 部穿孔后致胰
创伤性凝血病的诊治
创伤性凝血病的诊治沈岩【摘要】Coagulopathy induced by trauma was associated with excessive bleeding and increased mortality. It was helpful to early identify trauma-induced coagulopathy by taking into account the patient ’ s history, clinical characteristics and laboratory results.Multiple strategies including effective haemostasis,damage control principles, reversing hypothermia and acidosis,supplement of blood products may help for the prevention and prognosis of severe trauma-induced coagulopathy.%创伤性凝血病是严重创伤诱发的机体凝血功能障碍，其增加创伤后出血救治难度和创伤后死亡率。
依据创伤后临床表现，结合相关凝血功能指标、血栓弹力图等实验结果有助于早期诊断创伤性凝血病。
采取有效止血、损害控制性策略、恢复机体内环境和合理补充血制品等综合性措施，将有利于创伤性凝血病的防治和改善创伤预后。
【期刊名称】《创伤外科杂志》【年(卷),期】2015(000)005【总页数】4页(P478-481)【关键词】创伤;凝血病;血栓;输血;损害控制【作者】沈岩【作者单位】310003 浙江杭州，浙江大学医学院附属第一医院创伤外科【正文语种】中文【中图分类】R641作者单位： 310003 浙江杭州,浙江大学医学院附属第一医院创伤外科创伤性凝血病(trauma-induced coagulopathy,TIC)是严重创伤后多因素作用下导致机体出现以凝血功能障碍为表现的临床病症[1]。
创伤性凝血病发生机制及其止血控制复苏整体观
反 应 性 、 管 内皮 细 胞 等 ） 部 分 达 到 总 体 动 态 血 各
机制 和 最 佳 治疗 方 案 。
ＤＯ ：１ ．８ ７ ｃ ａｊｉ ｎ １ ７ —８ ０ ２ １ ．３ ０ ０ Ｉ ０ ３ ７ ／ ｍ ．．ｓ ． ６ ４６ ８ １６ ５ １ 过程大致可分 为三 个阶段 ， － 。其 即启动、
生 理状 态 下 ， 体 的凝 血 、 血 系 统 （ 凝 血 、 机 止 促 抗 凝 血 、 溶 、 纤 溶 、 小 板 、 管 及 其 内 皮 细 纤 抗 血 血 胞 功 能 ） 于 一 种 动 态 平衡 ， 严 重 创 伤 破 坏 这 一 处 而 系 统 各 部 分 问 的平 衡 ， 致凝 血 功 能紊 乱 、 血 障 导 止 碍 。有 报 道 提 示 ， 着 创 伤 性侵 入 性操 作 的增 多 ， 随
・
・３ ・ ７
综 述 ・
创伤性凝血病发生机 制及其止血控制 复 苏 整 体观
蒋 国平 文怀 蔡 挺
大 多数 失 血 性 死亡 发 生 在 创伤 后 ６ｈ内［１３ ８２ ］ ，１ －。 毋庸置疑， 早期 阶 段采 取 有 效 的措 施控 制 难 治性 出 血 亦 有 助于 改 善创 伤 性凝 血 病 的预 后 、 降低 创伤 后
中 华危 重 症 医 学 杂 志 （ 电子 版 ） ０ ２年 ６月第 ５卷 第 ３期 Ｃ ｉ Ｃ ｔ ａｅＭｅ Ｅ ｅ ｔ ｎｃＥ ｉ ｏ １ Ｊ ｎ ０ ２ Ｖｏ． 。 ． ２１ ｈｎ Ｊ ｆ ｒ ｄ（ ｌｃｒ ｉ ｄｔ ｎ， ｕ ｅ２ １ 。 １ ５ Ｎｏ ３ ｉ Ｃ ｏ ｉ
１ 创 伤 性 凝 血 病 的 发 生 机 制研 究进 展
医源 性 损 伤 也 是 诱 发 创 伤 性 凝 血 病 的一 大 因 素 ， 进 而 使 出血 加 剧 并 复 杂 化 ，创 伤 性 凝 血 病 在 创 伤
创伤性凝血病的早期诊断
创伤性凝血病的早期诊断姜亚静;侯军林【摘要】目的:分析创伤性凝血病的早期诊断依据,为该病的早期诊断与治疗提供参考依据。
方法:将我院2014年7月至2017年2月救治的77例多发伤患者纳入此次前瞻性对照研究。
按照创伤性凝血病发生与否,发生组(n=31)、未发生组(n=36)。
检测两组患者入院6h内、入院24h、入院48h、入院72h凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT),蛋白C(PC)、蛋白S(PS)、纤维蛋白原降解产物(FDP)、抗凝血酶Ⅲ(AT3)、D-二聚体(D-D)以及凝血指标、血小板聚集率变化并进行组间比较,归纳创伤性凝血病早期实验室指标变化趋势,总结诊断依据。
结果:发生组入院6h内、入院24h、入院48h、入院72h血浆PC、PS、FDP、AT3、D-D、血浆PT、国际标准化比值(INR)、APTT均高于未发生组;两组患者入院48h、入院72h 上述指标均较入院6h内下降,差异均有统计学意义(P<0.05)。
发生组入院6h内、入院24h、入院48h、入院72h血小板聚集率均高于未发生组;两组患者入院48h、入院72h血小板聚集率均较入院6h内升高,差异有统计学意义(P<0.05)。
结论:血浆PC、.PS、FDP、AT3、D-D以及凝血功能、血小板聚集率的显著变化,能够为创伤性凝血病的早期诊断提供重要参考。
【期刊名称】《现代仪器与医疗》【年(卷),期】2018(024)001【总页数】3页(P79-81)【关键词】创伤性凝血病;蛋白C蛋白S;纤维蛋白原降解产物;抗凝血酶Ⅲ;D二聚体;凝血功能;血小板聚集率;早期诊断【作者】姜亚静;侯军林【作者单位】[1]首都医科大学附属北京世纪坛医院检验科,北京100038;;[1]首都医科大学附属北京世纪坛医院检验科,北京100038;【正文语种】中文【中图分类】R446.11创伤性凝血病是机体遭受严重创伤后，在组织创伤、低灌注等多种因素影响下发生的全身抗凝及纤溶亢进，机体无法维持正常止血功能，患者病死率高达50%[1]。
致死三联征
第六页，编辑于星期三：五点 三十一分。
创伤性凝血病的过程
大量血液丢失
大量输液
大量库血
组织间液进入血管
血液稀释
低体温 （临床小于 36° ≥4 小时或中心体温≤34°）
酸中毒（pH ≤ 7.2）
凝血紊乱
7
第七页，编辑于星期三：五点 三十一分。
创伤性凝血病的发病机制
? 组织损伤 是创伤性凝血病发生的基础
凝系统，从而影响凝血病的发生
13
第十三页，编辑于星期三：五点 三十一分。
早期识别和进行有效的监测
? 早期重视高危因素的识别，特别是对损伤严重、重型颅脑损伤、
休克、活动性大出血、预期会接受大量输血的伤员
? 行凝血、纤溶等相关指标的常规监测，包括血 PT、PTT 、TT、纤 维蛋白原、血小板计数、 D二聚体、 PDP 等等，根据病情必要时 每2～4 h重复检查
16
第十六页，编辑于星期三：五点 三十一分。
凝血、纤溶相关监测指标的评价
凝血酶时间测定 （thrombin time ， TT）
1、主要监测血浆中纤维蛋白原的反应性 2、直接反应病人血中有肝素或类肝素抗
凝物质水平
D-2聚体
1、纤维蛋白的降解产物中分子量最小的 阶段
2、交联纤维蛋白的降解产物
3、直接反应凝血凝血酶和纤溶酶生成的
MA Angle
时间
EPL
? TEG 系统反应整个
的凝血过程
? 血块发展的连续监测
? 产生与每个阶段相关
的参数
R
时间 (分钟)
21
第二十一页，编辑于星期三：五点 三十一分。
参数 r
凝血状况
凝血成分
凝血时间
急性创伤性凝血病的早期观察及护理
３ 试 验 、 维蛋 白原 、 等结 果 。 Ｐ 纤 ２１ 引 流并 观 察 分泌 物 ．３ ＿ 炎性 反 应 感染 导致 大 量 毒 素 吸 收 ， 也
凝 血 病 ２ 例 ， 中男 １例 ， １例 ； 龄 １～ ８ ， 均 （ ￣ ． 岁 。 ６ 其 ６ 女 ０ 年 ２７岁 平 ３ ６ ） ９ ４
是 导 致 创伤 性 凝 血病 发 生 的一 个 重要 原 因 之一 。 护理 严 重 创 伤 在 患 者 中应 特 别 注 意 伤 口换 药 ， 药 过 程 要 保 持无 菌操 作 ， 作 轻 换 动
性呼吸窘迫综合征 １例 ， １ 合并急性心力衰竭９ ， 例 合并急性肾衰竭
８ ， 并 多 器 官 衰 竭２ 例 。 现 为全 身 多部 位 反 复 出血 、 治 性 例 合 １ 表 难 休克、 酸碱 失 衡 和多脏 器 功 能不 全 。 １ 实 验 室检 查 ． ３ 本组 患者 均有 血小板 （Ｌ ） 少或进 行性 下降 ， ＰＴ减 出血 时间 （Ｔ 、 血酶原 时 间 （ Ｉ、 化部 分凝血 活酶 时 间（ ｒ Ｂ ）凝 Ｐ’ 活 ） Ａ ）
凝血病２ 例 ， ６ 发现早期消除急性创伤性凝 血病 的病 因及诱 因， 严
密 观察 Ｄ Ｃ 生 的早 期 征象 ， 早 期 预 防和 纠 正凝 血 病 ， 给予 Ｉ发 积极 并 高质 量 的护 理 ， 利 于 提高 抢救 成 功率 和有 效 改 善患 者 预后 。 有
严重创伤出血和凝血病处理2013
严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南(2013版)未控制的出血是严重创伤患者潜在可预防的首位死因｡恰当的处理包括早期明确出血部位,采取积极的措施减少失血量,恢复组织灌注和稳定血流动力学｡大约有1/3的创伤出血患者入院时存在凝血功能障碍,显著增加了病死率和多器官功能衰竭的发生率｡创伤出血高级处理特别工作小组(Task Force for Advanced Bleeding Carein Trauma)于2007年发布严重创伤出血处理的指南,2010年进行更新,2013年再次进行更新,并作为欧洲“止血运动(STOP the Bleeding Campaign)”的内容｡该指南根据GRADE分级标准确定推荐级别,包括1A(强烈推荐,高质量证据)､1B (强烈推荐,中等质量证据)､1C(强烈推荐,低或很低质量证据)､2A (弱推荐,高质量证据)､2B (弱推荐,中等质量证据)､2C (弱推荐,低或很低质量证据)｡具体内容如下｡1 早期复苏和防止进一步出血(1)对于需要紧急外科手术止血的患者,应尽量缩短受伤至手术的时间｡(1A)(2)开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血,在外科手术前推荐使用止血带｡(1B)(3)对于没有脑疝征象的创伤患者,推荐开始机械通气时采用正常的通气量｡(1C)2 诊断和监测出血(1)临床医生应根据患者的生理指标､损伤的解剖类型､损伤机制以及患者对初始复苏的反应,综合评估患者出血的程度｡(1C)(2)对于明确出血部位的失血性休克患者,如果初始的复苏无效,则应立即采取控制出血的措施｡(1B)(3)对于未明确出血部位的失血性休克患者,推荐立即采取进一步的评估｡(1B)(4)对于怀疑有躯干部损伤的患者,推荐早期进行影像学检查(FAST或CT) 以明确有无胸腹腔游离液体｡(1B)(5)对于存在明显腹腔积液而血流动力学不稳定的患者,应采取紧急的干预措施｡(1A)(6)对于血流动力学稳定的患者,推荐使用CT进行进一步的评估｡(1B)(7)不推荐单独使用红细胞压积(Hct)检测作为评估出血程度的独立实验室指标｡(1B)(8)推荐检测血清乳酸或碱剩余作为评估､监测出血和休克程度的敏感指标｡(1B)(9)推荐常规评估创伤后的凝血病,包括早期､重复和联合检测凝血酶原时间(PT)､部分凝血活酶时间(APTT)､纤维蛋白原和血小板｡(1C) 推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血病的特征和指导止血治疗｡(1C)3 组织氧合､输液和低体温(1)对于没有脑损伤的患者,在严重出血控制之前应将收缩压维持在80~90mmHg(1mmHg=0.133kPa)｡(1C)对于合并严重颅脑损伤(GCS≤8)的失血性休克患者,应该维持平均动脉压≥80mmHg｡(1C)(2)对于低血压的创伤出血患者应该进行液体治疗｡(1A)首先选择使用晶体液｡(1B) 对于合并严重颅脑损伤的患者,应避免使用低渗溶液如乳酸格林氏液｡(1C)如果选用胶体液,则应该在相应制剂规定的剂量范围之内｡(1B)对于钝性伤和颅脑损伤的患者,建议在早期可以使用高渗溶液,但与晶体液和胶体液相比并无明显优势｡(2B)对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者,推荐使用高渗液体｡(2C)(3)对液体复苏无效的患者,推荐使用缩血管药物来维持目标的动脉血压｡(2C)对于心功能不全的患者,推荐使用正性肌力药物｡(2C)(4)推荐早期采取措施减少热量丢失,对低体温的患者进行复温,以达到并维持正常的体温｡(1C) 对于合并颅脑损伤的患者,一旦其他部位的出血得到控制,建议使用33~35℃的低温治疗并维持≥48h｡(2C)(5)推荐将血红蛋白值维持到7~9g/dl｡(1C)4 迅速控制出血(1)推荐使用填塞､直接外科手术止血以及局部止血措施以达到早期控制腹腔出血｡对于严重大出血濒临衰竭状态的患者,主动脉钳夹可作为辅助的措施｡(1C)(2)对于有失血性休克的骨盆环破裂的患者,推荐立即采用骨盆环关闭和稳定的措施｡(1B)(3)对于骨盆环稳定后持续血流动力学不稳定的患者,推荐早期实施腹膜外填塞､动脉造影栓塞或外科手术控制出血｡(1B)(4)对于合并重度失血性休克､有持续出血和凝血病征象的严重创伤患者,推荐实施损伤控制外科｡(1B) 其他需要实施损伤控制外科的情况包括严重凝血病､低体温､酸中毒､难以处理的解剖损伤､耗时的操作､同时合并腹部以外的严重创伤｡(1C) 对于血流动力学稳定且不存在上述情况的患者,推荐实施确定性外科手术｡(1C)(5)对于实质脏器损伤伴有静脉出血或中等程度的动脉出血,推荐联合使用局部止血药物､其他外科方法或填塞法止血｡(1B)5 出血和凝血功能障碍的处理(1)推荐尽早检测并采取措施维持凝血功能｡(1C)(2)对于出血或存在大出血风险的患者,推荐尽早使用氨甲环酸,首剂1g(给药时间大于10min),后续1g输注持续8h｡(1A)创伤出血患者应该在伤后3h内使用氨甲环酸｡(1B) 建议制定创伤出血处理流程时,考虑在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸｡(2C)(3)对于大量输血的患者,推荐监测血浆离子钙水平并维持在正常范围｡(1C)(4)对于大出血的患者,推荐早期应用血浆(新鲜冰冻血浆或病原体灭活的血浆) (1B) 或纤维蛋白原(1C)｡如果需要继续使用血浆,建议血浆∶红细胞的输注比例至少达到1∶2｡(2C) 对于没有大量出血的患者不推荐使用血浆｡(1B)(5)如果患者有大出血,血栓弹力图提示功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原水平达1?5~2?0g/L,则推荐输注纤维蛋白原或冷沉淀｡(1C) 推荐的起始剂量纤维蛋白原为3~4g,冷沉淀为50mg/kg｡对于体质量70kg的成人,大约相当于15~20单位｡然后根据血栓弹力图和纤维蛋白原的检测水平指导是否继续输注｡(2C)(6)推荐输注血小板以维持血小板计数大于50×109L-1｡(1C)对于持续出血和。
早期补充凝血底物对严重创伤合并创伤性凝血病治疗的临床研究
・临床探讨・ ２０１１年１２月第４９卷第３４期 早期补充凝血底物对严重创伤合并创伤性凝血病治疗的临床研究 潘光华徐庆余郑旭东陈纯白吴海斌 （浙江省瑞安市人民医院急救中心，浙江瑞安３２５２００）
ｆ摘要】目的探讨早期补充凝血底物治疗严重创伤合并创伤性凝血病的临床疗效。方法７２例严重创伤合并创伤性凝血病 患者随机分为对照组（３６例）和治疗组（３６例）：对照组在浓缩红细胞复苏或手术后输注血浆、血小板、纤维蛋白原、凝血酶 原复合物等凝血底物，治疗组在输注首剂红细胞或术前给予凝血底物。分别分析两组在术后１２ｈ和５ｄ的凝血、纤溶指标和 １５ｄ病死率及致残率。结果与对照组比较，治疗组术后凝血、纤溶指标明显改善；治疗组病死率和致残率明显低于对照组 （Ｐ＜０．０５ ｏ结论严重创伤合并创伤性凝血病患者早期实施凝血底物治疗对改善凝血功能、提高术后生活质量有重要意义。 【关键词】凝血底物；严重创伤合并创伤Ｉ生凝血病；红细胞复苏；凝血功能 【中图分类号】Ｒ６４１ 【文献标识码］Ｂ 【文章编号】１６７３—９７０１（２０１ １）３４—１２４—０２
Ｔｈｅ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｒｅｓｅａｒｃｈ ｏｎ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｓｅｖｅｒｅ Ｔｒａｕｍａ Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ Ｔｒａｕｍａｔｉｃ Ｃｏａｇｕｌｏｐａｔｈｉｅｓ ｂｙ Ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔ ｏｆ Ｂｌｏｏｄ Ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ Ｓｕｂ－ ｓｔｒａｔｅｓ ａｔ Ｅａｒｌｉｅｒ Ｓｔａｇｅ
ＰＡＮ Ｇｕａｎｇｈｕａ ＸＵ Ｑｉｎｇｙｕ ＺＨＥＮＧ Ｘｕｄｏｎｇ ＣＨＥＮ Ｃｈｕｎｂａｉ ＷＵ Ｈａｉｂｉｎ Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ Ｃｅｎｔｅｒ，Ｒｕｉ’ａｎ Ｐｅｏｐｌｅ’ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｒｕｉ’ａｎ ３２５２００，Ｃｈｉｎａ
ＩＡｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃ￣ｖｅ Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｆｅｃｔ ｏｆ ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔ ｏｆ ｂｌｏｏｄ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｓｕｂｓｔｒａｔｅｓ ｉｎ ｅａｒｌｉｅｒ ｓｔａｇｅ ｆｏｒ ｓｅｖｅｒｅ ｔｒａｕｍａ ｐａ— ｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｃｏａｇｕｌｏｐｔｈｉｅｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａｌｌ ｏｆ ７２ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｃｏａｇｕｌｏｐｔｈｉｅｓ ｗｅｒｅ ｒａｎｄｏｍｌｙ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ （ｎ＝３６）ａｎｄ ｔｈｅａｒｐｙ ｇｒｏｕｐ（ｎ＝３６）．Ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ｗｅｒｅ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｂｌｏｏｄ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｓｕｂｓｔｒａｔｅｓ ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｐｌａｔｅｌｅｔｓ，ｂｌｏｏｄ ｐｌａｓ— ｍａ，ｐｒｏｔｈｒｏｍｂｉｎ ｃｏｍｐｌｅｘ ａｆｔｅｒ ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ ｏｆ ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｅｄ ＲＢＣ ａｓ ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ．Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｇｒｏｕｐ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｂｌｏｏｄ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｓｕｂ— ｓｔｒａｔｅｓ ｂｅｆｏｒｅ ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ ｄｏｓｅ ｏｆ ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ ｏｆ ｒｅｄ ｂｌｏｏｄ ｃｅｌｌ（ＲＢＣ）ｕｎｉｔｓ ｏｒ ｐｒｅ—ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｔｈｅ ｂｌｏｏｄ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｆｕｎｃｔｉｏｎｓ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ａｆｔｅｒ １ ２ｈ ａｎｄ ５ｄ ｏｆ ｐｏｓｔ－ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｔｈｅ ｒａｔｅｓ ｏｆ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ａｎｄ Ｍｕｔｉｌａｔｉｏｎ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｃｏｍｐａｒｅｄ ｔｏ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ，ｔｈｅ ｔｈｅａｒｐｙ ｇｒｏｕｐ ｓｈｏｗｅｄ ａ ｑｕｉｃｋｅｒ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ｏｆ ｂｌｏｏｄ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｆｕｎｃｔｉｏｎ（Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅ ｒａｔｅｓ ｏｆ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ａｎｄ Ｍｕｔｉｌａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｔｈｅｒａｐｙ ｇｒｏｕｐ ｗｅｒｅ ｌｏｗｅｒ ｔｈａｎ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔ ｏｆ ｂｌｏｏｄ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｓｕｂｓｔｒａｔｅｓ ａｔ ｅａｒｌｉｅｒ ｓｔａｇｅ ｗａｓ ｉｓ ｆｅａｓｉｂｌｅ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｓｅｖｅｒｅ ｔｒａｕｍａ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｅｏａｇｕｌｏｐａｔｈｉｅｓ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｂｌｏｏｄ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｓｕｂｓｔｒａｔｅｓ；Ｓｅｖｅｒｅ ｔｒａｕｍａ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｅｏａｇｕｌｏｐａｔｈｉｅｓ；Ｒｅｄ ｃｅｌｌ ｒｅｃｏｖｅｒｙ；Ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｆｕｎｃｔｉｏｎ
急性创伤性凝血病的诊治进展(综述)
的激活和聚集。⑥炎性反应 ： 凝血系统与免疫 系统 之 间有很 强 的相 互 作用 ， 如凝 血 蛋 白酶 的激 活 通过
细胞表面跨膜的蛋 白酶受体可以诱导炎性反应 ， 而 炎 陛反应 的激 活反过 来 可加剧 凝 血紊乱 。 ３ 创伤 性凝 血病 的诊 断与 监测 对于创 伤 陛凝血 病 的诊 断首先 要重 视早 期识 别 高危因素 ， 包括损伤严重程度 、 休克 、 活动性大出血 ， 预期会接受大量输血等 ，对这类患者应常规进行凝 血、 纤溶等相关指标 的监测 ， 同时应注意体温和酸中 毒的监测 。创伤性凝血病 的实验室检测标准［Ｐ ７ Ｔ＞ ］ ： １ ｓＡ Ｔ ＞６ ｓＴ ８ ， Ｐ Ｔ ０ ，Ｔ＞１ｓ超 过正常 １ 倍 ） ５（ ． ５ 。 床旁快速检 测技术能够快速获得 患者凝 血功 能 的状况 。血栓 弹力 图能 反 映全血 的凝 血 和纤溶 水 平 ， 比较 理 想 的方 法 ［ 是 ５ 】 。 ４ 创 伤性 凝血 病 的预 防 与治疗 ４１ 损伤控制外科理论 由于全身麻醉和外科过 ． 度干预可加剧多发伤的创伤反应 ， 同时也会加剧创 伤性 凝 血病 的病 理生 理过 程 。因而 “ 损伤 控制 外科 ” 是 当前 多发 伤 处 置 中应 该 遵 循 的一 个 重 要 原 则 嗍 。 患者 急 诊 手 术 的 目的是 抢 救 生 命 而 不 是 彻 底 解 决 病 因。严重创伤大出血的急性期 ， 尽快有效地止血 是关 键 要尽 快确 定 出血部 位 。活动性 内出血应 尽 ， 快行血管介入或手术止血 ， 切不可一味地为等待血 流动 力学 稳定 而丧 失手 术机 会 。确定性 手 术 的必备 条件 为低 温状 态 纠正 、 血 功能恢 复 正常 。 凝 ４２ 损 伤 控 制性 复苏 理 论 随着 对 创 伤 性 凝 血 病 ． 认 识 的加 深 ， 目前 进 一 步 提 出 了 “ 伤 控 制 复苏 损 （ａ ａｅｃｎｒｌｒｓｓｉｔ ｎ Ｄ Ｒ ” 概 念 ， 容 包 ｄ ｍ ｇ ｏｔ ｅｕｃ ａｉ ， Ｃ ） 的 ｏ ｔｏ 内 括： ①允许性低血压复苏 ； ②识别和预防低体温 ； ③ 纠正酸 中毒 ； ④早期立即纠正凝血 。 对于活动性 出血 ， 实 施 确 定 性 手 术 止 血 之 前 进 行 “ 许 性 低 在 允 血压” 的液体复苏 ， 可以明显减少失血量和并发症 ，
致死三联征
6
创伤性凝血病 概念
大量出血、组织损伤后激活凝血、纤溶、抗凝系统， 在创伤早期出现的急性凝血功能紊乱，病生机制复杂， 现认为是多种因素共同作用的结果
7
创伤性凝血病的过程
大量血液丢失 大量输液
组织间液进入血管 血液稀释
大量库血
凝血紊乱 低体温（临床小于36°≥4小时或中心体温≤34°） 酸中毒（pH ≤ 7.2）
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早期识别和进行有效的监测
早期重视高危因素的识别，特别是对损伤严重、重型颅脑损伤、 休克、活动性大出血、预期会接受大量输血的伤员 行凝血、纤溶等相关指标的常规监测，包括血PT、PTT、TT、纤
维蛋白原、血小板计数、D二聚体、PDP等等，根据病情必要时
每2～4 h重复检查
同时应注意体温和酸中毒的监测
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损伤控制性复苏具体措施
注意体温监测
控制和减少出血是关键 输注液体或血液制品加温
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损伤控制性复苏具体措施
选择液体复苏
宜使用氯离子浓度接近生理水平的乳酸林格液 避免使用高氯性的生理盐水，防止高氯性酸中毒
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损伤控制性复苏具体措施
处理酸中毒
碳酸氢钠可以降低Ca2+的浓度，不利于凝血以及心脏的收缩
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低体温的危害
低体温是创伤后凝血机制障碍的确切病因 对于创伤病人来说，低体温的存在使他们的死亡率比单纯由于暴 露于寒冷环境所致低温病人的死亡率要高得多 低体温是独立于休克、创伤严重度评分、复苏时液体需要量之外 的一个因素
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低体温的分类
传统的分类 轻度低体温 (33-35℃) 中度低体温 (28-32℃) 深度低体温 (<28℃)
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发病机制-6
2.6 炎症反应 凝血过程和炎症反应之间存在着内在的交联关系。 创伤是诱发炎症反应的一个重要因素，后者同样 影响凝血的过程。 单核细胞可以表达组织因子并黏附到损伤部位的 血小板上，炎症反应引发内皮细胞损伤，通过血栓调 节蛋白－蛋白C途径激活抗凝系统，从而影响凝血病的
损伤控制原则
控制性复苏治疗： 1、重建“稳定”血流动力学——限制 性容量复苏； 2、治疗创伤性凝血病； 3、纠正酸中毒和低体温。
损伤控制性复苏
焦点：致命性“三联征” 和创伤性凝血 病的早期存在。 目标：控制由凝血病引起的失血 多用血制品 晶体液限量 纠正酸中毒 防止低体温
严重创伤的治疗理念变化
过去： 1、就地抢救； 2、根治性手术； 3、完全性复苏。 现在： 1、及时转运； 2、损伤控制性手术； 损伤控制原则。 3、限制性容量复苏。
(1)积极处理原发创伤，控制活动性出血
避免继续失血而加重休克、酸中毒和血液稀释。
要积极采取各种辅助检查手段，按照标准的创伤评估方案，尽快确 定出血部位。
对外出血可使用局部加压包扎、填塞压迫、使用止血带、必要时结 扎血管等方法止血。 活动性内出血应尽快行血管介入或手术止血，切不可一味地为等待 血流动力学稳定而丧失手术机会。 实施DCS策略，以最简单的方法在最短时间内实现止血和去污染。 在严重创伤大出血的急性期，尽快有效地止血是关键。此时必须打 破常规思维，对危及生命的在出血应当机立断地采取一些极端的措 施，如对颅底出血进行填塞、钳夹主动脉等，以实现止血的目的， 才有可能挽救伤员的生命。
认识创伤性凝血病的临床意义
对于入院时发生凝血病的创伤患者，其ICU和总的 住院时间延长，更易发生急性肺损伤、急性肾损伤和 多脏器功能衰竭。 凝血病在创伤早期起着非常巨大的作用，因此， 尽早诊断和积极处理凝血病有助于更好地控制出血， 也是降低创伤死亡率的关键。
2 创伤性凝血病的病理生理与发病机制
与传统的观念不同，现在认为创伤性凝血病是多 种因素共同作用的结果，涉及损伤严重度、失血、 凝血底物消耗、纤溶、低体温、低钙血症、酸中 毒、机体对创伤及后续治疗的反应等。
(Massive Transfusion Protocol / MTP)
由于MT的不可避免和替代，为防止MT时的副作 用，统一的MTP制定势在必行。
大剂量输血方案
MTP制定的前提是在于输血治疗的目标的确定， 但目前仍未有明确的指南提出。
输血的目标应以患者的具体情况、所要达到的 目的以及现有的条件综合考虑。临床上包含了 Hb、PLT、FIB、凝血功能纠正等多方面考虑。
①因凝血因子和血小板的消耗、稀释性减少出现止血障碍或 低凝状态； ②因大量输注库存全血中的血浆成分出现枸橼酸中毒、低血 钙、高血钾、高血氨、代谢性酸中毒等；
③因快速大量输入未复温处理的冷库存血出现低温状态；
④输入大量微聚体导致肺功能损伤或发生ARDS； ⑤不同供者血浆中的血型抗体作用于其它供者红细胞导致的 红细胞溶血； ⑥发生非溶血性发热反应、血浆蛋白过敏反应、心功能衰竭、 非心源性水肿、急性肺损伤等其他不良反应。
创伤性凝血病
平原县第一人民医院ICU
1 创伤性凝血病的认识-1
大量出血、组织损伤后激活凝血、纤溶、抗凝系统， 在创伤早期出现的急性凝血功能紊乱。
大出血和凝血病（coagulopathy）在严重创伤患者 中非常普遍，往往进展为合并低体温、酸中毒的 “致死性三联征”，具有很高的死亡率。 表现为PT和APTT延长、PLT计数和Fbg水平降低等。
大剂量输血
定义：24小时内接受输血的量＞10U全血 （1U=400ml）。——美国外科学会1997年创伤生命指南 3或4小时内进行输注血液替代治疗量达到患者 的总血容量的50％以上；——以色列or美国 成年患者24小时内输注40单位以上血液制剂； 成年患者失血速度在150ml/min以上者。
大剂量输血弊端
发病机制－2
2.2 在一组208例患者的前瞻性研究中，可以观察到伤员入院 时的凝血功能障碍和休克严重程度有着明显的量效关系， 那些损伤程度虽然严重但没有休克者大多未表现有凝血病。 在组织低灌注时，内皮细胞释放血栓调节蛋白增多，通过 与凝血酶结合而抑制其功能，同时还激活蛋白C和抑制Ⅴ、 Ⅷ因子的功能，导致机体抗凝活性增强。 因此，可以认为组织内皮细胞损伤和休克是诱发创伤凝血 病的两个关键因素。
发病机制－3
2.3
近年来的研究证实，伤员在接受明显的液体复苏 之前就表现出凝血病，提示在创伤早期血液稀释 并不是凝血病的主要原因。 创伤失血可以直接丢失凝血因子，体液从细胞内 和组织间隙向血管内转移、后续的大量液体复苏 都导致凝血因子稀释。
发病机制－4
2.4 低体温 低温主要是抑制血小板的激活和聚集，这是通过 影响vWF、血小板表面GP Ib/IX复合体的结合而起 作用。 只有在32℃以下的低温时，才会较明显地降低凝
British National Blood Transfusion Service American College of Pathologists 1994年指南
4 早期积极防治凝血病，提高创伤救治效果
随着对创伤后凝血病认识的加深，近年来在相应的处理 上也较以往更为积极和时间提前，并提出了“损伤控制 复苏（damage control resuscitation,DCR）”的概念。
(2)实施恰当的休克复苏措施
休克是创伤性凝血病发生的关键诱因，要及时纠正。
对于活动性出血，在实施确定性手术止血之前进行“允许性低血压” 的液体复苏，可明显减少失血量和并发症，提高救治成功率。对于合 并颅脑和脊髓损伤、缺血性心脏病、伤后时间过长者应该除外。 在液体的选择上，为防止高氯性酸中毒，宜使用氯离子浓度接近生理 水平的乳酸林格氏液，避免使用高氯的生理盐水和林格氏液，以减少 凝血病程度和出血量。 人工胶体会加重凝血病，其可能的机制包括降低vWF和Ⅷ因子水平、 抑制血小板功能、干扰纤维蛋白原作用等。
(4)早期积极补充凝血底物
对于创伤大出血的患者应该尽早输入血浆，在输首剂红细胞
的同时就给予。血浆与红细胞输注的比例达到1∶1时对改善
患者预后有好处。 增加纤维蛋白原和红细胞的比例同样可以明显改善预后。 Holcomb等回顾了16家Ⅰ级创伤中心收治的467例接受大量输 血伤员的资料，以1∶1∶1的比例输注血浆、血小板、红细胞 对预后有利。 与成分输血相比，新鲜全血含有更多的凝血因子、血小板、 红细胞，能更有效地纠正贫血和改善凝血功能。
3
早期重视高危因素的识别，特别是对损伤严重、重型颅 脑损伤、休克、活动性大出血、预期会接受大量输血的 伤员。 行凝血、纤溶等相关指标的常规监测，包括血PT、PTT、 TT、纤维蛋白原、血小板计数、D二聚体、PDP等等，根 据病情必要时每2～4 h重复检查。
同时应注意体温和酸中毒的监测。
凝血、纤溶相关监测指标的评价
输血指针
有心肺疾患或低氧血症的病人，输血指征定在100g/L；无心肺 疾患的年轻病人,Hb在80～100g/L可以耐受手术，出血病人的Hb 不宜提得太高。 血小板＜5×109/L，紧急输（易发生颅内出血);血小板＜20
×109/L，有发热或感染要输；侵入性检查或腹部手术应将血小
发病机制－5
2.5 酸中毒 代谢性酸中毒在创伤患者中很常见，它可以抑制各种凝血因 子的活性，也促进纤维蛋白原的降解。
Meng等发现当pH从7.4降到7.0时，FⅦa的活性降低90％，
FⅦa/TF复合体活性降低55％，FⅩa/Ⅴa触发的凝血酶原激 活率降低70％。
虽然可以通过使用各种缓冲剂纠正酸中毒，但并不能单纯地
血小板快速消耗 1、 广泛的组织损伤——数以万计的微 小撕裂——胶原蛋白和组织因子暴露； 2、5%患者血小板计数小于10万，2% 可小于5千。
严重创伤的病理生理-4
过度纤溶 凝血 度纤溶。 纤溶，过度凝血必然导致过
创伤性凝血病过程
大量血液丢失
组织间液进入血管
ห้องสมุดไป่ตู้
大量输液 大量库血
血液稀释
凝血紊乱
低体温（临床小于36°≥4小时或中心体温≤34°） 酸中毒（pH ≤ 7.2)
传统的“损伤控制外科（damage control surger,DCS）”理论强调：对严重创伤患者简化止血和 去污染手术的操作，将患者转入ICU积极救治“致死性 三联征”，在伤员内环境改善后再施行确定性手术。
DCR 与 DCS
DCS早期通过输注晶体液和浓缩红细胞防治休克，在输注一 定数量红细胞后再补充血浆、血小板等凝血因子，对凝血病 的纠正主要是在首次手术后进行。但临床上观察到这在一定 程度上加重了凝血病、酸中毒和低体温。
在创伤患者中，PT异常比APTT异常更常见， 但APTT异常预测预后的特异性更好。 实验室检查通常需要20～60 min，不能及时 反映活动性出血患者的真实状况。
创伤性凝血病诊断标准
1、 实验室标准
PT ＞18s
APTT ＞60s TT ＞15s 2、临床表现：活跃性/潜在性出血+血液制品、替代治疗过程。
创伤性凝血病的认识-2
长期以来，人们一直认为凝血病是在伤员入院接受大量液体复苏 后才发生，并将其归因于凝血因子的丢失、消耗和稀释，以及由 酸中毒和低体温导致的凝血因子功能障碍。 事实上，凝血病在创伤的极早期、接受大量液体治疗之前就可以 发生，并且和预后密切相关。约25%创伤患者入院初已发生凝血 病。ISS≥45的患者60%在一小时内发生。
等渗晶体液
严重创伤 大量失血
失血增加
大量晶体液复苏 血液稀释
加重凝血病
(3)注意体温监测，防治低体温
从现场复苏开始就给予高度关注，其中控制和减少出血是关 键。 还要去除患者身上潮湿的衣物，减少非损伤部位的暴露，使 用毛毯、加热毯或睡袋包裹伤员，转运的交通工具、急诊室、 手术室和ICU室内保温，液体或血液制品使用前进行加热， 使用简易输液加热器，也有专门的动静脉转流体外加温装臵 可实现快速复温。 美军在伊拉克战场上使用这些标准预防措施后取得理想效果， 伤员到达战地医院时低体温的发生率从7％降至不到1％。