常见术后并发症及肠内营养
肠内营养支持治疗的进展与适应症和禁忌症
肠内营养支持治疗的进展与适应症和禁忌症--------------------------------------------------------------------------------据文献报告, 住院的病人中，可能有25～60%的病人有营养不良体征。
在临床工作中, 营养不良可导致∶(1) 术后并发症增多, 住院时间较长。
(2) 部份病人合并多脏器功能损伤。
(3) 化疗及放疗常难以继续。
重度营养不良病人主要由于消化液酶的分泌受到影响，病人无食欲，无法接受普通饮食。
如果勉强进食，则会引起腹胀, 腹泻及吸收不良现象，加重病情。
应用肠外营养支持方法已挽救了许多肠功能衰竭的重度营养不良病人。
虽然肠外营养支持是治疗肠功能衰竭病人最有效的支持方法，但也有一些缺点, 如: (1) 导管置入操作的并发症。
(2) 感染并发症。
(3) 治疗费用较高。
(4) 营养素欠完全，如缺少谷氨酰胺等。
谷氨酰胺不耐高温，因而至今所有的肠外营养液中均不含谷氨酰胺成份。
经Wilmore 等多年研究, 发现谷氨酰胺是供应肠道粘膜能量的主要成份, 长时间的肠外营养支持，可导致胃肠粘膜萎缩，粘膜屏障崩溃，致使肠道细菌移位入血等。
另外, 肠外营养还缺少纤维素的补充。
近年来，人们更加重视研究和应用肠内营养。
接近生理状态的肠内营养，原则是: 一旦肠功能恢复，就应尽早过渡到肠内营养。
肠内营养（Enteral nutrition，EN），在我国已近20年的历史。
现已被临床医生认为是各科营养支持的一种有效治疗手段之一，因此，对于临床医生来讲也是一门必修课，随着社会经济和医学科学的发展，对于早期营养不良的病人进行调理纠正，特别对轻度营养不良手术前后的病人，通过加强营养支持降低了并发症和死亡率。
关于营养不良与术后死亡率之间的关系，1936年Studlry 提出，术前体重下降＞20％，导致死亡率达30％，而另一组病人术前体重下降＜20％，术后死亡率达3％，许多外科医生也进行了同样观察。
肠内营养及护理ppt课件全文
严重腹泻 严重呕吐 SAP急性期
空肠瘘
肠内营养的投给途径
投给途径
口服
管饲技术
鼻胃管
鼻肠管
胃
空
造
肠
鼻 十 二 指 肠
鼻 空 肠 管
瘘 管
造 瘘 管
管
肠内营养的投给途径
管饲喂养
预测时间>6周?
否
是
鼻胃(肠)管饲 高度肺吸入风险
胃肠造口术 高度肺吸入风险
否
是
否
是
鼻胃管饲
鼻肠管饲
胃造口术
空肠造口术
鼻胃（肠）管途径
肠内营养的应用原则
胃肠道是否有功能
否
是
肠外营养
膳食摄入>90％需要量
否
是ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
管饲喂养 膳食摄入
肠内营养的适应症
意识障碍 昏迷
吞咽咀 嚼困难
消化道瘘
脏器功 能障碍
口、咽 食道手术
高代谢 营养不良
肠内营养的禁忌症
小肠广泛切除术后早期 麻痹性、机械性肠梗阻
上消化道出血 严重吸收不良综合症 先天性氨基酸代谢缺陷病
肠内营养及护理
主要内容
1 肠内营养的概念 2 肠内营养的应用原则 3 肠内营养的适应症、禁忌症 4 肠内营养的投给途径
5 肠内营养投给前的注意事项 4
6 肠内营养常见并发症 5
肠内营养的概念
营
肠外营养
养
支
持
肠内 营 养
是指经肠道用口服、鼻胃（肠）管或胃肠 造瘘来提供可满足、超过或补充机体代谢需要 的营养物质及其它营养素的支持方式。
经皮内镜引导下空肠造口
经皮内镜引导下胃造口
肠内营养的投给方法
肠内营养的并发症
• • • 上腹围测定：比基础>8-10 cm
肠内营养的并发症
概 述
• 相比肠外营养，肠内营养(EN)具有 安全、方便、并发症少、处理容易 的优点 • 肠内营养的并发症一般分为5个方 面：胃肠道、代谢、 感染、机械以 及精神
胃肠道并发症：最常见
• 恶心、呕吐：10%-20% • 腹泻：一般10%-20% • 腹胀、便秘
A B
恶心、呕吐：10%20%
A：与EN ① 高渗液致肠道分泌增加 ② 高渗液致肠道 B ① 乳糖性高渗 ② 乳糖被细菌分解——有机 酸 C
① 脂肪酶不足：如胰腺疾病 ② 脂肪吸收不 良：如胆道梗阻、肠道病变/切除
D：营养液温度过低： 低于8-10℃更易发生，特别是老年人、 ① 热水袋 ② 热水瓶 ③ 加热器 E：营养不良—— 血浆白蛋白<30 g/L→肠水肿?肠萎缩? Guenter PA等(1991)：24.3 g/L vs 27.5 g/L F ① 感染发热 ② 抗生素菌群失调 ③ 营 养液污染
颈部食管/胃/空肠造口：
• 造口处出血、溢渗、瘘形成、梗阻、疝、 感染等
• Huang DT等(1992)还报告过1例鼻咽癌
PEG后造口处癌细胞接种
管腔堵塞、不通畅： • 胃内喂养、细管、整蛋白配方容易发生， 与蛋白酸化有关，特别是当pH<5时，经 常经喂养管回抽检查残余容量时
——Powell K等(1993)
胃肠术后肠内营养护理
胃肠术后肠内营养护理肠内营养(EN)⋯是指将鼻饲管经一侧鼻腔、口腔或胃肠造瘘口等插入胃或肠内，是一种简便、安全、有效的营养治疗方法。
营养物质经门静脉吸收有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，改善和维持肠黏膜结构和功能的完整性，防止肠道细菌易位，肠内营养适合生理状态，体重增加及氮潴留优于肠外营养，并发症较少，以保证患者能摄入足够的蛋白质和热量。
但是EN护理不当，会发生腹泻、误吸、电解质紊乱等一系列并发症；因管道护理不当，会发生堵管、脱管、治疗错误等并发症，严重时甚至危及患者生命安全，造成护理差错事故。
如何做好EN护理，确保治疗有效、患者安全是我们关注的重点。
1肠内营养的适应症不能经口摄入足够的食物，但能通过鼻饲管将注入胃肠道的营养液消化吸收的患者。
如吞咽和咀嚼困难、意识障碍、昏迷等。
适用于【：①意识障碍或昏迷；②吞咽咀嚼困难；③消化道瘘；④高代谢状态、营养不良；⑤炎性肠道疾病、短肠综合征；⑥胰腺炎；⑦脏器功能障碍及脏器移植；⑧口/咽、食道手术。
1．1肠内营养的途径和输注方式：20世纪70年代，肠内营养主要于经鼻胃管、胃造瘘管、空肠造瘘管来实现营养供给；20世纪80年代后期，技术大大进步，采用经鼻十二指肠、空肠置管，经皮内窥镜胃、空肠穿刺或空肠造瘘口置管均可实现肠内营养(EN)3I。
1．2肠内营养输注方式：肠内营养输注方式有一次性投给、间歇性重力滴注和连续性经泵滴注3种方法。
连续性经泵滴注效果最佳。
肠内营养速度应该由慢到快，初起应采用低浓度的营养液，使胃肠道逐步适应营养液。
2肠内营养护理的要点2．1心理护理5l：在置管前向患者介绍留置营养管的重要性和必要性，取得患者合作。
老年人对术后不能经口进食不易接受，耐心向患者解释，介绍其优点及对术后康复的重要性，告知配合方法及注意事项，在营养液输注过程中可能发生恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不适的应对方法，使患者顺利度过置管期。
术前和术后应向患者和家属讲明早期肠内营养的重要性和必要性，使患者接受早期肠内营养。
肠内营养支持常见并发症的预防
06 动态调整肠内营养的量及速率来避免胃扩张 07 每4h监测1次GRV
03 常规执行声门下分泌物引流技术
08 误吸高风险患者，使用促胃肠动力药
04 患者采取半卧位（床头抬高30°~45°)
09 尽可能降低患者的镇静/镇痛水平
05 幽门后/小肠喂养
10 减少1CU患者外出诊断检查的程序
03
第三部分
20g/L)来减轻腹泻
06 避免在营养制剂里添加水或有色物质 07 使用酵母菌或益生菌来预防由肠道菌群移位 08 采用肠内营养输注泵匀速输送的方式 09 以低剂量起始喂养逐渐达到目标喂养量 10 营养液的温度应维持在体温或于38-
误吸定义
定义：误吸是指进食或非进 食时，在吞咽过程中有数量 不等的液体或固体的食物、 分泌物、血液等进入声门以 下呼吸道的过程。
误吸危险因素
高风险误吸的因素包括高龄（>70岁）、 鼻胃管肠内营养喂养期间、机械通气 期间、吞咽功能障碍、意识丧失/下降、 声门或贲门关闭功能遭到破坏、合并 神经系统疾病或精神类疾病、使用镇 静或肌松药物、院内外转运等。
预防误吸的方法
01 采用带锥形或圆锥形气囊的气管导管来
预防微误吸
02 气管导管的囊内压维持在25~30cmH2O
高水平GRV
高水平GRV定义
定义：当患者连续2次监测 GRV>250mL或GRV监测值超过 前2h喂养量的50%时，即可视 为高水平的GRV。
高水平GRV评估
推荐每4h使用注射器抽吸法或胃超声 监测法对误吸高风险的重症患者进行 GRV监测。
高水平GRV的干预方法
01 推荐使用胃肠动力药物 02 促动力药物包括多巴胺受体拮抗剂（甲氧氯普胺、多潘立酮）、运动激动剂(红霉素）、血清素
肠内营养常见并发症及如何处理
肠内营养常见并发症及如何处理（1）胃肠道症状1）腹泻、恶心、呕吐：原因有很多，主要是肠内营养制剂的类型、成分、渗透压可影响肠道对营养液的耐受性，营养液配置过程污染可引起肠道菌群紊乱，营养液输注温度及速度不适宜易引起肠道痉挛。
相应的处理措施主要有：注意观察患者出现腹泻的次数及性状;使用接近正常体液浓度（300 mmol/L）的溶液;及时调整配方;营养液要新鲜配制，低温保存，常温下保存 8小时，低温保存12小时，使用不超过24小时;营养液注意滴注速度及温度;危重症患者注意菌群失调;操作人员注意双手及物品清洁，避免人为污染。
2）胃潴留：可能与输注量过多有关。
在每次输注前先抽吸，以了解胃是否排空，若停止喂养1小时，残留量>100ml，提示有胃潴留，需要延长输注间隔，或行胃肠减压。
（2）代谢并发症：肠内营养可出现多种代谢性问题，包括液体、电解质、维生素及微量元素的缺乏或过多，最常见的是水中毒、高糖血症（高血糖）、低糖血症（低血糖）及高钠血症性脱水。
1）水中毒：较为常见，尤其同时肠外营养或补液者，一旦发生应立即调整总入量。
2）高糖血症：多发生在鼻饲后24小时，可改为低糖饮食或加用胰岛素，同时监测血糖。
3）低糖血症：患者应缓慢停用要素饮食，并监测血糖，预防低血糖的发生。
4）高钠血症：通常是因为水分丢失过多，应逐渐增加膳食的浓度与量，并监测血清钠及尿素氮的水平，严格记录患者出入量。
5）低钠血症：也较常见，常伴水肿。
主要原因有：静脉输液过多，患者通常体内水负荷增多，总钠水平也增高。
治疗上不应继续补钠，而是限制液体摄入。
（3）反流和误吸：主要是咽部刺激引起胃食管括约肌功能异常，导管穿过贲门。
意识不清或呕吐反射减弱的患者更易发生。
年老体弱者发生误吸易导致吸入性肺炎。
为了减少误吸的风险，患者喂养时应抬高床头超过30°，喂养结束后应保持这种姿势30分钟。
另一方面，胃内食物潴留可使误吸风险增高。
在每次输注肠内营养液前及输注期间，应每隔4小时抽吸并估计胃内残留量，若残留量>150 ml，应暂停输注，必要时加用胃动力药物。
危重症患者应用肠内营养的常见并发症及护理干预进展
患者 刺激性 咳嗽 、 吸痰等 因素 易导 致营 养液 反流 。
预 防及护 理措施 ： １ 严 密监测 胃残 留量 ， ４ｈ （） 每 抽 吸 １次 残 留量 。若 胃潴 留 量≤ ２ ０ｍｌ可 维 持 原 ０ ，
速 度 ； １ ０ｍｌ 加 快 输 注 速 度 ２ ／ ； ２ ０ ｍｌ ≤ ０ 则 ０ ｍｌｈ ≥ ０
下降 ， 且肠 内营养 液 气 味 难 闻、 透 压 高 、 肪 比例 渗 脂
含量 过高 ， 以及肠 腔 内脂 肪 酶 缺 乏 、 肪 吸 收 障碍 、 脂 患者 乳糖 不耐 受 、 营养 液输注 速 度过 快 、 养液 温 度 营 过低 等原 因均 可 引起 恶 心 、 吐 、 胀 等并 发 症 呕 腹 １ 。
１ ３ 恶心 、 吐 、 胀 ． 呕 腹 危重 症 患 者 胃肠 蠕 动 功 能
炎导 致 的菌血 症 、 生 素 使 用 导 致 的 肠 道 菌 群 失 调 抗 及继 发真 菌感 染 等 因素 有关 ； 感 染 性 腹 泻 与 肠 内 非
营养 输 注液 的速 度 和 温 度 、 养 液 的高 渗 状 态 以及 营 机 械通 气影 响消 化液 的分 泌等 因素 有关 ［ 。 ６ ］ 预 防及 护理 措施 ： １ 调 整好 营养 液 的 “ （） 三度 ” ， 即浓 度 、 温度 及 输 注 速度 ［ 。在 开始 实 施 的 １ ２ｄ ７ ］ ～ 内 ， Ｅ总量 控 制在 ５ ０ｍｌ 右 。用 温 开水 或 米 汤 每 ｔ ０ 左 稀 释后 通过 输液 泵 ２ ４ｈ均 匀持 续滴 注 ， 初 以 ３ ～ 最 Ｏ
位， 降低 感染 发 生率 ］ 。随 着 营 养 支 持 研 究 的深 入
及对 肠 道在创 伤应 激 中重 要 作 用 的 认 识 ， 内 营养 肠 在危 重 症患 者 中的应 用 日益增 多 。尽 管肠 内营 养支 持较 肠 外 营养 （ ａｅ ｔｒｌ ｕｒｔ ｎ Ｐ 支 持 更 符 ｐ ｒｎｅａ ｎ ｔｉｏ ， Ｎ） ｉ
肠内营养并发症的预防及处理 ppt课件
理
警惕肠道血管性疾病(特别是老年人)
腹胀的预防及处理
按摩腹部，活动肢体
并
合理应用抗生素
发 症
定时监测气囊内压，使压力维持在
的
1.96~2.45KPa
观
使用中药大黄
察 和
定时听诊肠鸣音，观察腹胀变化
处 理
加强排便的观察
使用Bipap呼吸机患者，做好健康宣教
五.误吸是最为严重的并发症
三.便秘也是常见的并发症
并
发
便秘(0次／3 d）会使患者排便困难，
症 的
若不能及时改善该症状，由于粪便在 观
肠道内储存时间过长，会引起腹痛， 察
腹胀等症状
和
处
理
便秘的原因
并
长期卧床，肠蠕动减弱
发
床上排便习惯改变
症 的
无力排便
观 察
肠内营养制剂含膳食纤维少
和 处
低钾导致肠麻痹
理
代 谢 紊 乱
低蛋白及低钠导致腹泻
低钠血症
肠内营养配方中钠含量较低每天在肠内 营养中添加1/2～1茶钥的食盐
实 验
实验室指标控制!
低白蛋白血症 (<35g/l)
室 指 标
血浆白蛋白<30 g/L→肠水肿?肠萎缩?
输注白蛋白以纠正低蛋白,后用肠内营养
药物导致腹泻
药物治疗所致
•排泄药物 (部分是出自于患者本身要求) •抗生素 (菌群失调)
代谢紊乱导致腹泻
血糖控制不良的糖尿病患者
优化血糖控制:建议危重症患者血糖>10．0 mmol／L ! 时予以胰岛素治疗，并将血糖控制在7．8～10．0 mmol／L
肠内营养的适应证并发症
一、适应证1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等；2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等；3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等；4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者；5、消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期，如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。
对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘效果最好；6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等；7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohns病等；8、短肠综合征：短肠综合征肠代偿阶段；9、胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。
注意喂养管应插入近端空肠250px以上，营养制剂只能选用小分子低脂不需要消化即可吸收的要素膳，如维沃、爱伦多、大元素等；10、慢性营养不足：如恶性肿瘤、放疗、化疗患者及免疫缺陷疾病者等；11、器官功能不全：如肝、肾、肺功能不全或多脏器功能衰竭者；12、某些特殊疾病：急性放射病，各种脏器移植者，包括肾移植、肝移植、小肠移植、心脏移植、骨髓移植等；13、肠外营养治疗不能满足要求时的补充或过渡。
二、禁忌证1、完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染；2、严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻；3、短肠综合征早期；4、高流量空肠瘘；5、持续严重呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、严重结肠炎；6、胃肠功能障碍，或某些要求胃肠休息的情况；7、急性胰腺炎初期；8、3个月以内婴儿、严重糖类或氨基酸代谢异常者，不宜使用要素膳。
三、并发症（一）胃肠并发症1、恶心、呕吐：主要是因有些营养液，高渗透压导致胃潴留，输注速度过快，乳糖不耐受，营养液脂肪含量过高等，特别是要素膳的口感差。
手术后出现术后营养不良的原因及营养支持
手术后出现术后营养不良的原因及营养支持手术对于患者的身体来说是一次重大的挑战，术后的恢复至关重要。
然而，不少患者在手术后会出现营养不良的情况，这不仅会影响伤口的愈合和身体的康复，还可能增加并发症的风险。
了解手术后出现营养不良的原因，并采取有效的营养支持措施，对于患者的康复具有重要意义。
一、手术后出现术后营养不良的原因1、手术创伤手术本身会对身体造成创伤，导致代谢率增加。
在创伤后的应激状态下，身体会释放大量的应激激素，如儿茶酚胺、皮质醇等，这些激素会促进蛋白质的分解和糖异生，导致机体的能量消耗增加，同时蛋白质和营养物质的流失也增多。
2、胃肠道功能障碍手术可能会影响胃肠道的正常功能。
例如，腹部手术可能会导致胃肠道的蠕动减缓、消化液分泌减少，从而影响食物的消化和吸收。
此外，如果手术涉及到胃肠道的切除或重建，如胃肠道肿瘤手术，那么营养物质的吸收面积也会相应减少，容易导致营养不良。
3、饮食摄入不足手术后，患者常常会因为疼痛、恶心、呕吐等不适症状而食欲减退。
此外，一些患者可能需要在术后禁食一段时间，或者只能接受清流食、流食等限制饮食，这使得营养摄入无法满足身体的需求。
4、营养物质的丢失手术过程中可能会出现失血、渗液等情况，导致蛋白质、矿物质和维生素等营养物质的丢失。
特别是对于一些大型手术，如心脏手术、骨科手术等，营养物质的丢失量可能较大。
5、基础疾病的影响患者在手术前可能就存在一些基础疾病，如慢性疾病（如糖尿病、慢性肾病）、消化系统疾病（如胃溃疡、克罗恩病）等，这些疾病本身就可能导致营养吸收不良或代谢紊乱，手术后更容易加重营养不良的情况。
6、心理因素手术后患者可能会出现焦虑、抑郁等心理问题，这些心理因素会影响食欲和消化功能，导致营养摄入不足。
二、术后营养支持的重要性1、促进伤口愈合足够的营养物质是伤口愈合的必要条件。
蛋白质、维生素 C、锌等营养元素对于胶原蛋白的合成和组织修复起着关键作用。
如果营养不良，伤口愈合会延迟，增加感染的风险。