诊断书写注意事项
鉴别诊断书写要求
鉴别诊断书写要求诊断书各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。
4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
6、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm。
7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。
各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。
8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。
2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。
3、重要检查化验结果应记入病历。
4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同前”。
两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。
8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。
原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录专业医师的会诊等内容。
4、对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
1、住院病历由住院医师或试用期医师书写，在主治医师指导下进行。
2、对新入院患者必须书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。
医生工作站诊断书写录入方法
结合病史、体征及辅助检查结果，对泌尿生 殖系统疾病进行准确诊断。
03 诊断书录入方法及注意事 项
医生工作站系统操作指南
登录系统
输入用户名和密码，选择相应角 色进入医生工作站系统。
熟悉界面
了解系统界面布局，掌握常用功 能模块的操作方法。
病人管理
在系统中创建或选择病人，查看 病人基本信息和历史就诊记录。
医疗质量评估
诊断书是评估医院医疗质量的重要指 标之一，通过对诊断书的统计和分析 ，可以了解医院的诊疗水平和治疗效 果。
数据统计与分析
诊断书为医院提供了丰富的数据资源 ，可用于疾病发病率、治愈率、死亡 率等统计数据的收集和分析，为医院 管理和政策制定提供有力支持。
对医学研究和学术交流的重要性
医学研究基础
对于住院患者，需填写所在科室、床号及住院号。
3
就诊日期、时间
记录患者就诊的确切日期和时间。
主诉、现病史描述规范
01
02
03
主诉
患者就诊的主要原因和症 状，应简明扼要。
现病史
详细记录患者自发病以来 的症状、体征、诊断和治 疗经过。
描述要求
使用医学术语，描述准确、 清晰、有条理。
体格检查结果记录要求
确保所有辅助检查结果准确 无误地展示在诊断书中，以
供临床医生参考和分析。
02 常见疾病诊断书写技巧
呼吸系统疾病诊断书写要点
详细记录病史
包括咳嗽、咳痰、喘息、呼吸 困难等症状的出现时间、性质
、程度及演变过程。
体格检查
重点描述呼吸频率、节律、深 度，以及胸廓形态、呼吸音和 啰音等异常表现。
实验室和影像学检查
病情，增强自我保健意识，提高治疗依从性。
心电图基础知识与诊断书写
心电图基础知识与诊断书写一、正常心电图1、正常心电图必须保证心电图的图面及各项参数都属正常范围内，如参数有偏差应纠正。
2、正常心电图电轴掌握在-30 度~90度范围内。
3、窦性心律P-P间期互差<=160ms时应直接诊断为正常心电图。
当P-P间期互差>=160ms，<=200ms时（1）无须与其他窦性心律失常相鉴别时，在诊断窦性心律不齐时请加诊断“心电图属正常范围内”。
（2）如需与其他窦性或房性心律失常相鉴别时，直接诊断窦性心律不齐。
二、电轴偏移：1、电轴左偏：-30°~-90°：I 导联主波向上，III 导联主波向下，II 导联R/S<1。
2、电轴右偏：90°~180°：I 导联主波向下，III导联主波向上。
3、电轴极度右偏：180°~270°（-90°~ -180°）：I，III导联主波均向下。
（SISIISIII 现象：I,II,III导联均呈R/S<1）。
4、六个肢体导联均呈R/S＝1，则其QRS 额面电轴为0°。
三、心脏转位：1、注意胸前电极安放位置的准确性。
2、逆钟向转位：V1导联R/S>1，或V1R/S<1，但V2导联R/S>1；如V1导联R/S<1，V2导联R/S=1时，不要下此诊断。
3、顺钟向转位：参考导联为V5。
当V5 或V6 导联R/S<1，V1呈QS 或rS时再作诊断。
四、低电压：1、肢体导联低电压：所有肢体导联电压均<5mm.，只要有1个导联的电压达到5mm 就不作此诊断。
2、胸导联低电压：胸前导联电压<8mm。
如果V1-V4 导联电压正常，仅V5-V6导联电压低于8mm，应作左胸导联低电压诊断，以提醒临床可能出现的左胸腔或胸壁病变。
3、全导联低电压：符合上述两条标准。
五、短P-R间期：1、只要有1个导联的P-R间期达到120ms 就不下此诊断2、P-R间期<120ms，QRS异常，应分别诊断。
病历书写相关注意事项
病历书写相关注意事项一、汇报病史（1）新病人：年龄、性别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史，体格检查，辅助检查，目前诊断。
（2）老病人：A．诊断不明者：年龄、性别、主诉、目前考虑诊断及诊断不明部分，病史特点、入院后相关检查结果、治疗措施及疗效。
B．诊断明确者：年龄、性别、目前诊断、目前治疗措施及疗效（症状、体征、辅助检查等方面）、目前存在的问题。
二、病历书写（1）大病例A．个人信息不可漏项。
B．主诉及现病史：以《诊断学》要求为基础，应包括：目前症状、诱因、性质、部位、缓解及加重因素、伴随症状（阳性、阴性症状）、就诊经过、相关检查结果、治疗方案、治疗转归，对于病史较长患者需注意相关并发症的鉴别（如COPD-肺心病{消化道出血、电解质紊乱、休克、DIC、肺性脑病、心律失常}-心衰）。
注意入院诊断疾病均应在现病史中反应，即如高血压（症状或体检时-最高血压-使用药物-监测情况-左心衰表现等）、糖尿病（症状或体检时-降糖药物-血糖情况-有无糖尿病大血管病变、糖尿病小血管病变等并发症）、冠心病（症状-诊断方法{如有冠脉造影，需注明狭窄冠脉名称及程度}-目前药物及其他治疗方法-控制情况）等疾病，目前仍需药物治疗均应在现病史中反应。
C．既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史：此部分仍需详细询问，如未询问亦不可自行编改数据。
注意药物过敏史、外伤史、吸烟史、月经史、家族史均应询问。
D．体格检查：生命体征需接诊医生亲自测量，尤其呼吸频率、心率、血压。
E．辅助检查：应包括检查时间、地点、项目（肺部阴影需注明大小）。
（2）首次病程A．病史特点：不可与现病史相同，需总结归纳现病史。
建议使用数字符号标注以区分不同阶段，更清晰。
B．既往史及家族史：不可复制大病例中相关内容，需进行总结。
C．体格检查：注意生命体征，其余部分需医生总结大病例中体格检查，不可直接复制。
D．诊断及诊断依据：诊断依据须包括支持诊断的全部内容，如年龄、性别、既往史、个人史、症状（病史特点）、体征、辅助检查（部分需详细描述阴影大小、性状等特点），不支持部分亦应提出并加以鉴别，目前需进一步完善何种检查方法以协助诊断。
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范
一、门诊病历书写要求字迹清楚、整洁，不得删改，文字通顺，内容完整。
二、门诊病历封面内容要逐项认真填写。
三、初诊病人病历中应包含五项内容（主述、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。
其中：①病史应包括现病史、既往史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史、家族史等。
②体检应记录主要阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。
③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用待查、待诊等字样。
④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。
四、复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意心发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。
三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师珍视。
与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
五、每次就诊均应填写就诊日期。
六、请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填写清楚。
七、被邀请的会诊医师应在请示会诊病历上填写检查所
见、诊断和处理意见。
八、门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院卡。
九、门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
十、法定传染病应注明疫情报告情况。
诊断方法与病历书写
病理诊断法
总结词
通过病理组织学检查来诊断疾病的方 法。
详细描述
医生通过手术或穿刺获取患者的病理 组织，进行组织学检查，观察细胞形 态、结构等变化，以确定病变的性质 和程度。病理诊断法对于肿瘤等疾病 的诊断具有重要意义。
心理诊断法
总结词
通过心理评估和测试来诊断心理疾病的方法。
详细描述
医生利用心理评估工具和测试方法，如自评量表、他评量表、心理测验等，评估患者的心理状态和功能，以确定 是否存在心理障碍或疾病。心理诊断法对于精神疾病的诊断具有重要作用。
。
清晰
病历书写应条理清晰， 语言简练，重点突出。
规范
病历书写应遵循医学术 语，使用统一的格式和
标准。
病历的质量控制
病历审核
医生完成病历书写后，应由上 级医生或科主任进行审核，确
保病历质量。
病历修改
如发现病历书写有误或需要补 充信息，应及时修改或补充。
病历存档
完成审核的病历应及时存档， 以便日后查阅和使用。
诊断方法与病历书写
THE FIRST LESSON OF THE SCHOOL YEAR
汇报人：可编辑
2024-01-11
目录CONTENTS
• 诊断方法概述 • 常见诊断方法 • 病历书写规范 • 病历在医疗中的作用 • 病历书写的注意事项
01
诊断方法概述
诊断的定义与目的
诊断的定义
诊断是医生根据患者的病史、症 状、体征及辅助检查结果，综合 分析后确定患者所患疾病及其病 情严重程度的过程。
辅助检查
根据患者的病情和医生的判断 ，选择相应的实验室检查、影 像学检查等辅助检查手段。
做出诊断
医生根据综合分析的结果，做 出初步诊断或鉴别诊断，并制 定相应的治疗方案。
病历书写总要求
病历书写的要求1、应严肃认真地按规定和格式书写病历。
2、应客观如实地反映病情和诊治经过,保证病历的及时性、准确性、完整性和科学性。
3、应用蓝墨水钢笔或中性笔书写。
文辞简炼、力求通顺、完整、准确,字迹清楚、整洁,标点符号正确,不得用草书。
简体字要根据国务院规定的汉字简化方案书写。
不得删改、倒填、剪贴,医师应签全名。
4、病历一律用中文书写。
无正式译名的病名、药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术类名称填写。
5、病历中各项内容均由经治医师书写。
如在上班时间外,病人病情变化或新入院、转出、转入等。
应由值班医师书写。
实习医师的记录,须经指导医师审查合格并签名后,方可作为正式医疗文件。
6、各项、各次记录均要写明记录日期。
急、重病例应采用24小时计时制。
住院病历中的各页都要填写病人姓名和住院号,并要按顺序号编页;病历各项记录后面凡修改、补充之处、必须用正体字签全名。
7、住院病历及入院记录必须在病人入院24小时内完成,平诊病人的入院病历和入院记录均应由当班医师完成,如遇特殊情况,则下班前必须按要求将第一次病程记录完成,在24小时内补写入院病历。
8、初进病房的医师一律书写完整的大病历、待上级医师认为病历合格后方可写入院病历,实习医师一律书写完整的大病历。
9、主任、副主任医师和主治医师应经常检查和修改病历,评价每份病历的级别。
10、记录体积、长度和重量时,一律用国家计量单位。
医嘱的字迹必须清晰无误,药品全称、剂量和用法都要按药典或药品说明书的规定。
医师开、停医嘱和护士执行医嘱,均需注明实际时间并签名。
11、表格式病历不能漏项,非表格式的病历格式全科必须统一,中医病历应按国家中医药管理局印发的《中医病历书写格式与要求》,并结合我院的具体规定书写。
12、住院病历中各种记录和单据必须按规定的顺序排列好,置于病历夹内。
病员在院的病历由经治医师负责保管,防止散失,污染或损坏,并严禁病人或外人翻阅。
一、、门诊病历书写规范1、病历应用黑色钢笔或中性笔书写,字迹要清楚、整洁,不得涂改。
病历书写基本规范
（六）电子病历书写应规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，内
容须真实可靠，重要的阳性、阴性体征、症状书写不遗漏，书写中体现 疾病的鉴别诊断，标点正确。 病历内容应当按照规定由相应医务人员书写并签字。实习医务人员、 试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人 员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其 胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 （七）各种症状、体征正确使用医学专业术语记录，不得用疾病诊断 名词、症状、手术名称代替临床疾病诊断。 （八）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译文的 症状、体征、疾病名称等可以使用外文。外文译名以《英汉医学词汇》 及已公布的医学名词为准。常用英文专业术语缩写按规定书写，暂无适 宜译名时，可用原文或拉丁文。病历中的住院病历及有关病程记录不得 用中、外文混写。 （九）病历首页须按卫生行政部门的规定逐项完整准确地填写。各级 医师签全名，签名工整清晰可辨。 （十）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制 记录。病历按规定顺序排列，并标有页码。以保证病历完整。 （十一）打印字体颜色不得过浅，必须保证病历复印时对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、
住院时间最长的疾病诊断。 2）其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。 9、医院感染 指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和 在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。 当院内感染为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏目中 还要重复填写，但不必编码。 ※10、病理诊断指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。 11、出院情况：治愈、好转、未愈、死亡、其它（包括入院后进行治疗的自动 出院、转院以及其他原因而离院的病人。 12、药物过敏须填写具体的药物名称，不得空项或填错。红笔填写 ※ 13、血型填写、输血反应 14、诊断符合情况 15、抢救次数：成功次数；（如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡， 则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。） 16、医师签名：三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技 术职务任职资格的医师，须有亲自签名。 17、首页上的签名制度：病人出院后，24h内（最长不超过3d）主治医师要完 成检查全病案内容后签名的工作；病人出院后1个月内，专业组主任要在检查病 案内容（包括各项特殊检查资料的汇报）后签名，标示病案已完成并归档，以后 对病案内容任何人不得随意更改。
中医病历书写注意事项
中医病历书写注意事项一、望闻切诊：要严格按中医的述语书写，与本病有关的望闻切诊要详细。
二、中医辨病辨证依据：患者以····为主要表现，伴有····症状，故本病归属···范畴。
本病的病机，舌象脉象为····(病机)之征，故本病诊断····，辨证····。
三、诊疗计划：(例案)1.内科二级护理常规，2.眩晕单病种护理常规，3.辨证施善，(清淡饮食等)，4.中药汤剂活血化痰，通络开窍予以涤痰汤合通窍活血汤加减：胆南星15g 法半夏15g 枳实20g 茯苓20g陈皮15g 石菖蒲15g 竹茹10g 丹参30g桃仁20g 红花9g 川芎30 甘草6g 3剂煎服法：水煎取汁450ml分三次服，一曰一剂。
5.中成药予以静滴血栓通针和口服乐脉丸活血袪瘀，通脉活络治疗，6.配合耳穴疗法，王不留行籽贴双耳膈俞、脾俞、神门等穴位活血通络。
7.(西药治疗)8.进一步完善入院血常规、肾功、电解质、心电图等相关检查。
9.中医调护：避暑热，调情志，注意休息。
四、中医主治医师查房记录，要有中医诊断和辨证，西医诊断，中医鉴别诊断，中医病因病机辨证施治，理法方药和方解，中成药和中医特色治疗(写功效)，以及必要的西药治疗。
五、科主任查房记录，要有中医诊断和西医诊断，西医鉴别诊断，中药和西药治疗。
六、中药口服药要在住院期间全程服用要在病程记录中体现，住院时间在十天内的开中药最少要有二次，并每次开处方要开多少剂，每次处方要有变化，(一两药变化都可以)，住院二周以上开中药最少有三次。
七、出院时的舌脉象要与入院时有变化，痊愈出院写正常舌脉象(舌淡红，苔薄白，脉平或脉缓)。
好转出院依情况而定，不淸楚者请与医务科联系。
病历书写诊断规范
病历书写诊断规范篇一：病历书写基本规范与病历管理制度病历书写基本规范与病历管理制度住院病历基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。
2、书写病历时，除医嘱需要“取消”及上能医师（含签名）时使用红色墨水外，住院病历书写一律使用蓝黑墨水。
3、病历书写发使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当双线划在错字上，并加以纠正。
不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。
5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外，书写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院合法执业的医务人员。
（实习医务人员：系指医疗、护理大中专学校的在校学生，进入本院临床实习的人员。
包括本科、硕士、博士研究生、大学专科、中专等在读生。
无论是否取得执业（助理）医师资格、执业护士资格，均不具有在本院合法执业的权利。
试用期医务人员：指医学院校毕业后，依法到本院试用工作的人员，无论是否取得执业（助理）医师、执业护士资格，均尚未取得在本院人才流动执业务资格。
进修医务人员：指已取得执业（助理）医师、执业护士资格，并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员，在本院进修期间，除本院在接受其进修时专门机构（所进修科室、进修医务人员办公室等）考核合格者。
经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。
经治医师：指具有执业医师资格，并注册登记，在本院具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。
6、上级工程师修改病历时，使用红墨水，如系错字、错句，双线划在错字、错句上，如系添加，在保持原记录清晰、可辩认的前提下，在空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名。
7、医师查房记录的要求：主治医师首次查房记录应于患者入院后24小时内完成。
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诊断书写注意事项
一、诊断书写应尽量完善、细致、符合临床的各类指南要求。
这是疾病编码正确的基础。
在落实按病种管理付费、临床路径、医院评审、重点专科建设、手术分级
管理、疾病和死亡统计、传染病报告、死亡证明书、合理用药监测、医保
费用理赔等各项工作中，对国际疾病分类编码的应用越来越广泛、深入、
对疾病准确编码的要求越来越强烈，疾病分类与代码已成为处理医疗卫生
事务实施的重要依据。
编码的分类原则是采用以病因为主、解剖部位、临床表现、病理为轴
心的基本原则。
临床诊断不要弱于编码分类。
例如：临床诊断“骨折”，而患者已有X
线片，明确了部位，就应当详细，诊断为“开放性多发性小腿骨折”，“腓
骨骨折累及踝关节”，“开放性股骨粗隆下骨折”等等，其编码均不相同。
例如：“心梗”如果已经明确应诊断为：急性透壁右室心肌梗塞、急性
再发心肌梗死、急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗塞等等。
“脑出血”如CT等已经非常明确，应诊断为基底节出血、丘脑下部出
血、出血性脑软化、血栓性偏瘫、栓塞性偏瘫等等。
同样，肿瘤等不应简单诊断为肺癌、胃癌、如果病理等已经明确，应
有更详尽的诊断。
右肾透明细胞癌、左肺下叶中央型低分化鳞癌。
二、诊断顺序：主要诊断选写一般性原则
首选病因诊断、次选症状诊断、或选状态诊断、或选手术诊断、或选操作
诊断、或选检查诊断、或选病理诊断、或选尸检诊断。
疾病诊断选写排序原则
1.本科疾病放在前；其他科疾病放在后。
2.主要疾病放在前；次要疾病放在后。
3.原发疾病放在前；并发疾病放在后。
4.已治疾病放在前；未治疾病放在后。
5.急性疾病放在前；慢性疾病放在后。
6.恶性疾病放在前；良性疾病放在后。
7.传染性疾病放在前；非传染性疾病放在后。
8.损伤与中毒疾病放在前；非此类疾病放在后。
9.后遗症或晚期效应放在前，原手术、外伤史或病史放在后。
10.危及患者生命的疾病放在前；不严重的疾病放在后。
11.医疗消耗、精力、费用最多、住院时间最长的放在前；少的、短的放在
后。
三、术后病人诊断：
如手术后与本次住院无关的写在既往史中，如“子宫肌瘤术后”，阑尾切除术后、痔疮术后、如与本次住院有关，写入诊断：如痔疮术后出血、阑尾术后感染、脑出血后遗症等。
四、出院病案首页诊断填写基本要求
正确、全面、不漏、不弃
1.主要诊断选写正确
2.并发诊断填写全面
3.伴随诊断填写不遗漏
4.辅助检查诊断填写不舍弃
首页诊断与检查依据应当一致
1.首页出院诊断与出院记录诊断一致
2.首页出院诊断与病理报告诊断一致
3.出院记录诊断与病理报告诊断一致
4.首页诊断和出院记录诊断与放射、检验、超生、CT、核磁等等重要检
查报告也应该一致。