休克治疗：行走于微循环与细胞之间

ＤＯＩ ： １ ０ ． ３ ７ ６ ０ ／ ｃ ｍａ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． ２ ０ ９５ － ４ ３ ５ ２ ． ２ ０１ ３． ０１ ． ０ ０ ２
作者单位 ： １ ０ ０ ７ ３ ０ 中国医学科学院 北京协和 医学院 北京协 和医院重症 医学科
通信作者 ： 刘大为， Ｅ ｍａ ｉ ｌ ： ｄ ｗ ｌ ｉ ｕ ９ ８ ＠ｙ ａ ｈ ｏ ｏ ． ｃ ｏ ｎ ｒ
着明确的依赖性 。监测方法的发展 、 监测指标的增多也引导着对休克认识的深入和治疗方法的进步， 甚至改 变 了一些 已经得 到共 识 的理念 和约定俗 成 的治 疗方 法。 虽然 目前对休 克 的监 测方法 仍然主要 集 中在 大循 环
方面， 从 而导 致休 克 的治 疗方 法也 以对 大循 环干 预 为主 ， 但 这 些监 测指 标 已经在 揭 示微 循 环 的 变化 ， 并 引导
循环支持带向 了 局部器官。 在此基础上出现的 目 标导向治疗的休克治疗策略， 不仅具体规范了休克的治疗过
程， 而且通 过对 治疗 目标 的确 立 ， 将休克 的治疗 引入 了新 的 深度 。
在 理论 发展 的基础 上 ， 休 克 治疗也 走 过 了不同 阶段 ， 包括对监 测指 标 的单 纯依 赖 ， 监 测 的功 能化 、 系统化
数等指标在休克治疗 中的常规应用，使 Ｃ Ｏ监测逐步形成体 系，可以根据 临床 的具体情况包括所需要的指 标。在这个系统化的基础上， “ Ｃ Ｏ没有正常值” 开始成为休克的治疗理念。Ｃ Ｏ是否可以改善微循环， 满足组 织灌注作为临床治疗 目 标， 已经成为 目 前指导休克治疗的重要指标， 也对 系统化测量方法提 出新 的要求。 １ ． ２ 压力和容量指标： 血压、 中心静脉压 （ Ｃ Ｖ Ｐ ） 是临床上最为常用的压力指标 。虽然无创测量血压 的方法 已 经成 熟 ， 但 同样 是 由于准确 性 的原 因 ， 有创 测量 方 法仍 然被 推荐 用 于休 克 的治 疗 。 在 静脉 压 力测 量方 面 ， 虽然
新的意义， 而且使压力指标获得 了新的生命 ， 对循环功能的理解也进入 了更深的层面。压力指标不仅可以用 于大循环 ， 也可应用于微循环。 与其他 器官一样 ， 微循环也 同样具有灌注压 、 充盈压、 循环 阻力等。 这些指标可 以通过直接测量或间接计算获得。 １ ． ３ 氧代谢相 关指标： 氧输送、 乳酸等指标 的出现 ， 使休克的临床 治疗向前迈进 了一大步。动脉 系统输送到 组 织 的氧量 与静脉 系统 中含有 的氧量之 差代表 了组织 的氧耗 量 。 混合静 脉血 氧饱 和度 （ Ｓ 寻 ０ ｚ ） 与 氧输 送可 以
中华危重病急救医学 ２ ０ １ ３ 年１ 月第 ２ ５ 卷第 １ 期
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｃ ｉ ｆ ｔ Ｃ ａ ｒ ｅ Ｍ ｅ ｄ ， Ｊ ａ ｎ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｄ ． ２ ５ ， Ｎ ｏ ． １
及血流动力学治疗， 治疗的方法也不再局限于仅仅针对循环 系统 ， 治疗的 目 标也从血压 、 心排血量（ Ｃ Ｏ ） 等大
循 环 指标转 向微 循环 和组 织细胞 功 能ｎ 圳。
１ 监 测方 法 的发展和 指标 的系 统化
对 休克 的 治疗 ， 无论 是 临床 治疗措 施 的具 体执 行 ， 还是新 方法 的 出现 ， 多年 来 一直对 监 测 方 法和指 标 有
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２・
主堡 重 叁 压 当 ０ １ ３ 年１ 月第 ２ ５ 卷第 １ 期 Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｃ ｉ ｆ ｔ Ｃ ａ ｒ ｅ Ｍ ｅ ｄ ， Ｊ ａ ｎ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ １ ． ２ ５ ， Ｎ ｏ ． １ 细胞之间
方法学进展 不多， 但在 临床应用价值方面经历 了大起 大落的周折 。 在单独应用压力指标推测心室容量受到广
泛指责后 ， 应 用超声的方法、 根据流量间接计算法等使容量指标的测量可以应用于临床监测。这些指标与相 应的压力指标相结合 ， 使心脏顺应性等指标可以直接展现在休克患者的床旁。 这不仅给容量指标测量赋予 了
刘 大 为
虽然人 们对休 克 的认识 已经有 多年 ， 但 目前 仍然是 临床 上导致 死 亡的主要 原 因之 一 。 休 克 可 以 由多种 原
因引起 ， 不同方式的损伤可以导致机体 出现以有效循环容量减 少、 组织灌注不 良为基础的， 相似甚至相 同的 病理 生理 改变 。 早 期 的休克 治疗 从 病 因开 始 ， 根据 病 因的 不 同， 休 克被 分成 多种 类型 。 当病 因治 疗发展 到 一定 程度， 循 环 功 能支持 成 为休克 治 疗的主要 问题 后 ， 出现 了以 ４种类 型 的休 克 为基础 的 治疗策略 ， 即低容 量 性 、 心源性、 分布性和梗阻性休克。 在这个过程 中， 休克与器官功能衰竭之 间的相 关性引起 了大家广泛的重视。 随 着多器官功能障碍综合征（ Ｍ Ｏ Ｄ Ｓ ） ￣关理论 的逐渐深入 ， 器官功能支持成为休克治疗的组成部分， 将整体的
治疗朝 向新 的 目标 。
１ ． １ 流量指标： Ｃ Ｏ是具有代表性的流量指标 。肺动脉导管的出现使热稀释法测量 Ｃ Ｏ得 以广泛地应用于临 床， 休克的治疗开始从直接提 高血压向针对导致低血压的 内在 因素进行治疗方面转化 。 热稀释法应用于临床 之后 ， 测量 Ｃ Ｏ的方法 出现 了经肺热稀释法、 连续动脉 波形轮廓法、 超声 多普勒法、 呼吸 气体测量法、 生物电 阻抗法等等。 由于方法学的不同， 可以使 Ｃ Ｏ的测量适合 于不同的临床条件 。 相对于方法学的有创或无创 ， 测 量准确程度是影响这些方法临床应用的决定性 因素。测量方法的增加 ， 使得对指标的系统化追求成为可能。 与Ｃ Ｏ升高或降低相关指标的监测迅速在临床上得以普及， 并且被广泛地讨论 。心脏的前 负荷 、 循环阻力指