主动脉夹层动脉瘤的急救与护理

国际医药卫生导报２００８年第１４卷第０１期（半月刊）　管及延长管，排尽空气后递给术者测压。　３．５　术中巡回护士密切观察患儿生命体征、　皮肤颜色及温度、尿量及颜色，如有异常，及时告　知医生。遵医嘱按患者术日体重配制静脉用药，并　熟练用微量泵，按医嘱要求速度为病人输血或输液，　在微量泵不能满足快速输血时，采用人工手推注射　器加压输血。　３．６停机后巡回护士配制好鱼精蛋白交由麻　醉医师给药。通常我们按１．５：ｌ计算鱼精蛋白的量，　再用５％的氯化钙０．３ｍｌ／Ｋｇ￣Ｈ生理盐水对半稀释鱼　精蛋白。术中失血量、输血量、液体入量及尿量、所　用药物总量，由巡回护士与麻醉医师共同统计后记　录。　４体会　４．１完全型肺静脉异位引流占先心病发病率　的１．５％～３％…，是一种少见并且严重的先天性心　脏病，往往伴有肺静脉梗阻。患儿出生后很快出现　紫绀、呼吸道感染及心功能衰竭，继而发展为严重　的肺动脉高压。患儿常在缺氧、反复呼吸道感染和　心衰中失去生命。肺静脉梗阻越重，死亡越早，未　经手术治疗的婴儿有８０．０％在ｌ岁以内死亡。因此　目前主张一旦确诊，应尽早手术［２］。　４．２手术成功的关键一是防止吻合口狭窄，使　血液顺利引流；二是左房大至能容纳回血［３］。因此　心脏补片要尽可能大，除用自体心包外还需同时准　备膨体四聚乙稀涤纶片，无创线等材料，以供选择。　４．３心脏循环阻断期间注意心肌保护。灌注前　将管腔前段的液体排掉，仔细检查有无小气泡附管　壁上，灌完后立即夹住近端灌注管，防止余气进　入心脏。停跳液配好后放置于冰箱中冷冻，最好　是摄氏４度。灌注期间用冰水保持其温度。室温　保持在ｌ８摄氏度左右。　４．４静脉输液要严格控制速度，用输液泵按　医嘱控制入量，输血速度则根据失血量、中心静脉　压进行调节。ｌ４例患儿手术顺利，均未发生意外情　况，术后痊愈出院。　

参考文献　［１］Ｈｙｄｅ　ＪＡ，Ｓｔｕｍｐｅｒ　０，Ｂａｒｔｈ　ＭＪ，ｅｔａ１．Ｔｏｔａｌ　ａ　ｎ　ｏ　ｍ　ａ　ｌ　ｏ　ｕ　ｓ　Ｐ　Ｕ　ｌ　ｍ　ｏ　ｎ　ａ　ｒ　Ｙ　Ｖ　ｅ　ｎ　ｏ　ｕ　ｓ　ｃｏｎｎｅｃｔｉｏｎ：Ｏｕｔｃｏｍｅ　ｏｆ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｃｏｒ—　ｒｅｃｔ　ｉｏｎ　ａｎｄ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　Ｏｆ　ｒｅｃｕｒ　ｒｅｎｔ　ｖ　ｅ　ｎ　ｏ　ｕ　ｓ　ｏ　ｂ　ｓ　ｔ　ｒ　ｕ　ｃ　ｔ　ｉ　０　ｎ［Ｊ】．Ｅ　Ｕ　ｒ　Ｊ　Ｃａｒｄｉ０ｔｈｏｒａｃ　Ｓｕｒｇ，ｌ９９９，１　５（１）：７　３５—７４０　【２】李晓峰，李仲智，郭志和，等．新生儿及婴儿完　全型肺静脉异为位引流的外科治疗［Ｊ】．中　华小儿外科杂志，２００４，２　５（３）：２４５—２４７　［３］程沛，李京伟，吴永涛，等．心上联合径路手术　治疗新生儿和婴幼儿心上型完全肺静脉异　位引流［Ｊ】．中华胸心血管外科杂志，２　０　０　７，　２　３（４）：８　３　

收稿日期：２００７一ｌ卜０ｌ　

主动脉夹层动脉瘤的急救与护理　莫冬玲　南华大学附属第一医院湖南衡阳４２１００１　

责任编辑：沈伟华　

摘要　目的探讨主动脉夹层动脉瘤的急救与护理经验。方法通过我院２００　５年１　０月～２　００　７年　９月收治急性主动脉夹层动脉瘤患者２　８例的急救与护理的总结和分析，认为在给予镇痛、降压、降　心率等药物治疗的同时，除一般重症监护护理外、加强心理护理、控制诱发血压升高的因素；手术　

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维普资讯 http://www.cqvip.com 国际医药卫生导报２００８年第１４卷第０１期（半月刊）　治疗病人预防感染，术后加强呼吸循环功能监护，重要脏器功能监测及，引流管、出血的观察和护　理。结果经救治Ｉ　８例病情好转采取非手术治疗，６例于病情稳定后进行手术，全组治愈Ｉ　６例，好　转出院１　０例，自动出院Ｉ例，死亡Ｉ例。结论主动脉夹层动脉瘤病情进展快、误诊率、病死率　高，是临床少见而严重的急重症，护理人员需及时采取有效的护理措施，预防并发症，降低病死率，　对改善主动脉夹层动脉瘤患者的预后有重大意义。　关键词　动脉瘤　主动脉夹层　急救护理　中图分类号：Ｒ４７　３．７　３　文献标识码：Ａ　文章编号：１　００７一Ｉ　２４　５（２００８）０Ｉ一００９　３—０４　

主动脉夹层动脉瘤简称主动脉夹层，是由于内　膜撕裂后血液进入中层或中层滋养动脉破裂产生血　肿后压力过高而导致内膜撕裂所致。主动脉夹层常　并发于高血压后，马方综合症，主动脉瓣二叶畸　形伴升主动脉瘤样扩张等。主动脉夹层动脉瘤是临　床上最常见和最危险的心血管疾病急症。如果救治　不及时，后果是灾难性的。该病在急性期（６周内）　病死率很高，近端夹层内科治疗病死率约７０％，外科　治疗病死率约３０％。远端夹层内科治疗组为２０％，外　科治疗组为５０％［１］，及时的救治和护理可提高生存　率，降低病死率。我院２００５年１０月￣２００７年９月　共收治急性主动脉夹层动脉瘤患者２８ｆｆ０，获得一定　的救护经验，现报告如下。　１　临床资料　本组２　８例，男２　３例，女５例，年龄３　８～　６９岁，平均５５岁。主要表现以血压升高为主，Ｂｐ　≥１５０／１００ｍｍＨｇ，其中１８例起病时表现为急性突发　胸后背部撕裂样疼痛。５例为上腹部刀割样疼痛，呈　持续性难以忍受，烦躁不安，大汗淋漓，濒死感；１　例疼痛呈放射性，由前胸沿后背脊柱旁主动脉走行　向腰部传导，其中１３ｆｆｉＪ有少量吸烟和汹酒的生活习　惯。２８例分别经ＣＴ和心脏彩超检查，１３例夹层分　离累及主动脉全长为Ｉ型（Ｄｅｂａｋｅｙ分型），１０例　夹层局限于升主动脉为ＩＩ型，５例夹层分离位于降主　动脉为ＩＩＩ型［　。　２急救和护理　２．１　急救：本组２８例入院后立即收入重症监　护病房，绝对卧床休息，持续心电监护，监测血压、　心率、呼吸、中心静脉压、血氧饱和度、尿量，保　持呼吸道通畅，给予吸氧４～６升／分，迅速建立静　脉通路，选用留置针保持静脉通路通畅，给予镇痛、　降压、降心率等药物治疗。　２．２一般护理：急性期患者入住重症监护病　房，严密监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度、中　心静脉压、尿量，持续吸氧４～６升／分钟，提高血　氧含量，减轻缺氧对组织器官特别是心、脑、肾　的损害，绝对卧床休息，避免增加胸、腹腔压力　的活动，如用力翻身、排便、咳嗽等，翻身时　动作应轻柔，保持大便通畅，多吃蔬菜水果，防　止便秘。并为患者提供舒适安全的环境，保证患　者能够得到充分的休息，以减少诱发血压升高的因　素。　２．３疼痛的观察和护理：患者突发胸、后背　痛，呈持续、剧烈、撕裂样，伴大汗淋漓、烦躁不　安，濒死感，也可沿着夹层分离的方向放射到头颈、　腹部和下肢、如果累及肾动脉可引起腰痛。如果疼　痛减轻后又反复出现提示夹层分离继续扩大，若疼　痛突然加重提示血肿有破溃的趋势，血肿溃入血管　腔，疼痛可骤然减轻［３］。因此，护士应严密观察　疼痛的强度、部位、性质、时间，遵医嘱使用止痛　剂或镇静剂，如吗啡５～ｌＯｍｇ皮下注射、度冷丁５０～　ｌＯＯｍｇ肌肉注射，并注意观察止痛剂使用后的效果，　吗啡、度冷丁均有抑制呼吸，降低血压等副作用，在　使用过程中应严密观察呼吸、血压、心率、神志、疼　痛等情况。　２．４血压、心率的观察和护理临床与试验发　现血压波动幅度与主动脉夹层剥离密切相关。有效　控制血压、心率、防止血压波动，镇痛及适当抑制　心肌收缩力是治疗的关键。快速降压以硝普钠静脉　输入最为有效也最常用，硝普钠微量泵以１２．５～　２５ｕｇ／ｍｉｎ泵入，并根据血压水平调整硝普钠用　量，使血压维持在９０～１　ｌＯ／６０￣７０ｍｍｈｇ或降至能　足够维持诸如心、脑、　肾等重要器官灌注量的低水　平。硝普钠属血管平滑肌松弛剂，能迅速降低收缩　压和舒张压，同时辅以Ｂ受体阻滞剂以抑制心肌收　缩力，减慢心率，降低左室射血速度，使心率维持　在６０～７０次／ｍｉｎ。在使用硝普钠过程中，应每　６～８小时更换，应做到泵与泵的交换，使硝普钠能　持续泵入，并注意避光使用，现配现用，大剂量使　用时间长时，应严密观察有无恶心、呕吐、头痛、震　

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维普资讯 http://www.cqvip.com 国际医药卫生导报２００８年第ｌ４卷第Ｏｌ期（半月刊）　颤、嗜睡、昏迷等不良反应［４１。在使用硝普钠降　压的同时，可使用钙离子拮抗剂（心痛定），血　管紧张素转化酶抑制剂（卡托普利）等其他降压　药，使血压控制在理想范围。测量血压时，应同　时测量四肢血压，以健侧肢体血压为真实血压，作　为临床用药的标准嘲。在降低血压过程中应密切观　察血压、心率、神志、尿量、心电图及疼痛等　情况，血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层动脉　瘤停止扩展的临床指征。　２．５重视心理护理：由于剧烈疼痛及病情凶　险，给患者带来痛苦、烦躁、恐惧，加上对医院环　境和监护设备的陌生，使其更加忧虑，从而对控制　血压、心率极为不利，因此，护理人员应及时给患　者耐心、细致的心理支持，让成功的病例患者与其　交流，使其了解自己的病情，树立战胜疾病的信心，　并积极配合治疗，同时介绍手术前后的一些治疗方　法及重要监测的意义及其必要性，并陪同患者去术　后监护病房熟悉环境及医护人员，放松紧张心情，稳　定情绪，增强手术治疗的信心，以利疾病康复。　２．６术前准各由于该手术创伤大，术后易发　生并发症，因此做好充分的术前准备是保证手术顺　利完成的重要环节，术前指导患者正确深呼吸，锻　炼床上大小便，戒烟戒酒，认真核对实验室各项相　关检查及备血情况，做好备皮工作，在刮剃手术区　域的毛发时，动作应轻，避免划伤皮肤引起感染。为　患者提供安全舒适的环境，保证充足的睡眠，必要　时予以镇静剂，并对患者进行卫生宣教，协助患者　早晚刷牙，饭后漱口，养成良好的个人卫生习惯，以　减少术后感染机会。　２．７术后护理　２．７．１循环功能的监测：术后常规持续心电　监护，密切观察患者的心率、心律、心电图及血氧　饱和度，观察有无严重的心律失常发生，并积极采　取措施控制心律失常的诱发因素，如心肌缺血、缺　氧、电解质紊乱等。动态监测桡动脉及中心静脉压，　根据血压调整血管活性药物的用量，有效控制血压，　避免血压过高导致血管吻合口破裂出血。　２．７．２呼吸道的管理及预防感染：呼吸道管　理及预防感染是主动脉夹层动脉瘤外科治疗的重要　环节，术后常规呼吸机辅助呼吸，听诊双肺呼吸音，　了解通气情况，定时监测血气，正确有效地吸痰，保　持呼吸道通畅，脱机后予双孔鼻导管吸氧４～６升／　９４　ｍ　ｉ　ｎ，并观察呼吸的频率、节律、幅度及血氧饱　和度，体温情况，定时雾化，协助翻身拍背，指　导患者腹式呼吸，有效咳嗽排痰，合理使用抗生　素、化痰药物，预防感染。　２．７．３　出血的观察和护理：①观察局部伤口　有无渗血、红肿、疼痛，保持伤口敷料干燥，敷料　污染时随时更换。②术后密切观察每小时出血量、出　血总量，出血性状及血流动力学变化，如出血量大、　颜色鲜红、温度高，提示有活动性出血，应立即报　告医生，做出处理，预防心包填塞。　２．７．４　引流管的护理：①密切观察引流液的　量及性状，严格交接班。②妥善固定引流管，防止　引流管脱出、打折或移位。③保持引流管通畅，每　１５￣３０ｍｉｎ分别挤压心包、纵隔引流管１次，并观　察引流管内液面是否随呼吸而上下波动，如无波动，　可用手轻轻挤压引流管，若仍无反应，注意患者有　无烦躁不安，血压下降，脉压减少，中心静脉压增　高，心搏出量降低，尿量减少等症状，这些可能提　示术后初期引流管被血块堵塞，而引起心包填塞，立　即通知医生予以纠正。④引流瓶应放于床下距引流　口６Ｏ～１００ｃｍ处，搬动时夹闭引流管。引流瓶不可　高于患者，防止逆流造成感染。⑤更换引流瓶时，应　用两把止血钳夹闭引流管的近端和远端，瓶内液体　为无菌生理盐水，玻璃管在液面下３￣４ａｍ，严格无　菌操作，防止感染。　２．７．５肾功能监　准确记录出入液量，留置　尿管严密观察尿量，维持出入量基本平衡或出量稍　大于入量，定时监测电解质、肾功能，根据检测结　果调整电解质及液体的入量，维持水、电解质酸硷　平衡，必要时行透析治疗。　２．７．６神经系统监测：术后密切观察患者意　识、瞳孔大小及对光反射，四肢感觉、活动情况，并　注意四肢供血情况，观察皮肤颜色，触摸皮肤温度，　血管搏动情况及上下肢血压变化。尽早协助和鼓励　患者床上活动四肢，进行功能锻炼。病情允许时，可　鼓励患者尽早下床活动。　３结果　我院２００５年１０月￣２００７年９月，收治急性　主动脉夹层动脉瘤患者２８例，经救治１８例病情好　转采取非手术治疗，６例于病情稳定后进行手术，　术后加强呼吸循环功能监护，重要脏器功能监测及　引流管、出血的观察和护理。全组治愈１６例，好