“肘关节恐怖三联征”最全攻略，让你的诊疗思路更清晰！
创伤︱?恐怖三联征的手术技巧
创伤︱恐怖三联征的手术技巧医贰叁云学院，授权转载！前言肘关节恐怖三联征多好发于年轻人，是由施加于上肢伸展位的纵轴方向压缩和剪切暴力引起肘部严重的高能量创伤，这类损伤均同时伴有内外侧副韧带的撕裂，但不伴有尺骨鹰嘴骨折。
关于肘关节恐怖三联征的治疗目前临床上多主张手术治疗。
今天，就来了解一下肘关节损伤恐怖三联征治疗的手术技巧。
体位及术前准备•全麻或臂丛麻醉。
•对于单纯的桡骨头骨折，患者可以采取平卧位患肢放置于可透视的托架上。
•对于合并其他肘关节损伤需要一并修复的患者可以采取侧卧位，患肢置于胸前的软垫上。
①侧卧位② 患肢前臂中立位切口体表投影•采用肘后正中入路。
手术入路•浅层解剖按肘后正中入路进行分离，向两侧游离全层厚度的皮瓣；•深层解剖入路按Kocher人路，沿肘肌和尺侧腕伸肌的间隙进入。
骨折的复位和内固定骨折复位和固定的顺序•采取肘外侧切口进入,修复的顺序应该从内至外，依次修复冠状突骨折、桡骨头骨折，最后修复外侧副韧带。
冠状突的修复策略•Regan&MorreyⅠ型的冠状突骨折，可以用可吸收缝线，缝合骨折片和关节囊，经皮自尺骨后缘向前方骨折片钻孔，将缝线穿过骨道在尺骨后缘拉紧打结；•Regan&MorreyIery Ⅱ、Ⅲ型的冠状突骨折，大多可以通过前方进行螺钉固定或者尺骨后方行逆行钢板螺钉固定；•对于冠状突前内侧面的骨折，则应通过一个内侧切口，行钢板螺钉内固定。
桡骨头的修复策略•合并肘关节损伤三联征的桡骨头骨折，对于固定的稳定要求高于单纯的桡骨头骨折；•对于非粉碎桡骨头骨折，可以采取切开复位内固定的方法，应用拉力螺钉或者钢板螺钉行内固定；•对于三块及三块以上骨折块的桡骨头骨折，行桡骨头假体置换术。
韧带的修复或重建•肘关节脱位时，外翻应力作用下，从外至内依次损伤，通常合并外侧副韧带的断裂，手术过程中必须予以修复；外侧副韧带尺侧束的断裂，多发生于在外上髁起点附近。
韧带原位修复•如果外侧副韧带，特别是尺侧束自其起点断裂，且韧带条件尚好，可选择原位修复。
肘关节恐怖三联征.cdr
注意事项
5)仔细缝合修复侧副韧带对肘关节的稳定非常重要。术 中在骨折复位固定之后，C型臂X线机透视可以发现， 肱骨滑车仍未完全坐于尺骨滑车凹中，只有在完全修 复了韧带结构之后，肘关节才达到中心性复位； 6)非手术治疗肘关节三联征，效果很差，其主要问题是 关节不稳定和疼痛。如果患者坚决不同意手术治疗， 做一良好塑形的石膏托，或以简单的克氏针贯穿肱尺 关节保持肘关节中心复位并维持6周，使其僵硬于稳定 的功能位而不疼痛，可能比一个有活动但疼痛的肘关 节更好。
桡骨头：
生物力学
患者损伤暴力越大则累及的柱就会越多， 则肘关节的稳定性越差。患者预后则越差。
分类
冠突骨折——Regan-Morrey法(1989) 依据侧位X线片分类
Ⅰ型：冠状突顶点撕脱； Ⅱ型：少于冠状突50％的单一或复杂骨折； Ⅲ型：超过冠状突50％的单一或复杂骨折。
分类
手术图
外侧副韧带呈袖状撕脱，肱骨远端后外侧面呈特征性 裸区。这是外侧结构常见的损伤机制
手术图
外侧入路。注意利用在伸肌起点、外侧关节囊、尺侧副韧带 上已有的裂口或者缺损
手术图
通过去除无法修复的桡骨头可以更加清楚的看到冠状突
手术图
应用空心钉技术固定冠状突骨折。从尺骨背侧插入一枚针， 导针在冠状突上的出针点可以看到，骨折在直视下复位， 对于小的骨折，可以用半螺纹螺钉固定
注意事项
几个治疗中的注意事项：
1)对伴有桡骨头和(或)尺骨冠突骨折的肘关节后脱位， 需要特别重视。因为这些骨片均很小，且普通X线影像 有重叠，容易漏诊。进行CT扫描和3D重建对明确诊断 和指导治疗，具有极大价值； 2)临床单纯的尺骨冠突骨折很少见，如果在侧位X线片 发现冠突骨折，即使骨片很小也具有重要的意义。冠 突尖是个完全关节腔内的结构，冠突尖的骨折并不是 撕脱骨折，而是轴向剪切暴力损伤的结果，可能伴有 肘关节的不稳定；
恐怖三联征课件
术后口服消炎痛25mg3次/d,有预防异位骨化的作用。
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治疗效果
2004年Pugh等报告用前述方法连续治疗了36例(36肘) 患者,男22例,女14例,平均41.4岁。肘关节三联征的具体表 现为: (1)均为肘关节后脱位; (2)尺骨冠突骨折:Ⅰ型10例,Ⅱ 型18例,Ⅲ型8例; (3)桡骨头骨折:Ⅰ级3例,Ⅱ级14例,Ⅲ级19 例。经平均34(20～65)个月随访,肘关节平均屈伸幅度 (112±11)°,前臂平均旋转幅度(136±16)°。29例达到了 Morrey肘关节功能活动范围的要求(屈伸、旋转各100°)。 34例获得了肘关节稳定的中心性复位,Mayo肘关节评分 (MayoElbowPerformanceScore,MEPS)平均为88分(45～100), 优15例,良13例,可7例,差1例,优良率77.8%。
对碎成1～2块的桡骨头骨折,应尽力复位固定。如果骨折粉
碎(3块或以上)、压缩、软骨损坏或伴有桡骨颈骨折,恢复
稳定的解剖复位常不可能,则应将桡骨头切除,用金属假体
置换。
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桡骨头骨折
通过外侧切口彻底显露桡骨头骨折的全长。
如果伴有桡骨颈骨折,则需仔细在邻近的肱肌和肱桡肌之间显露骨间后 神经。操作中保持前臂旋前,可使该神经与桡骨颈保持较远的距离而避 免损伤。
肘关节恐怖三联征 五四一骨科 Ren
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1
概念
肘关节后脱位同时伴有尺骨冠状突骨折和桡骨头骨折, 称为“肘部严重损伤三联征(terribletriadoftheelbow)”。这 是肘部严重的高能量创伤,由施加于上肢纵轴方向的压缩和 剪切暴力引起,坠落和车祸是常见原因。除了三联损伤外, 还常伴有肘内、外侧副韧带和前臂骨间膜的撕裂,桡骨和 (或)尺骨的骨折,下尺桡关节分离等。因此整个肘部和前 臂显得十分不稳定。治疗上只有重建肘部结构的稳定性并 早期活动,才能获得较好的功能效果。
左肘关节恐怖三联征
左肘关节恐怖三联征术中诊断1、左侧桡骨远端、左腕舟、月骨粉碎性骨折；2、右侧尺桡骨远端粉碎性骨折及右腕月骨骨折并右腕关节脱位；3、左肘关节恐怖三联征--1）左侧桡骨小头粉碎性骨折；2）左侧尺骨冠突尖骨折；3）左肘关节脱位；4、颅脑外伤术后。
手术程序：一、大体病理：右桡骨远端粉碎性骨折并腕关节脱位，骨折端周围有较多骨痂形成，骨折远端明显分离移位，有二块较大骨碎块分离移向掌侧，引起正中神经损伤和卡压，桡背侧骨块压缩向近端移位，右桡骨远端关节面损伤严重、碎裂，关节面软骨基本破坏，下尺桡关节脱位，右腕部肿胀明显、关节活动障碍；右尺骨远段骨折，骨折端均对位对线欠佳，骨折远端向桡侧移位，周围有骨痂形成，骨折部周围软组织肿胀；左桡骨小头粉碎性骨折，可见数块大小部等碎骨片，均伤及头凹关节面，其中一块较大骨片劈裂分离移向前下方，骨折周围有骨痂形成，左肘关节外侧副韧带损伤断裂，左肘关节向后脱位，后外侧不稳并关节活动障碍。
二、手术步骤：1、麻醉满意后,常规消毒左、右上肢并铺无菌巾，左、右下肢上止血带。
2、于右腕部、前臂远端掌侧侧以骨折端为中心取一长约10cm“S”型手术切口，切开皮肤、皮下组织，钝性游离掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱，游离正中神经充分松解并加以保护，剥离器剥离骨折端少许骨膜及骨折块，探查所见如大体病理述。
故行左桡骨远端骨折复位、掌侧锁定钢板内固定术。
3、在牵引下将腕关节脱位复位及骨折端、碎骨块直视下复位，克氏针临时固定骨折块于骨折近端，于桡骨远端掌侧放置"T"型8孔解剖型锁定钢板，动力钻孔，拧入合适长度的远端4枚近端2枚螺钉将骨折端及钢板稳定固定，检查右腕关节活动尚好，C臂透视下骨折端对位对线尚可，内固定螺钉长度合适未进入右腕关节、固定稳固。
充分止血，用双氧水、生理盐水冲洗手术切口。
逐层缝合手术切口。
4、于右前臂背侧以尺骨骨折端为中心取一长约10cm手术切口，切开皮肤、皮下组织，钝性分离右小指伸肌腱与右尺侧腕伸肌肌腱，将右小指伸肌腱向尺侧牵开，骨膜下剥离少许骨膜，探查右尺骨骨折端，所见如大体病理述。
肘关节恐怖三联征的手术方法、手术记录之欧阳美创编
手术入路及步骤
1.手术切口，采用扩大的肘关节外侧切口联合单独的肘关节前内侧切口。
2.首先通过外侧入路（Kocher入路）处理桡骨头骨折，一般优先选择进行内固定而不选择桡骨头置换。
3.然后对肘关节外侧韧带复合体进行临时缝合修复，将其固定在肱骨外上髁以维持肘关节的临时稳定，这有助于复位和固定尺骨冠突骨折并恢复肱尺关节稳定性。
4.接着做一个单独的肘关节前内侧皮肤切口，通过过顶入路（“over-the-top”）显露尺骨冠突骨折。
劈开旋前屈肌，将其和肱肌一起向外牵开，切开前侧关节囊显露尺骨冠突。
复位尺骨冠突骨折块以后，使用3.0mm直径空心螺钉或用于掌指骨骨折固定的T型支持钢板进行固定。
5.当骨折重建完成后，对撕裂的肘关节外侧韧带复合体使用锚钉或不可吸收缝线进行最终的修复固定。
6.评估肘关节稳定性。
前臂旋转中立位情况下进行肘关节屈伸20°-130°的被动活动，以确认是否存在肘关节后方和后外方关节不稳。
7.如果存在肘关节后方或后外侧不稳，检查桡骨头骨折及尺骨冠突骨折的固定情况，如果有必要则再次对肘关节外侧韧带复合体进行加强缝合修复。
8.评估肘关节外翻稳定性。
如果存在不稳，或术前MRI显示存在肘关节内侧韧带断裂，则显露肘关节内上髁。
对III型软组织损伤患者以及肘关节明显外翻不稳的II型软组织损伤患者，通过肘关节前内侧皮肤切口使用不可吸收缝线修复肘关节内侧韧带。
肘关节内侧韧带修复后可即刻恢复肘关节外翻稳定性。
9.逐层缝合关闭伤口，不常规放置引流。
肘关节恐怖三联征的规范化治疗75页PPT
6
、
露
凝
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景
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7、翩翩新 来燕，双双入我庐 ，先巢故尚在，相 将还旧居。
8
、
吁
嗟
身
后
名Hale Waihona Puke ，于我若
浮
烟
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9、 陶渊 明（ 约 365年 —427年 ），字 元亮， （又 一说名 潜，字 渊明 ）号五 柳先生 ，私 谥“靖 节”， 东晋 末期南 朝宋初 期诗 人、文 学家、 辞赋 家、散
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倚
南
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审
容
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之
易
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46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
文 家 。汉 族 ，东 晋 浔阳 柴桑 人 （今 江西 九江 ） 。曾 做过 几 年小 官， 后辞 官 回家 ，从 此 隐居 ，田 园生 活 是陶 渊明 诗 的主 要题 材， 相 关作 品有 《饮 酒 》 、 《 归 园 田 居 》 、 《 桃花 源 记 》 、 《 五 柳先 生 传 》 、 《 归 去来 兮 辞 》 等 。
202X年肘关节恐怖三联征
第十三页，共三十八页。
ห้องสมุดไป่ตู้ 生物力学
❖ 尺骨(chǐgǔ)冠状突： 位于肘关节前内柱，防止肱尺关节后脱位， 可对抗轴向、内翻、后内侧和后外侧的旋转 应力。
上骨折。
第七页，共三十八页。
第八页，共三十八页。
第九页，共三十八页。
周围 功能肌群 (zhōuwéi)
❖ 屈肘肌群：肱二头肌、肱肌、肱桡肌、旋前 圆肌、桡侧腕屈肌
❖ 伸肘肌群：肱三头(sān tóu)肌、肱肌 ❖ 旋转肌群：旋前圆肌、旋前方肌、肱二头肌
（旋后）、旋后肌
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“恐怖(kǒngbù)三联征”定义
❖ 肘关节的闭合复位，石膏外固定。
条件：1.肱尺、肱桡获得中心性复位；2.桡骨头骨 折(gǔzhé)块较小（＜25%）,且骨折(gǔzhé)无移位，不影响 前臂旋转；3.冠状突骨折(gǔzhé)较小（即Regan-Morrey Ⅰ型或Ⅱ型）；4.肘关节获得充分稳定，能够在10天 内进行至少30°的伸展活动。
第二十四页，共三十八页。
手术 治疗 (shǒushù)
❖ 手术治疗原则： ⒈通过骨折固定（Ⅱ型骨折或Ⅲ型骨折）或者经前方关节
囊修复（Ⅰ型骨折）恢复冠状突的稳定。 ⒉通过骨折固定或假体置换恢复桡骨头的稳定性。 ⒊通过修复外侧副韧带以及相关的次要结构如伸肌群起点。
⒋残余后侧不稳者，修复内侧副韧带。 ⒌当传统的修复方法不能充分恢复的关节稳定以便允许早期
❖ 桡骨头： 位于肘关节外侧柱，防止肘关节后脱位和外 翻不稳定。
第十四页，共三十八页。
肘关节恐怖三联征真的恐怖么？
肘关节恐怖三联征真的恐怖么？肘关节作为人身体上一个使用率非常高的关节，在日常生活中也比较容易受伤，如治疗不当就会出现肘关节僵直、疼痛等后遗症。
而肘关节恐怖三联征作为一种高能量损伤，它是由于上肢伸展位的纵向方向压缩和剪切暴力引起的，属于复杂肘关节骨折脱位的一种，伤后更容易出现关节功能障碍。
在2002年之前人们对于这种疾病并没有很清楚的认识，所以在这种疾病的诊断和治疗过程中也出现很多误区，而受伤后出现这种疾病的患者也大多承受着肘关节功能障碍带来的痛苦。
也就在肘关节出现了恐怖这个词。
肘关节正常解剖首先简单看一下肘关节的解剖：·由肱尺、肱桡和桡尺近侧三组关节包于一个关节囊内构成，故称为复关节。
· 关节囊附着于各关节面附近的骨面上，肱骨内、外上髁均位于囊外。
关节囊前后松弛薄弱，两侧紧张增厚形成侧副韧带。
· 尺侧副韧带呈三角形，起自肱骨内上髁，呈放射状止于尺骨半月切迹的边缘，有防止肘关节侧屈的作用。
桡侧副韧带也呈三角形，附于肱骨外上髁与桡骨环状韧带之间。
此外，在桡骨头周围有桡骨环状韧带，附着于尺骨的桡骨切迹的前后缘，此韧带同切迹一起形成一个漏斗形的骨纤维环，包绕桡骨头。
· 4岁以下的幼儿，桡骨头发育不全，且环状韧带较松弛，故当肘关节伸直位牵拉前臂时，易发生桡骨头半脱位。
下面我们一起回顾一下这个疾病的发展。
Hotchkiss 在 1996 年首次提出将肘关节脱位合并桡骨头骨折、尺骨冠突骨折称为肘关节恐怖三联症。
2002年Ring等和Pugh等对这一损伤类型做了详细报导，探讨了其治疗方法和预后效果。
肘关节三联征多发生于年轻人，是肘部严重的高能量创伤，由施加于上肢伸展位的纵轴方向压缩和剪切暴力引起，属于复杂肘关节骨折脱位的一种，高处坠落和车祸是常见原因。
伤后肘关节正位片伤后肘关节侧位片肘关节复位后CT表现肘关节的软组织损伤程度对于患者肘关节功能恢复和预后都有非常高的评估价值。
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“肘关节恐怖三联征”最全攻略，让你的诊疗思路更清晰！本肘关节有哪些稳定结构？骨和软组织结构都提供肘部稳定性。
韧带和骨骼提供静态稳定性，跨肘关节的肌肉提供动态稳定性。
肘关节稳装置分为主要稳定装置和辅助稳定装置。
肘关节主要稳定装置是肱尺关节、内侧副韧带（MCL）和外侧副韧带（LCL）。
次要稳定装置包括桡骨头、关节囊、屈肌总腱和伸肌总腱。
图1 正常肘关节解剖。
A - C示肘关节和相关肌肉韧带结构的解剖结构，正面观。
桡骨小头关节由桡骨头和小头之间的关节形成，而尺肱关节由滑车和尺骨之间的关节形成。
冠突由前内侧小面（AMF）、前外侧小面（ALF）和高耸结节（ST）组成。
尺侧副韧带(UCL) 和总屈肌腱起源于内上髁，而外侧副韧带 (LCL) 和总伸肌腱起源于外上髁。
B内侧观。
内侧/尺侧副韧带复合体由前束（aUCL）、后束（pUCL）和横束（TB）组成。
C外侧观。
外侧副韧带由前部的桡侧副韧带（RCL）、后部的尺侧外侧副韧带（LUCL）和环状韧带（AL）组成。
副侧尺侧副韧带(Acc LUCL) 在 AL 和 LUCL 之间延伸。
D – F MR 图像显示肘关节和相关稳定结构的正常解剖结构。
D冠状 T1 加权 MR 关节造影图像。
AMF 冠状突前内侧小平面，ALF 冠状突前外侧小平面，冠状突 ST 高耸结节，实箭头尺侧副韧带前束，轮廓箭头桡侧副韧带，*共同屈伸肌起点。
E冠状 T1 加权 MR 关节造影图像在D中的位置后面。
可以看到外侧尺侧副韧带（轮廓箭头）在桡骨颈后弯曲。
实线箭头尺侧副韧带后束。
F轴向T1 加权图像显示尺侧副韧带的前束（轮廓箭头）和后束（实线箭头）。
后束形成包含尺神经的肘管底。
肱尺关节是屈伸平面主要的骨性稳定结构。
特别是屈曲超过30°时，冠状突可对抗后方半脱位或完全脱位。
内侧副韧带前束是对抗肘关节外翻应力最重要的稳定装置，而桡骨头是次要的稳定装置。
切断内侧副韧带可以导致肘关节完全的外翻和内旋不稳定。
经骨孔修复内侧副韧带可以重建肘关节稳定性，以允许早期的主动和被动活动。
在内侧副韧带愈合前要避免外翻应力。
外侧副韧带（LCL）可以提供肘关节内翻和后外侧旋转的稳定性，可以通过经骨孔缝合或缝合锚进行有效修复。
外侧副韧带愈合前要避免内翻应力，如肩外展时的应力。
恐怖三联征损伤是如何发生的？肘关节三联征在临床上常见于车祸和坠落伤，通常为伸直的肘关节受到轴向的高能量压缩剪切暴力造成的。
暴力作用于伸直的肘部，通过杠杆作用使尺骨与滑车相分离（图2）。
图2 恐怖三联征伤害通常是由伸直的手摔倒造成的。
当轴向载荷施加到上肢时，肘部承受外翻载荷，肱骨远端相对于固定的前臂向内旋转，导致前臂相对于肱骨旋后。
在桡骨头、冠状突发生骨折（图3）的同时常伴有自外侧尺骨副韧带（LUCL）至前后关节囊，甚至内侧副韧带前束的撕裂，有时还伴有鹰嘴骨折或尺骨近段骨折、前臂骨间膜撕裂、桡骨远端骨折和下尺桡关节分离等。
图3 多个肘侧位 X 光片显示肘关节脱位中描述的不同阶段。
0期：正常对齐。
注意冠状突骨折（箭头）。
I 期：后外侧旋转不稳 (PLRI)，伴有轻度不协调和尺侧滑车关节间隙扩大> 4 mm（下降征）。
另外，注意桡骨头相对于小头的后移。
箭头：冠状突骨折。
II 期：尺肱关节脱位伴冠状突骨折（箭头）。
III 期：尺肱关节完全脱位伴小骨折块（箭头）肘关节恐怖三联征有哪些分类？根据冠突和桡骨头骨折分类：冠突骨折Regan-Morrey 分类（图4）对冠状突骨折进行经典分类，该分类基于肘关节侧位 X 光片上与骨折相关的冠状突的高度。
I 型骨折累及冠突尖端，II 型骨折累及 < 50% 的冠突高度，III 型骨折累及 > 50% 的冠突高度。
图4 Regan-Morrey 分类冠突骨折最常使用O'Driscoll 分类系统进行分层。
该系统根据解剖位置（图5）、骨折大小和损伤机制将冠状突骨折分为三种类型（图6）。
根据骨折碎片大小分为两种亚型：I亚型骨折≤2mm和II亚型骨折（图7a ）>2mm，很少涉及>30%的冠突高度（冠突高度可以在侧位X片或2D或3D重建CT图像上测量，从滑车切迹的槽到冠突尖端）。
图5 使用O'Driscoll 分类系统对冠状突骨折进行分类的相关解剖结构。
橙色部分代表前内侧小平面。
图6 冠突骨折O'D riscoll分类：Ⅰ型，冠突尖端横向骨折，骨折线局限于冠突尖端；II型，前内侧小关节骨折，其中骨折线穿过冠状突尖端和前内侧小关节；III型，大骨折，骨折线延伸到冠状突的主体和基底部分的≥ 50% 的冠突高度。
图7 O'Driscoll 冠状突骨折分类（不同患者）。
a 28 岁男性肘关节侧位 X 光片显示肘关节后脱位，冠状突尖前移（II 型）剪切性骨折碎片（白色箭头）和继发于撞击后的桡骨头（黑色箭头）骨折小头。
b、c 33 岁男性肘部的前后位 X 光片和轴向 CT 图像显示粉碎性前内侧III 型冠状突骨折，涉及前内侧小关节（黑色短箭头）和高结节（黑色长箭头）。
冠突尖端（白色箭头）。
d 38 岁男性的矢状面重建 CT 图像显示粉碎性基底 II 型冠突骨折伴鹰嘴突受累（箭头）前内侧骨折（图7b、c）为斜向骨折，累及冠突前内侧小关节，分为3 种亚型：亚型I 不累及冠状突尖部，从尖部的内侧延伸至高耸结节的前方。
亚型 II 为第一种亚型并累及冠状突尖部。
亚型 III 包括冠状突的前内侧缘和高耸结节，有或没有冠状突尖端受累。
前内侧小关节骨折通常是内翻后内侧旋转骨折半脱位。
基底冠突骨折有更直接的后部损伤机制，涉及冠突，至少有50% 的冠突高度骨折。
这些骨折分为两种亚型：亚型 I 涉及冠突基部，而亚型 II 延伸至鹰嘴突（图7d）。
O'Driscoll 分类可用于预测相关损伤和肘部不稳定，以及规划手术方法和治疗。
在恐怖三联征损伤中最常见的冠状突骨折类型是冠状突尖端和不太常见的前内侧骨折。
尽管小的（≤ 2 mm）冠突尖端骨折可能单独发生，但> 2 mm 的尖端骨折经常是恐怖三联征的一部分（图7a）。
冠突尖端骨折是由剪切应力引起的，而不是由于撕脱伤（肘关节前部关节囊在冠突尖端远端平均插入 6.4 mm）。
桡骨头骨折在成人中，桡骨头骨折是最常见的肘部损伤类型，约占肘部骨折的 30% 。
桡骨头骨折通常使用 Mason-Johnston 分类进行分类。
I 型骨折（图8）是无移位或轻微移位（<2 mm）骨折。
II型骨折是移位（> 2 mm）骨折。
III型骨折粉碎和移位。
IV型骨折（图7a ）是桡骨头骨折脱位（所有恐怖三联征中的桡骨头骨折都被认为是IV型骨折）。
虽然这是用于桡骨头骨折最常见的分类系统，但 Mason-Johnston 分类的观察者间和观察者内可靠性较低。
图8 桡骨头骨折。
41岁女性肘关节正位片显示轻度移位桡骨头骨折(Mason-Johnston分类中的I型骨折)恐怖三联征读片有哪些值得关注的要点？•复位前X片骨折移位方向应特别注意肱桡线:在任何x线片上，沿桡骨骨干长轴画的线应与小头相交。
任何偏差都暗示着桡骨头半脱位或脱位•复位后X片上的关节连贯性常规非应力复位后肘关节侧位片上出现下降征(尺肱骨距离≥4 mm):复位后立即的x线片上可能出现下降征，在随访x线片上通常消失。
随访x线片上持续下降的迹象可能是肘关节不稳的迹象•关节渗出物可见前脂肪垫升高和/或可见后脂肪垫:在创伤后，隐匿性骨折很可能伴有肘关节积液和影像学上无法检测到的骨折。
当肘关节骨折或脱位合并关节囊破裂时，可能不存在关节积液•骨折的特征和分类桡骨头骨折可能不明显，仅在侧斜位或桡骨头视图上可见•关节内骨碎片的数量和位置恐怖三联征如何选择治疗方式？该疾病的保守治疗条件是：①肱尺、肱桡关节获得了同心圆性中心复位；②桡骨头骨折块较小（<25%)，或骨折无移位且不影响前臂旋转；③肘关节获得了充分的稳定性，能够在伤后2～3周内开始活动。
大多数恐怖三联征损伤需要手术治疗，包括固定或更换桡骨头、冠状突骨折固定、外侧副韧带修复，必要时修复内侧副韧带（图9）。
已证明1周内的治疗优于延迟或亚急性手术（平均延迟7 周），因为术后可实现更好的活动范围。
图9 恐怖三联征损伤的术后影像分析。
16岁男性肘关节正位片显示桡骨头关节成形术(患者桡骨头粉碎骨折伴明显软骨下骨丢失，无法修复)、冠状突螺钉和肱骨外侧缝合锚钉在外侧副韧带复合修复部位。
术后发现软组织气肿。
治疗目标是：①重建肘关节同心圆性中心复位及可靠的稳定性；②允许早期进行功能活动；③争取获得良好的功能疗效；④减少并发症的发生。
目前的手术模式在大多数情况下都能产生令人满意的临床结果。
恐怖三联征如何手术治疗？肘关节恐怖三联征的手术原则如下（图10）：①对冠状突骨折碎片进行固定；②对桡骨头骨折进行复位固定或采取人工桡骨头置换；③修复外侧副韧带复合体；④采取上述措施后，若肘关节仍存在不稳定者则需要对内侧副韧带（MCL）进行修复和（或）使用铰链式外固定架。
图10 肘关节恐怖三联征治疗算法。
如果要更换桡骨头，可以通过单个侧向切口进行修复，因为可以通过切除的桡骨头留下的缺损进入冠状突。
如果要固定桡骨头或外科医生在决定是否进行内侧和冠状突修复时测试外侧重建后的稳定性，则使用双切口技术。
常用技术如图所示。
根据碎片的大小和暴露情况，可以使用缝合线、锚钉或螺钉修复冠状突（图11）。
图11 右肘恐怖三联征，尺骨冠状突用环形钢板固定，桡骨头用埋头带槽钉固定，外侧韧带复合体用螺纹铆钉修复。
肘关节术前X线检查（A、B）CT检查（C）。
术后第二天肘关节X线检查（D，E）。
桡骨头置换或ORIF 后，应使用缝合锚钉或经骨缝合线将LCL 修复至外侧髁。
如果冠状突、桡肱关节和LCL修复后肘部不稳定，则可以修复MCL。
一些外科医生主张在此阶段预防性减压尺神经。
在持续不稳定患者中使用铰链式外固定器可以改善预后，通常保持4周，肘部伸展限制为30度。
如果使用静态外固定器，则应将其限制在3周以内，避免关节变得更加僵硬。
图12 肘关节功能和术后 X 线检查。
(A,B) 铰链式外固定器患者术后 X 光片。
(C-F) 2 个月后患者的活动范围。
恐怖三联征的预后如何？恐怖三联征损伤的手术治疗具有很高的并发症发生率，平均再手术率为22%。
并发症包括再脱位或由于外侧副韧带再破裂引起的不稳定、关节病、桡骨头ORIF 不愈合、尺神经病变、桡神经失用和异位骨化。
恐怖三联征损伤手术后关节病的发生率为11.2%，而在一项单独的非手术治疗研究中为36%。
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