房颤导管消融围手术期抗凝策略-NST

R
华法林(INR 2.0–3.0) N=318
4–8 周 消融 8周
wk.baidu.com
研究结果在2017年3月ACC大会公布
RCT：随机对照研究；ISTH,国际血栓与止血学会; R, 随机分组
Calkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:[Epub ahead of print].
• 一项国际性、随机对照、开放标签研究，旨在比较非瓣膜性房颤患者导 管消融围手术期持续服用达比加群和华法林的安全性
筛查期0–2 周 N=317 阵发性或持续 性NVAF患者 计划接受导管 消融治疗 （n=704*）
*635例患者最终 接受消融治疗
治疗和消融
达比加群 150 mg BID 主要终点： • ISTH定义的大出 血事件 次要终点： • 卒中/SE/TIA事件 • 轻微出血事件 • 大出血和血栓栓 塞(卒,SE,TIA)复 合事件 随访：1 周
13
RE-CIRCUIT™ 研究结果 达比加群较华法林显著降低大出血,尤其在术后前7天
10
ISTH 定义大出血发生率（%）
8
6 4 2 0 0
华法林 达比加群 150mg BID
（95% CI： 0.08, 0.59*）
HR 0.22
20
风险患者数 达比加群 华法林
40 60 80 消融后时间（天）
14752
1. 2013年卫生部注册资料；2. 中国心血管病报告 2015；3. 2015年中国心律学年度报告
心包填塞、卒中和TIA是导管消融术后的常见并发症
1.5 1.2 0.9 0.71 0.6 0.3 0.23 0 心包填塞 卒中 TIA 1.31
主要并发症发生率(%)
重视围术期抗凝可最大限度减少卒中和出血风险
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RE-CIRCUIT™ 研究结果： 次要终点
指导委员会主席：Hugh Calkins 美国约翰· 霍普金斯医学研究所电生理学实验室和心律失常科主任
入组
704例患者 11个国家104个医学中心
7
来自全球
Calkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:[Epub ahead of print].
RE-CIRCUIT™ 研究设计
不间断华法林治疗
筛查期 0–2 周
抗凝治疗 4-8周
消 融
抗凝治疗 8周
随访 1周
Calkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:[Epub ahead of print].
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RE-CIRCUIT™ 研究：患者基线特征
特征 平均年龄(标准差), 岁 房颤类型，n (%) 阵发性 持续性 长程持续性 CHA2DS2-VASc 评分, 平均 病史，n (%) 充血性心力衰竭 高血压 糖尿病 卒中病史 冠脉疾病 心肌梗死病史 既往大出血或出血倾向 研究期间的TTR, 平均 %*
北京阜外心血管医院的中国心律学年度报告显示，2015年，我国房颤消融患者的人数超 过30000例3 中国年房颤导管消融例数1
16000 14000 12000 10000 例数 8000 6000 4000 2000 0 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 4996 7308 9856 12343
导丝 导管 DNA/RNA 多磷酸盐 内源性凝血途径 XIIa XIa IXa
VIIIa
受损 炎症 外源性凝血途径 TF
VIIa
消融中
• •
•
消融后
• •
Xa
Va
II Fg
IIa Fn
Weitz JI et al. Circulation. 2014;129:1688–94 Sticherling C et al. Europace 2015;17:1197–214
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RE-CIRCUIT™ 研究结果： 达比加群 150mg BID较华法林显著降低大出血风险
达比加群150 mg bid
8 发生ISTH 定义大出血事件的 n = 22 6 患者比例（%） 绝对风险：-5.3% (95% CI -8.4, -2.2) P = 0.0009 相对风险 下降77.2% n=5 ISTH 定义大出血 事件, n* 心包填塞 心包积液 腹股沟出血 腹股沟血肿 5 1 1 2 0 华法林 23† 6 0 2 8
83 85 4 13 2 5
100
120
317 313 311 311 306 305 297 318 301 297 296 295 295 278
1 3
0 1
0 0
* Cox比例风险模型和Wald可信区间.
Presented by Dr. Hugh Calkins at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC 2017), Washington, DC, March 19, 2017. Calkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:[Epub ahead of print].
华法林 (n = 318) 59.3 (10.3) 219 (68.9) 81 (25.5) 18 (5.7) 2.2 34 (10.7) 177 (55.7) 34 (10.7) 9 (2.8) 48 (15.1) 15 (4.7) 4 (1.3) 66.4
Presented by Dr. Hugh Calkins at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC 2017), Washington, DC, March 19, 2017. Calkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:[Epub ahead of print].
Kirchhof P et al. Eur Heart J. 2016 Oct 7;37(38):2893-2962.
RE-CIRCUITTM 研究
达比加群酯与华法林在肺静脉消融中比较的随 机评估：评价一种不间断围手术期抗凝策略
（Randomized Evaluation of Dabigatran Etexilate Compared to Warfarin in Pulmonary Vein Ablation: Assessment of an Uninterrupted Periprocedural Anticoagulation Strategy）
5
2016年ESC房颤指南建议，消融围手术期应继续 NOAC抗凝治疗；术后卒中高危患者应长期抗凝治疗
术 前 术 中 术 后
• 对于房颤/房扑的复律，推荐在复律前至少有效抗凝治疗3周（IB） • 采用TOE指导的患者如有发现血栓，建议有效抗凝治疗至少3周 （IC） • 消融期间患者应持续使用VKAs抗凝治疗 (INR 2–3)。 • 当计划行房颤消融后，应该在围手术期继续服用华法林(IIa B)或 NOAC(IIa C)。 • 消融期间，应给予肝素并维持ACT >300 s。 • 所有患者应在导管(IIa B)或手术(IIa C)消融后接受口服抗凝治疗至 少8周。 • 导管或外科消融术后确认成功复律的患者，如若有卒中高风险，应继 续抗凝治疗。（IIa，C）
6.9%
4
胃肠道出血
颅内出血 假性动脉瘤 华法林 n = 318 血肿 需要医疗行动 干预/操作
1
0 0 0 4 1
2
2 1 2 21 11
2
1.6%
0 达比加群 150mg BID n = 317
*基于事件数而非患者数 †1例患者发生2例经判定的ISTH 定义的大出血事件
Presented by Dr. Hugh Calkins at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC 2017), Washington, DC, March 19, 2017. Calkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:[Epub ahead of print].
TTR：INR在治疗范围内（2.0-3.0）时间 *基于治疗组，n = 330.
达比加群150 mg bid (n = 317) 59.1 (10.4) 213 (67.2) 86 (27.1) 18 (5.7) 2.0 31 (9.8) 166 (52.4) 30 (9.5) 10 (3.2) 32 (10.1) 10 (3.2) 3 (0.9) –
阵发性或持续 性NVAF患者 计划接受导管 消融治疗 （n=704*）
*635例患者最终 接受消融治疗
R
入股动脉鞘管后，房间 隔穿刺前或之后即刻给 予普通肝素，维持活化 凝血时间超过300秒
华法林(INR 2.0–3.0)
之前服用维生素K拮抗剂的患者 INR<3.0（日本≥70岁患者<2.6） 时启动华法林治疗
房颤导管消融围手术期抗凝治疗策略
——RE-CIRCUITTM 研究解读
目 录
房颤消融围手术期的血栓风险
房颤消融围手术期抗凝策略
NOACs用于房颤消融围手术期的研究进展
在我国，房颤导管消融患者的人数逐年上升
•
•
卫计委网上注册系统的资料显示：心房颤动导管消融手术比例逐年增加，2012、2013年 房颤导管消融占总导管消融手术的比例分别为16.6%、17.7%2
RE-CIRCUIT™ 研究：入组标准
接受导管消融的阵发性或持续性NVAF患者*
NVAF = 没有风湿性二尖瓣狭窄，机械或生物假体心脏瓣膜，血流动力学严重的瓣膜疾病 或二尖瓣修复的房颤 至少记录到1次房颤：在筛选前24个月内通过ECG，Holter监测，植入型心电事件记录 仪，遥测技术，电话传输监测，起搏器或心脏除颤器读数；
来自24个国家521家中心的全球监测(n=16,309) TIA, 短暂性脑缺血发作 Cappato R, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010; 3(1): 32-38.
4
优化导管消融围手术期的抗凝治疗有助于卒中和出血 风险最小化
房颤患者导管消融术前、术中和术后的血栓栓塞机制存在差异
未接受治疗的患者，或正在接受过VKA，达比加群，利伐沙班，阿哌沙班 或依度沙班口服抗凝治疗的患者 年龄≥18岁的男性或女性患者 适合服用达比加群酯150mg BID治疗的患者（根据当地处方说明书）
*阵发性房颤被定义为7天内自发终止的复发性房颤（≥2次）。持续时间≤48小时被电或药物复律而终止的房颤发作也应 归类为阵发性房颤；持续性房颤被定义为连续房颤持续超过7天。 房颤持续≥48小时后，但在7天内被电或药物复律的房 颤发作也应归类为持续性房颤；长程持续性房颤是指连续房颤持续时间> 12个月。
消融前
•
在消融期间，导管的介入和操作可以使 之前存在的血栓移动，因此需要抗凝治 疗以最小化左心房血栓形成的风险
鞘和导管进入左心房，及消融产生热量可 介导内皮损伤 血液与消融硬件的外表面接触，以及产生 的血栓形成碎片可触发高凝状态 房颤转换为窦性心律后发生的血流改变 心房组织在手术后持续数周功能衰竭， 导致收缩性降低 消融热量导致的内皮损伤需要时间愈合
Calkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:[Epub ahead of print].
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RE-CIRCUIT™ 研究：关键的排除标准

具有永久性AF或AF继发于明显可逆原因的患者，例如， 急性 心肌梗死，肺栓塞，近期手术
左心房≥60mm的患者（入组6个月内） 具有肝素，华法林或达比加群全身性抗凝治疗禁忌症（或已知过敏）的 患者 筛选前一个月发生卒中 具有颅内出血，眼内，脊柱，腹膜后或无创性关节内出血病史的患者 在筛选1个月内发生胃肠道出血（除非原因被永久消除），大出血事件 （ISTH定义）
Calkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:[Epub ahead of print].
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研究操作方案
不间断达比加群治疗：
达比加群 150 mg BID
之前服用维生素K拮抗剂的患者 INR<2.0时启动达比加群治疗
• 计划消融当日早晨服用达比加群 • 手术当晚在移除鞘管和止血后不超 过3小时内继续达比加群给药