房颤导管消融的适应症
初识房颤导管射频消融术
初识房颤导管射频消融术心房颤动（房颤）是常见的心律失常性疾病，不仅影响生活质量，还可以导致脑卒中或心力衰竭等致残、致死性的并发症，危害较大。
前面提到，房颤的治疗包括抗凝、心室率控制及节律控制3个方面。
节律控制治疗除药物及电复律外，还有相对较新但发展迅速的介入治疗方法——导管射频消融术。
在此简单介绍，希望大家在了解这种技术后可以对其不再陌生或恐惧，以后还会将各部分分开来详细介绍，敬请期待。
一、什么是房颤导管射频消融术导管射频消融术是通过外周血管将消融设备送入心脏，通过高频电流能量造成局部心肌坏死治疗心律失常的方法。
其名字里包括一个“术”字，其实与外科手术不是一个概念，严格讲都不能算作手术，体表也没有明显的伤口，它是一种介入操作，只不过我们内科医生喜欢把这种操作也称作“术”，以区别于药物保守治疗。
房颤导管射频消融术是节律控制治疗的一种方法，其主要目的是减少或终止房颤的发作以改善症状和生活方式。
它也是目前治疗房颤效果最好的内科方法，显著优于电复律及抗心律失常药物。
二、诞生与发展房颤导管射频消融术诞生于1994年前后，灵感来自于治疗房颤的外科手术，可以说是个比较年轻的技术，算得上“90后”了，但成长却十分迅速。
大约自1998年起，全球电生理室均开始尝试和改进这项技术，我国房颤的射频消融治疗也开始于这个时期。
经过10余年的发展，该技术已经基本成熟。
三、原理研究表明，房颤大多起源于肺静脉，少数可能来自肺静脉外的一些位点，因此隔离肺静脉的心电活动可治疗房颤。
肺静脉位于左心房后方，是连接肺和左心房的血管，一般有4条（图1）。
名字叫“静脉”，里面流动的实际是动脉血，肺静脉负责把肺里氧合好的血液输送回心脏。
射频是一种高频电流能量，作用于心肌时可以导致局部坏死，此后以瘢痕组织替代愈合，从而截断传导通路。
打个比方，这就好比森林大火时拔除树木和野草而制作的隔离带。
沿肺静脉开口周围或邻近的左心房壁通过消融导管一点一点进行消融，使点连成圈，组成隔离带，将房颤病灶隔离开来，使之不能向整个心脏传导而达到治疗目的（图2）。
房颤导管消融工作章程
房颤导管消融工作章程一、背景房颤是一种常见的心律失常，严重时可引发中风、心力衰竭等并发症，对患者的生活质量和长期预后产生重要影响。
房颤导管消融术是一种有效的治疗房颤的方法，通过导管在心脏内部进行电生理评估和消融疗程，可改善患者的心律控制及生活质量。
为了推进房颤导管消融工作的规范化、标准化和有效性，提高治疗效果，特制定本章程。
二、目的本章程的目的在于规范房颤导管消融工作，确保工作的安全性、可行性和有效性，保证患者的利益和权益。
三、工作内容1.前期准备工作（1）确定治疗适应症：严格按照房颤导管消融的适应症，对患者进行评估和筛选，确保治疗的准确性和有效性。
（2）患者信息采集：完整收集患者的病史、体格检查结果、心电图、腔内超声等检查结果，为手术做好准备。
（3）合理安排手术时间：根据患者的病情和实际情况，合理安排手术时间，确保手术的顺利进行。
2.手术操作（1）术前准备：确保手术室设备齐全、工作人员到位，消毒器械、导管等设备符合相关标准和要求。
（2）手术操作规范：按照导管消融的操作步骤，对患者进行麻醉、穿刺、导管放置、导管定位、电生理评估、消融等操作，确保操作的准确性和安全性。
（3）术中监测：术中定期监测患者的血压、心电图、导管位置等，及时发现和处理可能的并发症。
（4）操作纪录：详细记录手术过程中的操作步骤、用药情况、操作时间等，为术后评估和随访提供依据。
3.术后处理（1）术后护理：严密观察患者的生命体征和术后恢复情况，按照相关要求进行护理工作，确保患者的稳定和安全。
（2）并发症处理：根据术中发现的并发症，及时采取有效措施，保证患者的安全和预后。
（3）治疗评估和随访：术后定期对患者进行复查和随访，评估治疗效果和并发症发生情况，及时调整治疗方案。
四、责任与义务1.医疗机构：（1）提供必要的设备和设施，确保手术操作的顺利进行。
（3）严格按照手术操作规范进行操作，确保患者的权益和安全。
2.医疗人员：（1）了解房颤导管消融工作的相关知识和技术，掌握手术操作流程。
最新 房颤的射频消融
操作流程
• 1、建立静脉入路，放置10极冠状静脉窦电 极。 • 2、房间隔穿刺。 • 3、肺静脉造影和定口。 • 4、三维标测系统指引环肺静脉电隔离术。
1 3
房间隔穿刺
•后前位透视下将 穿刺鞘管沿指引钢 丝送至上腔静脉 •在上腔静脉内推 注少量造影剂
1 3
房间隔穿刺
•从上腔静脉向下 缓慢回撤导管， 同时顺钟向旋转 导管使之指向左 后方（6点钟） •导管缓慢回撤过 程中经过两次突 然的向左移动， 从而最终滑入卵 圆窝
排除标准
• • • • • • • • 1、临床心功能IV级，LVEF≤35%。 2、年龄小于18岁或大于80岁。 3、有抗凝禁忌症。 4、未控制的急性冠脉综合征。 5、左心房内径≥65mm。 6、预期远期生存率小于1年。 7、经食道超声提示左房或左心耳血栓形成。 8、合并有肾功能不全、阻塞性或弥散性肺功能障 碍。
术后处理及随访
• 1、术后抗凝：术后皮下注射低分子肝素35天，口服华法林抗凝治疗至少1月，INR控 制在2-3之间。 • 2、抗心律失常药物的应用：应用可达龙1 个月。 • 3、房颤复发：术后1月后出现的任何持续 时间大于30s的房性快速性心律失常发作。 • 4、再次消融：一般在首次消融1月后进行。
RA0 45房间隔穿刺点的精确定位
后前位定高低，右前斜位静脉消融线完整，无明显未消融到 的区域。 • 2、观察30分钟后肺静脉电位小时或完全电 学隔离。 • 3、合并三尖瓣峡部依赖的典型房扑患者， 需达到双向传导阻滞。 • 4.合并房速患者，静脉滴注异丙肾上腺素后 程序刺激或猝发刺激均不诱发。
房颤的射频消融
射频消融适应症
• 房颤射频消融手术适应症：阵发性房颤， 持续性房颤，年龄小于80岁，排除瓣膜性 心脏病、扩张性心肌病、心衰、心肌梗塞 等器质性心脏病，排除其他原因引起的心 房颤动等
心房颤动的导管消融治疗指南解读
心房颤动的导管消融治疗指南解读房颤“率与律”控制的循证医学包括多个著名的临床研究。
多中心随机临床试验：PIAF、RACE 、STAF 、HOT CAFE 、AFFIRM 研究结果一致提示，节律控制并不能有效减少死亡、卒中率。
即节律控制并不优于室率控制。
但是，上述的临床试验入选标准受条件制约：年龄、心功能、房颤的类型等。
而且，上述的临床试验随访时间均小于5年。
此外，抗心律失常药物长期治疗，不能忽视的是抗心律失常药物的致心律失常作用。
目前，我们缺乏理想的抗心律失常药物。
2012年Raluca 房颤节律和室率控制的长期随访观察研究发现，从第5年开始，节律控制患者死亡率较室率控制有所下降；第8年节律组死亡率下降达28％。
提示节律控制可能在长期治疗中存在优势。
房颤导管消融恢复窦律的几率要远高于药物治疗。
有效避免因服用抗心律失常药物带来的致心律失常作用与副作用。
对有适应证的患者导管消融治疗已经成为房颤节律控制的最佳治疗选择。
房颤节律控制中，导管消融对比药物治疗RAAFT－1 研究（Wazni，2005），MANTRA －PAF 研究（Cosedis－Nielsen，2012），RAAFT－2 研究（Mo rillo，2014），三个大规模随机试验（研究关于房颤消融VS 药物治疗作为一线选择），房颤复发率的Meta 分析指出，消融手术相对于药物治疗减少37％的复发率。
鉴于此，2012 HRS/EHRA/ECAS 专家共识，2014 ACC/AHA/HRS 指南、2016ESC 指南把房颤射频治疗作为一线选择分别写入指南。
2016ESC房颤指南指出: 1、症状明显的阵发性房颤患者，为改善症状和预防房颤再发，根据患者的意愿，比较获益/风险后，导管消融可以作为一线治疗手段来替代药物治疗Ⅱa B;（跳过抗心律失常药物，直接推荐导管消融）2、对于药物治疗无效、反复发作、症状明显的阵发性房颤患者推荐导管消融治疗ⅠA; 3、导管消融应该推荐给伴有心衰和EF降低的症状性房颤患者（心动过速心肌病所致的心衰）Ⅱa C ；4、对于症状明显的持续性或长程持久性房颤，如果药物不能改善症状，结合患者的意愿，经过房颤团队评估获益/风险后，可以考虑导管消融Ⅱa C。
心房颤动治疗的新台阶——导管消融技术
冠状静脉 窦 口、 右心房游离 壁和左心 房后壁等 ， 中 术 标 测 以 上 点 行 消 融 术 ， 刻 成 功 率 可 达 ９ ％ ～ 即 ０ １０ ， ０ 但远 期成功 率只有 ６ ～８ 。 ０／ ０／ ］ ９ ６ ９ ６ １３ 肺静脉 电隔离 最初是肺 静脉 口内环 形消融 ， ． 在 ｘ线透视下 ， 消融 导管在肺 静脉 内近 口部形成 用 环形连续 性损 伤 ， 造成肺静 脉与心 房 的完全 电隔离 。 该术式相 较线性 消 融术 大 为简 化 ， 随着 环形标 测 导 管的问世 ， 节断性肺静脉电隔离术逐渐将其取代 ， 对 于无 明显 器质性心 脏 病 的频 繁发 作 、 状 明显 的 阵 症 发 性房颤 和部分持续 性房颤 ， 以及发作频 繁 、 症状 明 显、 药物治疗 无效 的肌 袖性心 律失常 ， 电隔离后控制 和 消除房颤 的成 功率大 于 ８ 。 ０／ ９ ６ １４ 三 维标 测 系 统 指 导 下 环 肺 静 脉 口消融 研 ． 究［ ］ ５ 证实 ， 左心 房 后 壁 的特 殊 组 织 学机 构 和 电 学 特性是 房颤 的重 要维 持机 制 ， 此处 作 环肺静 脉 口 在 外 的线性 消融可 以破 坏房 颤 的维持基 础 ， 使房 颤不 再发生。据新近 Ｏ ｙｎ 等ｌ 的研究发现， ｕ ａｇ ７ ］ 在三维 导航 和双 Ｌ ｓｏ技术 的指 导下行 同侧 双静脉 口外 的 ａｓ 环状 消融 ， 同时达 到肺 静脉 内电 活动 与心 房 电活动 分离 ， 即在改 良房颤 维持 基 质 的基 础上 达 到肺静 脉 电学 隔离 的终 点 ， 治疗 阵 发 性房 颤 的成功 率 高达 其 ９ 。继之发 展 起 来 的还 有 Ｃ Ｔ 标 测 系 统 及 ５ ＡＲ Ｏ Ｅ Ｓｔ３ ０ ｎ ｉ ０ ０标测 系统 。 ｅ １５ 冷冻消融 作为射频的另一种能源， ． 应用最多 的是房室结折返性心动过速慢径的消融 ， 几千例没 有 发生房室 阻滞 。房 颤的冷 冻消融最初采用 的是 ］
房颤射频消融术
(2)控制心率
对于已不适合药物转复或药物及电复律转复失败的老年患者，治疗目的是控制心室率
①洋地黄：对于有明显症状或伴有血流动力学变化的快速房颤，应及时控制心 室率洋地黄是最常用于减慢心率的药物。A.毛花苷C(西地兰)：用于急性房颤常 用方法：0.2～0.4mg溶于5%葡萄糖20ml中缓慢静注至心室率满意程度，半 小时后酌情重复上述剂量毛花苷C(西地兰)有加速旁道传导功能的作用对于预激 综合征伴房颤要慎用。B.地高辛：该药是目前控制心室率最常用的药物，适用于 慢性房颤控制心室、率用法一般为0.125～0.25mg/d一次口服。地高辛的作 用机制：通过迷走神经作用于房室结，从而减慢房室传导降低心室率。 ②β-受体阻滞药：此药也常用于减慢房颤病人的心室率，主要用于增强运动 时房颤心室率的控制，对静息时的心室率也有控制作用并可使心室律相对规则 用药美托洛尔(倍他乐克)。 ③钙离子拮抗药：心脏压塞如维拉帕米地尔硫卓(硫氮唑酮)可延长房室结不应 期，减慢房室结传导速度，可减慢安静及运动时房颤的心室率特别是当病人合并 有支气管炎支气管哮喘时宜首先采用维拉帕米(异搏定)静脉用药5～10mg缓 静注，口服40～120mg/d分3次口服，地尔硫卓(硫氮唑酮)主要为口服用药 30～60mg，3次/d。 ④胺碘酮：因其具有预防猝死及延长寿命的作用可以作为控制心室率药物之一 临床上应用，疗效佳
急性房颤
慢 性 房 颤
持续性房颤易诱发心绞痛心力衰竭，栓塞等并发症
临床表现(1)症状
①有症状：房颤发作时除基础心脏 病引起的血流动力学改变外，由于 房颤使心房的收缩功能丧失心室收 缩变得不规律室率增快，病人最常 见的症状是心悸。如合并冠心病病 人可出现心绞痛、眩晕、晕厥严重 可出现心力衰竭及休克。如合并风 心病二尖瓣狭窄者，常诱发急性肺 水肿伴有肺动脉高压者可发生咯血。 ②无症状：某些慢速型及中速型房颤病人可以 无任何症状尤其在老年人多见常在体检或做心 电图时发现。
房颤导管消融适应症评价(全文)
房颤导管消融适应症评价（全文）心房颤动是最常见的持续性心律失常。
随着年龄增长房颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达7－10％。
临床常把房颤分为初诊房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长期持续性房颤和永久性房颤。
另外，房颤类型也可根据合并的临床情况不同而定义。
如果房颤患者合并有心衰心脏扩大等心脏结构出现重构或异常的情况，称为继发于结构性心脏病的房颤。
瓣膜相关性房颤指合并有二尖瓣狭窄或人工瓣膜等瓣膜疾病时，其机制多为心房压力负荷或容量负荷增加有关。
对于较年轻的无器质性心脏病房颤患者，房颤通常为阵发性，心电图有粗颤波，这类房颤多起源于肺静脉或其它局灶起源，被称为局灶性房颤。
有的房颤发生于大手术后（如心脏外科手术），称为术后房颤，多由于术后的一些急性因素同时合并存在房颤基质（如心房扩大）而导致。
部分运动员出现的房颤有时候被独立区分，因其机制可能与迷走张力增加和心房容量负荷有关。
另外，近年发现与基因突变有关的房颤，或与离子通道疾病伴随的房颤，称多基因相关房颤和单基因相关性房颤。
从上述可以看出，房颤并非一种单一疾病，而可能是存在多种不同发病机制而最后呈现出共同临床心电特征的疾病。
因此，房颤的治疗也因此需更加强调综合的管理。
导管消融作为目前房颤节律控制的最有效方法，其适应症的讨论也显得非常重要。
2017房颤导管和外科消融专家共识及19年AHA/ACC/HRS房颤管理更新均推荐指出，对于有症状的房颤患者，如患者为阵发性房颤，导管消融治疗可作为I类推荐，持续性房颤为IIa 类推荐，长程持续性房颤为IIb类推荐。
对于无症状性房颤患者，若存在充血性心衰、大于75岁的高龄患者、合并肥厚性心肌病患者，小于45岁的年轻患者、快慢综合征、运动员，导管消融为IIa类推荐，其余无症状患者为IIb类推荐。
专家共识对于症状性房颤患者的导管消融治疗都持积极态度。
2019年，台北荣总医院对该院2004－2006年176例行肺静脉电隔离术的阵发性房颤患者10年随访数据进行总结报道，显示对于单次行导管消融术的房颤患者，术后58％患者维持窦性心律，8％使用抗心律失常药物。
房颤射频消融指证
房颤导管消融治疗指证（ACC/AHA/HRS房颤指南2014）之欧侯瑞魂创作房颤患者是否选择导管消融治疗取决于诸多因素，主要包含房颤的类型（阵发性、持续性或长时程持续性）、症状的严重程度、是否合并器质性心脏病、其余治疗方案、手术并发症以及患者意愿等。
I类推荐（积极治疗）1、对于有症状且至少一种I类或III类抗心律失常药物治疗欠佳（或无法耐受）的阵发性房颤患者，导管消融有效。
2、导管消融治疗前，建议评估操纵风险，并考虑患者个体化情况。
IIa类推荐（惯例推荐）1、对于有症状且至少一种I类或III类抗心律失常药物治疗效果欠佳（或无法耐受）的持续性房颤患者，施行导管消融治疗是合理的。
2、对于反复发作、症状明显的阵发性房颤患者，在分别评估药物和消融治疗的风险受益后，导管消融可以作为合理的首选节律控制战略。
IIb类推荐1、对于有症状且至少一种I类或III类抗心律失常药物治疗欠佳（或无法耐受）的长时程持续性性房颤（持续时间患者>12个月）患者，导管消融治疗可以考虑。
2、对于有症状的持续性房颤患者，应用I类或II类抗心律失常药物控制节律前，可优先考虑导管消融。
III类推荐（不推荐）对于消融术中及术后无法进行抗凝治疗的房颤患者，不该考虑导管消融治疗房颤导管消融的目的是恢复窦性心律，不该该只为达到“消除抗凝需要性”这一目的而进行。
现阶段房颤导管消融治疗适应症的掌控阵发性房颤：适应证从宽（最佳适应证）刚刚进展为持续房颤：虽为长时程持续性房颤，但持续时间尚<5年，且患者年轻，恢复窦律愿望迫切者，权衡利弊，总体态度积极。
（合理适应证）心衰+房颤，>5年的持续性房颤，左房严重扩张者（>50mm），适应证从严（非惯例推荐）。
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2007 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement .
药物 VS 导管消融
.
阵发性房颤导管消融随机对照研究 (APAFT)
86%
29%
22%
▪阵发性房颤198例 ▪随机分组 ▪电话心电图随访1年 ▪成功：无房性心律失常
时间 1998 2000 2003 2004 2006
随访时间(天） 成功率(％)
240
62
120
73
180
88
178
95(redo)
365
93(redo)
.
慢性房颤导管消融的成功率
作者
房颤类型 随访时间（月） 成功率(%)
Oral
持续性
12
74
Calkins
持续/永久性
6
78
Ouyang
持续性
8
心房颤动导管消融适应证的选择和争议
首都医科大学附属北京安贞医院 马长生
男性,78岁,阵发房颤30余年
右肺静脉驱动
.
男,82岁,慢性房颤10年 慢阻肺,肺大疱,高血压病3级,心功能III级
.
.
房颤终止,随访一 年未复发,心功能Ⅱ级
.
房颤导管消融的适应证
❖左心房不大或轻度增大的症状性房颤可应用导管
消融替代药物治疗预防复发(IIa,C)
❖反复发作的症状性阵发性房颤可替代胺碘酮作为
二线治疗
❖采取心室率控制策略仍有症状或抗心律失常药无
法耐受或无效的持续性房颤可采用导管消融
2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南
.
房颤导管消融的适应证
❖对I类或III类抗心律失常药物治疗无效或无
法耐受的症状性房颤患者
再见了
胺碘酮 ？
.
Dronedarone：胺碘酮的接班人？
❖Dronedarone为胺碘酮类似物，不含碘 ❖无甲状腺和肺毒性 ❖半衰期24小时，易于调整用量
.
Dronedarone：多中心、随机、双盲试验
主要终点
首次房颤复发时间 53 vs 116天
Singh.NE. JM.2007:987
Dronedarone：多中心、随机、双盲试验
2.3±0.5 35±7 60 ±8
40（69） 45(78)
非心衰组（n＝58） P值
1.3±0.5 66±7
53 ±5
<0.001 <0.001
<0.001
16 14 12 10 8 6 4 2 0
消融组
N=589
药物组 N=582 Pappone . J. ACC.2003:185
房颤的抗栓治疗
无危险因素： ASA 81- 325mg 1个中危因素：ASA 81- 325mg 或 华法林 1个高危或>1个中危因素: 华法林 高危因素 ：
卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣 中危因素：
.
药物治疗维持窦律: “净效应”有限
AF free %
AAD
60 55
50
Control 60
40
33
34.6
30
20
10
0
RCT
AFFIRM
Nichol G . Heart. 2002;87:535 J Am Coll Car.diol. 2003;42:20
胺碘酮主要副作用发生率
心动过缓 QT延长 尖端扭转室速 肝功损害 甲亢 甲减
地高辛对房颤死亡率的影响：
RIKS-HIA注册研究
Hallberg.Euro J Clin Pha.rmacol,2007,959
导管消融治疗心衰合并房颤
累计成功率与对照组无差异！
变量 临床特征
NYHA分级 左室EF％
左室舒张末期mm 成功率
无ADD no(%） 有ADD no(%）
慢性心衰组（n＝58）
5% 大多数 <1% 15%
3% 20%
肺毒性
<3%
对皮肤副作用 25-75%
对神经系统影响 3-30%
角膜色素沉积
100%
视神经炎
<1%
Zimetbaum.NEJM.2007:935 .
胺碘酮增加心功能III级患者死亡率
SCD－HeFT研究
Bardy.N. EJM.2005: 225
即使是“王牌” 也有下场的时候
95
Haissaguerre
永久性
11
95
Nademanee 持续/永久性
12
90.1
Earley
永久性
8.4
76
.
导管消融可以取代华法林吗？
❖目前尚缺乏前瞻性随机对照研究的证据 ❖HRS专家共识建议导管消融后窦性心律的患者
如果为卒中高危患者仍应继续服用华法林
❖导管消融仍定位于症状性房颤患者，导消融Dronedarone组再入院和死亡率显著增加 （22.8% vs 30.9%, P=0.01)
Dronedarone组肌酐升高的比例显著增加 （2.4% vs 0.2%, P=0.004)
甲状腺、肝脏和肺脏毒性两组间无显著性差异
Singh.NEJM.2007:987 .
地高辛对房颤死亡率的影响：
Pappone. J. ACC. 2006:2340
立项依据
慢性房颤临床试验
▪146 CAF，持续>半年 ▪事件记录仪随访1年 ▪成功:无房颤、房扑 ▪不应用抗心律失常药，
成功率为74% ▪对照组4%
Oral.N.EJM.2006;934
阵发性房颤导管消融的成功率
作者 Haissaguerre Haissaguerre Oral Ouyang Pappone
取代华法林证据不足
.
导管消融：显著降低卒中率
▪755名患者 ▪卒中/短暂脑缺血发作 发生率1.1% ▪0.9%发生于术后2周 ▪79%无卒中危险因素 和68%≥ 1项危险因素 的窦律患者停华法林 ▪消融术后窦律的患者 无栓塞事件
Oral.Circu. lation.2006:759
导管消融治疗改善预后--减少脑卒中
≥75岁、高血压、心衰、LVEF≤35%、糖尿病 低危因素：
女性、65~74岁、冠心病
.
抗栓----房颤治疗的基石！
?
.
导管消融作为房颤的一线治疗?
CABANA Study
❖指南建议在抗心律失常药物无效后行导管消融 ❖比较导管消融、抗心律失常药物、控制心室率+抗
凝作为一线治疗的死亡率的研究
❖主要试验在100余家中心入选3000名患者
RIKS-HIA注册研究 ❖前瞻性注册研究,随访1年
❖60764例患者，其中房颤患者21459例,心衰22345例
，房颤合并心衰16960例
❖服用地高辛的患者死亡相对危险是未服用的1.42 ❖地高辛不增加心衰，房颤合并心衰患者死亡风险
Hallberg.Euro J Clin Pha.rmacol,2007,959